Prolapsus Uteri
: 20 tahun
Pekerjaan
: IRT
Tanggal presentasi :
/ 01 /2016
Pendamping:
Keterampilan
Manajemen
Neonatus
Anak
Bayi
Penyegaran
Masalah
Remaja
Dewasa
Tinjauan pustaka
Istimewa
Lansia
Kandungan
Deskripsi:
mengangkat barang berat atau batuk. Awalnya ukuran benjolan sebesar ujung jari
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi, penyakit serupa penyakit
pasien disangkal.
Pasien menarche umur 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan, lama 3 hari, ganti
pembalut 2x/hari, tidak terdapat nyeri haid. Menikah 1x (saat usia 24 tahun). Jumlah
anak 1 orang, lahir per vaginam, spontan, ditolong bidan, sehat, hidup.
Menggunakan KB IUD (saat anak usia 18 bulan sampai 4 tahun), setelah itu tidak
memakai KB lagi.
Audit
bahasan:
Cara
Pos
membahas:
pustaka
Diskusi
No.Registrasi:
mengangkat barang berat atau batuk. Awalnya ukuran benjolan sebesar ujung jari
pasien disangkal.
Pasien menarche umur 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan, lama 3 hari, ganti
pembalut 2x/hari, tidak terdapat nyeri haid. Menikah 1x (saat usia 24 tahun). Jumlah
anak 1 orang, lahir per vaginam, spontan, ditolong bidan, sehat, hidup.
3
Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis. Tanda vital 120/80 mmHg, Nadi 88
x/menit, pernapasan : 28 x/menit, suhu 37,6 C, mata konjunctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik,
Jantung: BJ I-II normal, Murmur(-), Gallop(-), Paru: vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Abdomen: dalam
batas normal, Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer cukup, edema -/Status Ginekologi :
Abdomen :
o Inspeksi : tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk bulat,
warna merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang,
perineum tipis, discharge (-)
o Palpasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan laboratorium :
HB = 10,3 g/dL, Eritrosit = 4,68 x 106/ uL, HT = 32,2 %, Leukosit = 17.200 /ul, MCV = 69 fL,
MCH = 22 pg, Trombosit = 294.000 /uL, GDS = 102 g/dl, Gol. Darah = A+, HbsAg = non
reaktif,
Daftar Pustaka
1.
Linda Vorvick, MD. Uterine prolapse. [online 2015] cited on [10 Januari 2016] 8 screens
; Available from : URL http://www.mayoclinic.com/health/uterine-prolapse.
2.
Pulmo :
o
o
o
o
Abdomen :
o
o
o
o
Edema
+ +
+ +
Refleks fisiologi
Status Ginekologi :
Abdomen :
o Inspeksi : tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk bulat,
warna merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang,
perineum tipis, discharge (-)
o Palpasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Darah (27-12-2015) :
HB
Eritrosit
HT
Leukosit
MCV
MCH
= 10,3 g/dL
= 4,68 x 106/ uL
= 32,2 %
= 17.200 /ul
= 69 fL
= 22 pg
6
DIAGNOSIS KERJA
Prolaps uteri grade IV
3. Pendekatan Diagnosis
TINJAUAN PUSTAKA
PROLAPSUS UTERI
Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari posisinya di dalam tulang panggul ke dalam vagina.
Normalnya uterus tertahan pada tempatnya oleh ikatan sendi dan otot yang membentuk dasar
panggul. Prolapsus uteri terjadi ketika ikatan sendi atau otot-otot dasar panggul meregang atau
melemah, membuat sokongan pada uterus tidak adekuat. Faktor penyabab lain yang sering
adalah melahirkan dan menopause. Persalinan lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan
lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II, penatalaksanaan pengeluaran plasenta ,
reparasi otot-otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah. Oleh karena itu prolapsus uteri
tersebut akan terjadi bertingkat-tingkat. Pada prolapsus uteri gejala sangat berbeda-beda dan
bersifat individual. Kadang kala penderita dengan prolaps yang sangat berat tidak mempunyai
keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyai banyak keluhan.1,2
Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain:2
introitus vagina
Rektokel adalah protrusi rektum menuju lumen vagina posterior
Enterokel adalah herniasi usus halus menuju lumen vagina
berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.
Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan
EPIDEMIOLOGI
Prolapsus uteri merupakan salah satu bagian dari prolapsus genitalis, dimana frekuensi prolapsus
genitalis di beberapa negara berlainan, seperti di laporkan diklinik dGynecologie et Obstetrique
Geneva insidennya 5,7 %, dan pada priode yang sama di Hamburg 5,4 %. Di indonesia prolapsus
uteri lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan
pekerjaan berat. Djafar siddik pada penyelidikan selama 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63
8
kasus prolapsus genitalis dari 5.372 kasus ginekologi di rumah sakit Dr.Pirngadi di Medan,
terbanyak pada grande multipara dalam masa menopause, dan 31,74 % pada wanita petani, dari
63 kasus tersebut 69 % berumur 40 tahun. Jarang sekali prolapsus uteri dapat ditemukan pada
wanita nullipara.4
ETIOLOGI
Faktor-faktor lain adalah tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang
berlebihan untuk mengeluarkan plasenta dan sebagainya. Jadi tidaklah mengherankan jika
prolapsus uteri terjadi segera setelah partus atau dalam masa nifas. Ascites dan tumor-tumor
didaerah pelvis mempermudah terjadinya hal tersebut.
Faktor-faktor lain yang dapat mendasari terjadinya prolapsus uteri adalah :
Kelemahan jaringan ikat pada daerah rongga panggul, terutama jaringan ikat tranversal.
Pertolongan persalinan yang tak terampil sehingga meneran terjadi pada saat pembukaan
belum lengkap.
Terjadi perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan lemahnya jaringan ikat penyangga
vagina.
Serta ibu yang banyak anak sehingga jaringan ikat di bawah panggul kendor.
Menopause juga dapat menyebabkan turunnya rahim karena produksi hormon estrogen
berkurang sehingga elastisitas dari jaringan ikat berkurang dan otot-otot panggul
KLASIFIKASI
Turunnya uterus dari tempat yang biasa disebut desensus uteri dan ini dibagi dalam 3 tingkat
yaitu :
1. Tingkat I apabila serviks belum keluar dari vulva atau bagian prolapsus masih di atas
introitus vagina.
2. Tingkat II apabila serviks sudah keluar dari vulva, akan tetapi korpus uteri belum
3. Tingkat III apabila korpus uteri atau bagian prolapsus sudah berada diluar vulva atau
introitus vagina.4
Stage 0
Stage I
Stage II
Stage III
Salah satu baku emas untuk menentukan stadium prolaps adalah Pelvic Organ Prolapse
Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia, korpus perineal, dan panjang vagina
total. Hiatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis
tengah himen. Badan perineal diukur dari batas posterior hiatus genital hingga pembukaan mid
anal. Panjang vagina total adalah kedalaman terbesar dari vagina dalam cm saat apeks vagina
direduksi hingga posisi normal. Semua pengukuran kecuali panjang vagina total diukur saat
pasien mengedan.2
Aa
-3 s.d. +3
Ba
-3 s.d. +tvl
ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak ada)
+/-tvl
+/-tvl
Ap
-3 s.d. +3
Bp
-3 s.d. +tvl
Gh
ke hymen posterior
Tvl
ke himen
PATOSIOLOGI
Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligament,
dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma obstetrical dan laserasi
selama persalinan. Proses persalinan per vaginam menyebabkan peregangan pada dasar pelvis,
dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari prolaps uteri. Selain itu, seiring proses
penuaan, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan
kekuatannya.5
Rendahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh
peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos. Pada
neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan pelvis secara
kongenital.5
GEJALA KLINIK
Sangat individual dan berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat tapi
keluhannya (-) dan sebaliknya. Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyeri, muntah, kolaps dll
(jarang). Keluhan-keluhannnya adalah :
Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia eksterna (vagina atau perasaan berat pada
perut bagian bawah).
Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang dengan berbaring.
