Kasus Ujian Psikiatri

Gangguan Penyesuaian (F 43.2) & Afek

Campuran (F 43.25)
SUPERVISOR:
dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Oleh:
Saras Eka Mardhanti Sabir
K1 A1 09 028

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN
Nama Dokter Muda

Nama Pasien

Khusus Kepaniteraan Klinik

Senin 4 April 2016

: Saras Eka Mardhanti Sabir, S.Ked

: An. Muh. Arifai Akbar

No. Status/ No. Reg : 05 26 41

Masuk RS : Senin 4 April 2016

Nama: An. Muh. Arifai Akbar

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Kendari, 11 Juni 2004
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : pesantren (SMP Kelas 1)
Pekerjaan : siswa
Alamat : jln. Merdeka no. 8 kota kedari
Dikirim Oleh : keluarganya (Ibu pasien dan Ayah pasien)
Dokter yang mengobati: dr. Junuda RAF, M.Kes., SP.KJ

Diagnosa sementara: Gangguan penyesuaian (F 43.2) dan afek

campuran (F 43.25)
Gejala-gejala utama : malas bicara, kurang semangat & konsentrasi,
bawaannya selalu ingin tidur.

LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ
Malas Bicara, Kurang konsentrasi, bawaannya selalu mau tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan gejala
Pasien datang ke Poli Rumah Sakit Jiwa diantar oleh Ayah dan Ibu pasien dengan
keluhan malas bicara, kurang konsentrasi, cepat lelah, bawaannya selalu mau tidur,
yang dialami sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien juga pernah demam bersamaan dengan keluhan yang dialaminya, pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati dan sakit kepala. Nafsu makan baik, BAB dan BAK lancar.
Menurut Ibu pasien, pasien selalu ingin tidur, kurang semangat (loyo), setiap diajak
berkomunikasi pasien bawaannya selalu mengantuk (seperti ingin tidur) dan malas
untuk bicara serta nafsu makannya meningkat. Menurut ibu pasien, pasien pernah
dijahili oleh teman sekolahnya di pesantren dan semenjak saat itu pasien sering
sakit, pasien juga mengeluh kalau sudah merasa jenuh di sekolahnya (pesantren) dan
tidak ingin lagi bersekolah di pesantren tersebut. Menurut ibu pasien, pasien juga
bertingkah aneh, setiap melihat anak perempuan selalu ingin menyentuh tangannya
padahal pasien tidak mengenali anak tersebut. Pasien pernah di ruqyah sebanyak 3
kali, riw. Pengobatan ke Dokter Spesialis Anak seminggu yang lalu.
Hendaya/ disfungsi:
Hendaya sosial :
Ada, pasien malas bicara dan jarang berinteraksi dengan keluarga dan temantemannya.
Hendaya Pekerjaan :

Ada, semenjak sakit pasien tidak masuk sekolah lagi.

Hendaya waktu senggang :
Ada, pasien sering tidur
Faktor stressor psikososial :
Ada, pasien sering dijahili teman sekolahnya
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
a. Penyakit fisik
: tidak ada
b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
c. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada

4. Riwayat Kehidupan Pribadi :

a. Riwayat pranatal dan perinatal
Pasien dikandung oleh ibunya selama 9 bulan, pasien lahir secara normal tapi divakum oleh
dokter kandungan. Pasien lahir dengan berat badan normal, tidak ada riwayat kejang demam.
Pasien pernah jatuh dari tempat tidur waktu bayi.
b. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien berkembang layaknya anak-anak lain seusianya, pasien tidak mengalami keterlambatan
dalam perkembangan dan pertumbuhan.
c. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien melalui taman kanak-kanak, pasien masuk sekolah dasar diusianya 7 tahun, dan selesai
selama 6 tahun. Selama sekolah pasien sebagai siswa yang cukup berprestasi, selalu masuk 10
besar di kelasnya, pasien memiliki banyak teman di sekolahnya
d. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)
Setelah tamat SD, pasien melanjutkan sekolah kejenjang SMP di sebuah pesantren di kab.
Pomalaa (kolaka). Pasien memiliki banyak teman. Pasien dikenal sebagai anak yang mudah
bergaul dan cepat

