ASUHAN KEPERAWATAN PADA PAPUQ A

DI DUSUN MEMONTONG DESA SEMBUNG

TANGGAL 10 MEI- 11 MEI 2015
Tanggal pengkajian

: 10 Mei 2016

Nama pengkaji

: Rina Rizki Amalia

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
Nama

: Papuq A

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 80 tahun

Agama

: islam

Status perkawinan

: Janda

TB/BB

:145/-

Penampilan

:Tampak tidak rapi dan rambut beruban, gigi dan gusi berwarna
merah karena sering mengunyah sirih

Alamat

: Memontong

Orang yang dekat dihub : NyA

Hubungan dengan usila : Anak
Alamat
2. Riwayat keluarga
Genogram

: Memontong desa sembung

Keterangan :
: Laki-Laki

: Garis Tinggal
serumah

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
: Garis Keturunan

: Meninggal

3. Riwayat pekerjaan
Klien mengatakan Dulu bekerja sebagai petani namun sekarang tidak bekerja lagi, klien
mengatakan hanya diam dirumah saja.
4. Riwayat lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal

: permanen

Jumlah kamar

: 2 Ruangn

Jumlah tongkat

:-

Kondisi tempat tinggal

: pencahayaan dan ventilasi Kurang baik, karena tidak terdapatnya

ventilasi, tampak kotor dan tidak pernah di sapu.

Jumlah orang yang

: Klien hanya tinggal sendiri

tinggal dirumah
derajat privasi

: baik

tetangga terdekat

: Ny R

Alamat

: Memontong

5. Riwayat rekreasi
Hobi/minat

: klien biasanya hanya duduk-duduk di depan rumah Tidak memiliki sesuatu

yangat di minati.

Keanggotaan organisasi : klien Mengatakan Tidak pernah mengikuti suatu organisasi.

Liburan/perjalanan: klien mengatakan tidak pernah kemana-mana
untuk berlibur karena hanya tinggal sendiri dan malas. Klien
mengatakan hanya keluar jika ada keinginan saja
6. Sistem pendukung
Di desa sembung terdapat 1 pustu (Puskesmas Pembantu) yang berada di dusun Jejeloq,
Biasanya warga selalu berobat ke puskesmas pembantu karena jauh dari puskesmas narmada.

7. Diskripsi kekhususan
Klien menganut agama islam. Klien selalu beribadah menjalankan sholat 5 waktu dan berdoa.
Klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat 5 waktu. klien mengatakan selalu berdoa
agar selalu diberi kesehatan baik kepada dirinya dan keluarga lainnya.
8. Status kesehatan
Saat dilakukan pengkajian, Klien Mengeluh Nyeri pada sendi sendi badannya terutama pada
sendi dibagian lututnya.sakit yang dirasakannya akan lebih terasa ketika klien beraktivitas
ringan ataupun berat. klien juga tidah hanya mengeluh nyeri pada sendi-sendi kakinya namun
iya jug amngeleuh sering pusing serta sesak yang membuat dadanya sakit
9. Keluhan utama
a. Provokative/peliative : Saat dilakukan pengkajian, Klien Mengeluh Nyeri pada sendi
sendi badannya terutama pada sendi dibagian lututnya. sakit yang
dirasakannya akan terasa jika sedang beraktivitas namun lebih
terasa ketika klien beraktivitas berat
b. Quality/Quantity

: klien mengatakan nyerinya masih dapat teratasi jika sedang

beristirahat.

c. Regional

: klien mengeluh sakit pada bagian sendi kakinya.

d. Severity scale

: klien mengatakan sakitnya hilang timbul dengan skala 4 (0-10)

dan terkadang mengganggu aktifitas

e. Timming

: klien mengatakan nyeri datang jika sedang beraktivitas ataupun

mengubah posisinya.

10. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

Klien mengatakan jika tengkuknya sakit klien hanya bisa mengobati sakit dibagian lutunya
dengan mengusap pada yang sakit dengan minyak kayu putih dan beristirahat/tidur. jika rasa
sakitnya tidak hilang klien akan meminta anaknya untuk mengantarnya ke puskesmas
pembantu di jejelok desa sembung untuk berobat. Klien hanya mengetahui sakit yang
dirasakannya karena pertamabahan usianya namun tidak mengetahui bagaimana bisa terjadi
sakit yang dirasakannya, bagaimana cara menanganinya. Klien sempat bertanya-tanya
mengenai penyakit yang dirasakannya.
11. Status imunisasi dan alergi :
Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi dan tidak ada alergi baik alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan.
12. Aktivitas hidup sehari-hari (ADL)
a. Indeks Katz :
Skor A Karena klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari namun aktivitas ringan.
Klien cukup mandiri dalam hal makan, minum, berpindah ketempat lain, ke kamar kecil,
berpakaian, mandi dan kontinen masih bisa dilakukan sendiri secara mandiri

b. Oksigen
Klien mengeluh sering susah nafas ketika malam hari. Klien mengatakan sesak yang
dirasakan terkadang membuat dadanya terasa nyeri.
c. Cairan dan elektrolit
Klien mengatakan tidak ada keluhan, mampu minum sebanyak 8 gelas sehari. Klien
mengatakan air yang diminum selalu dimasak.
d. Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan selalu baik tidak ada keluhan. Klien makan 3 kali sehari
denga porsi 1 piring nasi dan lauk pauk. Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat
menelan.
e. Eliminasi
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK. Klien BAK 4-5 x sehari dengan warna
kuning jernih, bau khas urine dan tidak ada keluhan saat BAB. Klien dapat BAB 1 x/hari
berwarna kuning kecolatan dengan konsistensi padat.
f.

Aktifitas
Klien mengatakan aktivitasnya terkadang terganggu karena sakit yang dirasakan pada
bagian lutunya. Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas berat. Namun mampu melakukan
aktifis ringan seperti makan, mandi, mengganti pakaian dan memenuhi kebutuhan lainnya

g. Istirahat tidur
Klien mengatakan ia sering terbangun pada pada malam hari. Klien mengatakan susah
tidur. Klien hanya mampu tertidur sambil menonton. Klien mengatakan jam tidur
malamnya tidak menentu. Namun klien bangun pagi pada jam 05.00 WITA..
h. Personal hyginie
Klien mengatakan mandi 3x/hari, klien mandi menggunakan sabun namun klien jarang
menggosok gigi dan mencuci rambut. Klien hanya membasahi rambutnya tidak pernah
mencucu rambut menggunakan shampo dan sering menggunakan bahan alami untuk
mencuci rambutnya..
i.

Seksual
Klien sudak tidak melakukan hubungan suami istri.

j.

Psikologis
a. Persepsi klien

:klien mengatakan ia tahu sakit yang dirasakan disebabkan

usianya yang sudah tua. Klien hanya bisa selalu berdoa dan
tetap berserahdiri pada Allah SWT

b. Konsep diri

: kepercayaan diri klien masih sangat tinggi terbukti dengan

selalu menjawab pertanyaan yang diberikan pengkaji

c. Emosi

: klien selalu menerima pertanyaan yang diajukan dengan

baik, klien tampak tenang saat dilakukan pengkaji dan

merasa senang jika ada teman berbicara.

d. Adaptasi

: klien mengatakan sudah lama tinggal di dusun memeontong

desa sembung ini dan sudah lama ditinggal oleh suaminya.
Mampu hidup sendiri jauh dari keluargalainnya di dusun
memontong. Klien hanya berdiam diri di rumah dan duduk
didepan rumahnya

e. Mekanisme koping

:klien mengatakan hanya bisa bersabar dan hanya berserah

diri kepada Allah jika mengalami masalah

13. Tinjauan sistem

Keadaan umum

: tampak tidak rapi, rambut Beruban. Mulutnya merah karena selalu

mengunyah sirih.

Tingkat kesadaran

: compos Mentis

GCS

: E4V5M6

TTV

: - TD : 150/100 Mmhg
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 26 x/mnt
-S

: 36 C

14. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Tampak Tidak Rapi, Rambut beruban dan tampak tidak pernah disisir, berminyak, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lensi, tidak ada benjolan.
b. Mata
Tidak ada lesi, Simetris, reflek pupil (+), konjungtiva Pucat, sklera putih, tidak ada nyeri
tekan, Penglihatan rabun.
c. Telinga
Tidak Ada lesi, Simetris, tidak ada serumen dan tidak ada benjolan.
d. Hidung
Tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut
tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan
f.

Leher
Tidak ada lesi, Tidak tampak pembesaran vena jugularis, , tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan.

g. Thorax
Simetris, terdapat tarikan dinding dada, perkembangan paru tampak simetris, terdengar
suara pekak yang menandakan jantung dan hati, tidak terdengar suara napas tambahan.

h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak tampak distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran organ seperti hati, turgor kulit normal, tidak ada asites, tidak terjadi
distensi kandung kemih, tidak terdengar bising usus.
i.