11
Timbulnya gejala-gejala dari : Sitokel : Pipis sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress
inkontinensia (tak dapat menahan BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga fungsi
sfincter terganggu. Rektokel : terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces
berkumpul di rongga rektokel. Koitus terganggu, juga berjalan dan bekerja. Leukorea, karena
bendungan/kongesti daerah serviks. Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam.
Enterokel, menyebabkan rasa berat dan penuh pada daerah panggul. Servisitis dapat
menyebabkan infertility. Menoragia karena bendungan. ( 2, 7 )
Diagnosis
Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien
merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari. Gejala-gejala tersebut
antara lain:2,4,5
-
Konstipasi
Kesulitan berjalan
Kesulitan berkemih
Nausea
Discharge purulen
Perdarahan
Ulserasi
diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau biopsi
mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau tanda obstruksi
saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi
ginjal.5
USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan fisik
meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI dapat digunakan untuk
menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.5
Penatalaksanaan
Terapi Konservatif
Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada
prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih menginginkan anak lagi, atau
penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi. 5,6
1. Latihan-latihan otot dasar panggul
Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca
persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar
panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa
bulan. Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul
seperti biasanya setelah selesai BAB, atau penderita disuruh membayangkan seolah-oleh
sedang miksi dan tiba-tiba menahannya. Latihan ini menjadi lebih efektif dengan
menggunakan perineometer menurut Kegel.
2. Penatalaksanaan dengan pessarium
Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di
tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, timbul prolapsus
lagi. Ada berbagai macam bentuk dan ukuran pessarium. Prinsip pemakaian pessarium
adalah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas,
sehingga bagian dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan melewati
vagina bagian bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah
pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan
pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu
mangkok (cup) dengan beberapa lubang, dan di ujung bawah 4 tali. Mangkok
ditempatkan di bwah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk
memberi sokongan kepada pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang
cocok, diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus
vagina. Ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari
13
Terapi Operatif
Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk
prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus
vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau sebaliknya.
Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan. Terapi pembedahan
pada jenis-jenis prolapsus vagina:5
1. Sistokel
Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan
dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing
didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit digaris
tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang terbuka
ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.
2. Rektokel
Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat dan
dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum, dan
dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di garis
tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka
pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial. Kanan
14
dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit.
3. Enterokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. Setelah
hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina, peritoneum
ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu
ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke garis tengah.
4. Prolapsus uteri
Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor,
seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk
mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.
Macam-macam Operasi:5,6,
1.Ventrofikasasi
Pada golongan wanita yang masih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan operasi
untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum rotundum atau
mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi Purandare.
2.Operasi Manchester
Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan ligamentum kardinale
yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula kolporafia anterior dan kolpoperioplastik.
Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek serviks yang memanjang (elongasi colli).
Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis
pada persalinan. Bagian yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum
kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek,
sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat dicegah.
3.Histerektomi vaginal
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita menopause.
Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi vagina lainnya (seperti
anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel), tanpa memerlukan insisi di tempat lain
maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac
dengan menggunakan kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen
uterosakral pada rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus
diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada
ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior
dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian hari.
4.Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)
Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi belum baik
15
untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi sederhana dengan men
jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan
uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan
rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps
lainnya juga tidak hilang.
Pencegahan 5,7,9
Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif
(seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi,
memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin persalinan
dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap betul,
menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi uterus
pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat
meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronik, merokok, mengangkat
benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan setelah
melahirkan. Selain itu usia produktif dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak punya anak
atau sering melahirkan. Untuk wanita dengan IMT diatas normal, sebaiknya menurunkan berat
badan dengan olahraga, serta diet yang tinggi serat.
Prognosis
Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat. Prognosis akan baik
pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit lainnya), dan
IMT dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi kesehatan buruk,
mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas batas normal. Rekurensi
prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.4,6
4. Rencana Penatalaksanaan
Tata Laksana :
Rencana terapi:
-
Rencana edukasi:
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien dan
penatalaksanaannya.
Menganjurkan
pasien
agar
mengurangi
aktivitas
16
17