 akrab dengan orang lain. Pasien dapat beradaptasi dengan mata

peajarannya di pesantren.
e. Riwayat masa dewasa :
1) Riwayat pendidikan : pasien memiliki riwayat pendidikan di pesantren
2) Riwayat pekerjaan : pasien adalah santri di sebuah pesantren (siswa)
3) Riwayat pernikahan : pasien belum menikah
4) Riwayat kehidupan sosial : pasien dikenal sebagai anak yang periang,
memiliki banyak teman.
5) Riwayat kehidupan spiritual : pasien rajin sholat (sholat 5 waktu)
6) Riwayat forensik : pasien tidak pernah terlibat dengan kasus hukum
ataupun kriminal
f. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien tinggal bersama ke dua orang tuanya bersama adik-adiknya.
pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Anak ke dua dan ke 3
masih duduk di bangku sekolah dasar.
g. Riwayat kehidupan sekarang :
Pasien bersekolah di pesantren yang jauh dari tempat tinggal orang
tuanya, pasien merupakan seorang santri dan belum menikah.
h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya sakit dan ingin sembuh

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (Tanggal 4 April 2016 pukul 10.40 WITA)
A. Deskripsi Umum:
1. Penampilan umum :
Pasien datang memakai baju berkera polo garis-garis, celana panjang coklat muda, dan
memakai sandal kulit.
2. Kesadaran: Composmentis, berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik: Baik
4. Pembicaraan :
Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa seperlunya
5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:

1. Mood : Hipotimia
2. Ekspresi afektif : afek menyempit
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektul (Kognitif):
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Baik
2. Orientsi (Waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat:
a. Panjang : Baik

b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
d. Segera
: Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi:
1. Halusinasi :
Visual : Tidak ada
Auditorik : tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Prokduktivitas : Pasien menjawab dengan seadanya
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :

1. Preokupasi : Tidak ada

2. Gangguan isi pikiran : tidak ada waham dan tidak ada halusinasi
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Baik
4. Tilikan
Derajat 5bahwa dirinya sakit dan tahu faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam praktisnya.
H. Taraf dapat dipercaya : Pasien dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus :
T : 100/70 mmHg N : 80 kali/menit TB : 123 cm IMT : 15,89
(Gizi Buruk/ berat badan kurang)
S : 36,9 C
P : 20 kali/menit
BB : 24 kg
Fisik-Biologis :
- Rambut tidak rontok
- Sklera tidak ikterus
- Inspeksi Thorax : Simetris kiri dan kanan
- Abdomen cembung ikut gerak napas
- Masa Tumor : Tidak ada
- Pembesaran Organ : Tidak ada

- Nyeri tekan : Tidak ada

B. Status Neurologis
- GCS
: E4M6V5
- Pupil
: Bulat isokor
- kaku kuduk : Tidak ada
- Refleks fisiologis: Dalam batas normal
- Refleks Patologis : Tidak ada
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien bernama An. Muh.A, 12 tahun, Agama Islam, Suku Bugis. Pasien
datang ke Poli Rumah Sakit Jiwa diantar oleh Ayah dan Ibu pasien dengan
keluhan malas bicara, kurang semangat & konsentrasi, cepat lelah,
bawaannya selalu mau tidur, yang dialami sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien juga pernah demam bersamaan dengan keluhan yang dialaminya,
pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan sakit kepala. Nafsu makan baik,
BAB dan BAK lancar. Pasien selalu ingin tidur, kurang semangat (loyo),
setiap diajak berkomunikasi pasien bawaannya selalu mengantuk (seperti
ingin tidur) dan malas untuk bicara serta nafsu makannya meningkat.
Pasien pernah dijahili oleh teman sekolahnya di pesantren dan semenjak
saat itu pasien sering sakit, pasien juga mengeluh kalau sudah merasa
jenuh di sekolahnya (pesantren) dan tidak ingin lagi bersekolah di
pesantren tersebut. Pasien pernah di ruqyah sebanyak 3 kali, riw.
Pengobatan ke Dokter Spesialis Anak seminggu yang lalu. Ada faktor
stressor psikososial. Tidak terdapat gangguan sebelumnya. Pada
pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah, mood
Hipotimia, Pemeriksaan fisik dan neurologi dalam batas normal.

 hasil anamnesis pasien di diagnosis Gangguan Penyesuaian (F 43.2) dan Afek

Campuran (F 43.25).

