NAMA SEKOLAH

NAMA PENANGGUNG JAWAB

:
:

FOTOGRAFER
NOMOR KWARRAN

:
:

NO HP

NOMOR GUDEP PUTRA

TANGGAL PEMOTRETAN

NOMOR GUDEP PUTRI

NO

NAMA SISWA

L/P

NTA

TTL

GOL DARAH

ALAMAT

KEC

AGAMA

1
2
3
4
5
6
7
Dst
MOHON DENGAN HORMAT GUDEP UNTUK MENGISI FORM TERSEBUT SESUAI CONTOH DIATAS DALAM FORMAT EXCELL UNTUK KEMUDIAN DISERAHKAN FOTOGRAFER DALAM BENTUK PRINT OUT DAN
SOFT FILE SAAT PEMOTRETAN SESUAI JADWAL MASING-MASING
KET
NAMA SEKOLAH
: SUDAH JELAS
NAMA PENANGGGUNG JAWAB

: DIISI NAMA PENGISI DATA INI

NO HP

: DIISI NOMOR HP PENGISI DATA

TANGGAL PEMOTRETAN

: DIISI SESUAI JADWAL PEMOTRETAN (Terlampir)

FOTO GRAFER

: DIISI TULIS TANGAN NAMA FOTOGRFER YANG BERTUGAS

NOMOR KWARRAN

: DIISI NOMOR KWARRAN

NOMOR GUDEP PUTRA

: DIISI NOMOR GUDEP PUTRA

NOMOR GUDEP PUTRI

: DIISI NOMOR GUDEP PUTRI

NAMA SISWA

: DIISI NAMA SISWA SESUAI URUT ABSENSI, UNTUK PEMBINA YANG BELUM MEMPUNYAI KTA DARI BAHAN PVC DILETAKAN DI URUTAN AKHIR SETELAH SISWA

L/P

; DIISI JENIS KELAMIN

NTA

: DIKOSONGKAN, UNTUK PENDATAAN DARI AWAL SESUAI INSTRUKSI DARI KWARCAB CILACAP

TTL

: TEMPAT TANGGAL LAHIR SISWA

GOL DARAH

: DIISI BAGI YANG SUDAH MENGETAHUI GOL DARAHNYA, BAGI YANG BELUM DIISI STRIP ( - )

ALAMAT

: DIISI ALAMAT RUMAH

KEC

: DIISI NAMA KECAMATAN

AGAMA

: DIISI DENGAN AGAMA YANG DIANUTNYA

GUDEP

: DIISI NAMA GUDEP / SEKOLAH

JABATAN/GOLONGAN

: DIISI ( SIAGA / PENGGALANG / PENEGAK / PANDEGA / PEMBINA )

KWARRAN
: DIISI NAMA KWARRAN / KECAMATAN
UNTUK PEMBINA YANG MEMBUAT KTA DITEMPATKAN URUTAN NOMOR PALING ATAS, SELANJUTNYA BARU NAMA SISWA YANG MEMBUAT KTA

GUDEP

JABATAN /
GOLONGAN

KWARRAN

FORM PENGISIAN DATA

FOTO KTA PRAMUKA
Nama Sekolah
:
Kecamatan
:
Nama Lengkap Siswa
:
Alamat
Tempat Tgl Lahir
Agama
Gol Darah
Jab/Gol *(Coret Yg Tidak Perlu)

:
:
:
:
:

No Urut KTA
(Diisi Petugas)

Pembina/Penggalang/Penegak

FORM PENGISIAN DATA

FOTO KTA PRAMUKA
Nama Sekolah
:
Kecamatan
:
Nama Lengkap Siswa
:
Alamat
Tempat Tgl Lahir
Agama
Gol Darah
Jab/Gol *(Coret Yg Tidak Perlu)

:
:
:
:
:

Pembina/Penggalang/Penegak

FORM PENGISIAN DATA

FOTO KTA PRAMUKA
Nama Sekolah
:
Kecamatan
:
Nama Lengkap Siswa
:
Alamat
Tempat Tgl Lahir
Agama
Gol Darah
Jab/Gol *(Coret Yg Tidak Perlu)

:
:
:
:
:

Pembina/Penggalang/Penegak

FORM PENGISIAN DATA

FOTO KTA PRAMUKA
Nama Sekolah
:
Kecamatan
:
Nama Lengkap Siswa
:
Alamat
Tempat Tgl Lahir
Agama
Gol Darah
Jab/Gol *(Coret Yg Tidak Perlu)

:
:
:
:
:

Pembina/Penggalang/Penegak