DAFTAR KUESIONER

GAMBARAN STATUS GIZI IBU HAMIL DI PUSKESMAS MASSOGE

KABUPATEN POLEWALI MANDAR
TAHUN 2008
I.

Identitas Responden
1. Nama Responden

2. Tanggal lahir responden :

3. Umur responden

4. Pekerjaan responden

5. Alamat responden

6. Tanggal responden

Telp :

II. Karakteristik Responden

7. Antropometri ibu hamil : LILA = cm
8. Berapa kali ibu hamil . cm
9. Berapa berat badan ibu sebelum hamil.cm
10. Berapakah berat badan ibu pada kehamilan Trisemester I..kg
Trisemester II.kg dan Trisemester III.kg
11. Masuk dalam trisemester keberapakah ibu sekarang ?

Food Recal 24 jam

Nama

: ..............................

Umur

: ..............................

Berat Badan

: ..............................

Tinggi Badan

: ..............................

Waktu

Jenis makanan

Bahan

Pengolahan

Jumlah

Berat

Konsumsi

yang dikonsumsi

Makanan

makanan

( URT )

( Gr)

Pagi/Jam

Snack

Siang/jam

Snack

Malam/Jam

Snack