Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama
:

.
NIM
:

.
Usia
:

.
Jurusan/prodi
:

.
Menyatakan bersedia menjadi subjek eksperimen dari kelompok 4 dan bersedia
melaksanakan apa yang diminta oleh kelompok 4 dengan sungguh-sungguh. Dan
apabila saya melanggar aturan yang diberikan saya bersedia menerima sanksi
sesuai yang telah disetujui.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ikhlas, sungguh-sungguh dan tidak
dalam kondisi tertekan.

Surakarta,

Mei 2010

()