FORMULIR MODEL PSPP-07

PEMBERITAHUAN
PERMOHONAN
PENYELESAIAN SENGKETA
PROSES PEMILU TIDAK DAPAT
DITERIMA

PEMBERITAHUAN
PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA PROSES PEMILU
TIDAK DAPAT DITERIMA

Berdasarkan Berita Acara Verifikasi, tanggal….., bulan….., tahun…..,*)

terhadap dokumen permohonan dengan nomor tanda terima permohonan..…**)
yang diajukan oleh:
1. a. Nama : ….............................................................
b. Pekerjaan : ….............................................................
c. Kewarganegaraan : ….............................................................
d. Alamat : ................................................................
e. Nomor Telepon/HP : ................................................................
f. Alamat e-mail : ................................................................

2. a. Nama : ….............................................................
b. Pekerjaan : ….............................................................
c. Kewarganegaraan : ….............................................................
d. Alamat : ................................................................
e. Nomor Telepon/HP : ................................................................
f. Alamat e-mail : ................................................................

dinyatakan tidak dapat diterima karena***):

 objek permohonan dikecualikan;
 permohonan melewati batas waktu;
 permohonan pernah diregister pada proses penanganan pelanggaran
administrasi Pemilu atau pelanggaran pidana Pemilu;
 permohonan merupakan sengketa yang terjadi antara calon peserta Pemilu
dalam satu Partai Politik;

….., …..****)
(Ketua/Anggota (a.n. Ketua) ),

(nama jelas dan tanda tangan)

Catatan

*) : Diisi sesuai dengan waktu yang tercantum dalam berita acara verifikasi yang menjadi
acuan
**) : Diisi sesuai dengan nomor Tanda Terima Permohonan menggunakan format
…………./PS.PNM.(ONL/LG)/Kodewilayah)/(bulan romawi)/(Tahun)
***) : Diisi sesuai dengan sebab permohonan tidak dapat diterima
****) : Diisi sesuai dengan tempat dan waktu pembuatan surat pemberitahuan