A.

Lampiran Formulir Pendaftaran Calon Petugas SE2016

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PETUGAS SENSUS EKONOMI 2016 (SE2016)

PENGISIAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

1 NAMA LENGKAP

2 NIK
3

JENIS KELAMIN

1 = Laki-laki

4 ALAMAT SESUAI KTP

5 NO. HP

2 = Perempuan

6 ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG (JIKA SESUAI KTP, DIKOSONGKAN:

7 TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR (DD/MM/YYY)

8 BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN PETUGAS SE 2016 SAMPAI SELESAI

Bersedia

Tidak Bersedia

9 BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS SESUAI KONTRAK KERJA

Bersedia

Tidak Bersedia

10 BERSEDIA MELAKSANAKAN SOP SE2016

Bersedia

Tidak Bersedia

11 MOTIVASI MENJADI PETUGAS SE 2016

: ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

12 RENCANA WILAYAH TUGAS (KECAMATAN)

:
Calon Petugas SE 2016,

..................................