KEJUARAAN ATLETIK
SMA/MA/SMK/Klub*)
JML
LL
L P
TP
Nama Atlit
LT
N
o
Nomor Lomba *)
LJ
J K*)
5000m
SMP/MTs
800m
:
:
:
:
100m
Sekolah/klub
Pelatih
No tlp pelatih
Tingkat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Jumlah
Bojonegoro, ...... Agustus
2016
(pelatih/Kepala Sekolah)
*) Ket: kolom diberi tanda (X)
Biasa diperbanyak sesuai kebutuhan