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
- Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinik
bermakna seperti malas bicara, kurang semangat & konsentrasi, selalu ingin tidur dan
cepat lelah. Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu
senggang serta stress psikososial sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa
- Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan penyakit/ gangguan sistemik otak
atau gangguan lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat
digolongkan dalam gangguan jiwa non organik
- Dari anamnesis ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan,
mudah lelah, sulit berkonsentrasi, selalu ingin tidur,. sehingga digolongkan dalam Episode
Campuran
- Berdasarkan uraian anamnesis diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan
antara:

a. bentuk, isi, dan beratnya gejala

b. riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan

c. kejadian, situasi yang stressful, atau krisis kehidupan. Adanya faktor ketiga diatas
harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya
tidak mengalami hal tersebut. sehingga pasien didiagnosis Gangguan Penyesuaian (F
43.2) dan afek campuran (F 43.25).
Karakter Kelima : F43.20 = Reaksi depresi singkat

F43.21 = Reaksi depresi berkepanjangan

F43.22 = Reaksi campuran anxietas dan depresi

F43.23 = Dengan predominan gangguan emosi lain

F43.24 = Dengan predominan gangguan perilaku
F43.25 = Dengan gangguan campuran emosi dan perilaku
F43.28 = Dengan gejala predominan lainnya YDT

Differential diagnosis :
F43.8 Reaksi Stres Berat Lainnya
F43.9 Reaksi Stres Berat YTT

Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Status gizi buruk dengan IMT 15,89
Aksis IV
Ada, saat pasien dijahili oleh teman sekolahnya dan merasa jenuh sehingga pasien tidak ingin
bersekolah di tempat tersebut.
Aksis V
GAF Scale 70-61 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik
VI. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga membutuhkan terapi
psikofarmaka
2. Psikologik
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan, pikiran dan perilaku sehingga membutuhkan
psikofarmaka dan sosioterapi

 Terdapat hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi
VII. PROGNOSIS
1. Faktor pendukung
- Adanya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien dan ada keinginan pasien untuk
sembuh
- Tidak ada riwayat dalam keluarga seperti yang dialami pasien
2. Faktor penghambat
- Terlambatnya pengetahuan keluarga bahwa penyakit yang dialami pasien sebaiknya ditangani
oleh Dokter Psikiater
3. Prognosis : dubia ad bonam
VIII. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka:
- Alprazolam 0,5 mg (0-1-1)
- Haloperidol 0,5 mg (0-1-1)
B. Psikoterapi
Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a. Terhadap pasien
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang
bertujuan menghilangkan episode depresif dengan membantu
pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif,
mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel dan positif
dan perilaku yang baru.
Memberikan edukasi dan support terhadap pasien agar
memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatannya, efek
samping yang kemungkinan muncul, serta pentingnya

kepatuhan dan keteraturan minum obat.

Memberikan penerangan kepada pasien secara perlahan-lahan
agar pasien dapat mengerti dan menerima kenyataan, perbaikan
fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
Memotivasi dan memberikan dukunan kepada pasien agar
pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam
menghadapi hidup ini tidak kendur.
b. Terhadap keluarga pasien
Meminta keluarga untuk tetap memastikan pasien tetap berada
dalam pengawasan keluarga
Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan
pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit
Meminta keluarga untuk tetap memberikan perhatian penuh
terhadap pasien dan mengawasi pasien dalam meminum obat
teratur
Memberikan psiko-edukasi yaitu menyampaikan informasi
kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan
untuk senantiasa memberian dukungan selama masa
pengobatan

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Fisik-Biologis : tidak ada
B. Psikometri : tidak ada

 TERIMA KASIH