Ekstremitas
Tidak ada udem pada bagian kaki dan tangan, tidak ada benjolan pada kaki dan tangan,
terdapat nyeri tekan di bagian lutut klien.

j.

Sistem reproduksi
Klien mengatakan sudah tidak menstruasi lagi.

k. Sistem persyarafan
Kesadaran compos mentis
l.

Sistem pengecapan
Klien mengatakan pada pengecapannya sudah berkurang dalam membedakan rasa
makanan seperti: manis, asam, asin dan pahit

m. Sistem penciuman
Klien mengatakan masih mampu membedakan bau/ aroma makanan.
n. Tactil respon
Respon klien masih baik saat disentuh atau diberi rangsangan.
15. Status Kognitif, afektif dan sosial
a. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda
Kapan anda lahir
Siapa presiden Indonesia
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama kecil ibu anda ?
Kurangi
3
dari
20
dan
tetap

Jawaban
Tidak Tau
Hari selasa
Memontong
Memontong
Kira-kira 80 tahun
Tidak ingat
Tidak Tau
Pak SBY
Gini
Tidak Tau

Skor
+
+
+
+
+
-

pengurangannya 3 dari setiap angka baru

secara menurun?
Jumlah kesalahan total

b. Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai

pasien

Max
Orientasi
5
2

Pertanyaan

(tahun)(musim)(tanggal)(hari)(bulan) apa sekarang?

5
2
Registrasi
3
3

Dimana kita: (negara bagian)(wilayah)(kota)(rumah sakit)(lantai)

Nama 3 objek : 1 detik mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.

Percobaan: pintu, jendela, lantai

Perhatian dan kalkulasi
5
1
Seri 7,5. 1 poin untuk setiap jawaban benar. Berhenti setelah 5 jawaban.
Bergantian eja kata ke belakang
Mengingat
3
2

Minta untuk mengulang tiga objek di atas.

Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa
9
6
16

Nama pensil, dan melitan (2 poin)

Mengulang hal berikut: tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin)
Nilai Total

c. Inventaris Depresi Beck

Skore
A.
3
2
1
0
B.
3
2
1
0
C.
3
2
1
0
D.
3
2
1
0
E.
3
2
1
0
F.
3
2
1

Uraian
Kesedihan
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
Saya merasa sedih atau galau
Saya tidak merasa sedih
Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia sesuatu tidak dapat membaik
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
Rasa kegagalan
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang saya lihat hanya kegagalan
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
Saya tidak merasa gagal
Ketidakpuasan
Saya tidak puas dengan segalanya
Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
Saya tidak merasa tidak puas
Rasa bersalah
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
Saya merasa sangat bersalah
Saya merasa sangat buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
Saya tidak merasa benar-benar bersalah
Tidak menyukai diri sendiri
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri

G. Membahayakan diri sendiri
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kemampuan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka

semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit

3
2
1
0

1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0
3
2
1
0

perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesuliran dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikkan
Merasa bahwa ada perubahan yang permanan dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak menarik
Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
Saya tidak melakukan kerja sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
Saya dapat bekerja sebaik-baiknya
L. Keletihan
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
Saya lelah lebih dari yang biasanya
Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

d. Apgar Keluarga
No
1

fungsi
Adaptasi

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

Skore
2

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu

2

Hubungan

sesuatu menyusahkan saya

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan

3

Pertumbuhan

mengungkapkan masalah dengan saya

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk

Afeksi

melakukan aktivitas atau arah baru

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)

saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap

emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
5

Pemecahan

mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyedihkan waktu bersama-sama.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisis Data
No

Data

Etiologi

Problem

Stimulus Awal

Nyeri Akut

.
1.

DS :
1. Provokative/peliative

Klien

Mengeluh Nyeri pada sendi sendi

badannya

terutama

pada

sendi

dibagian

lututnya.

sakit

yang

dirasakannya akan terasa jika sedang

beraktivitas namun lebih terasa ketika
klien beraktivitas berat
2. Quality/Quantity

klien

teratasi jika sedang beristirahat.

: klien mengeluh

sakit pada bagian sendi kakinya.

4. Timming

dalam sinovial
Produksi faktor
reumatoid
Pembentukan kompleks
imun yang

mengatakan nyerinya masih dapat

3. Regional

Akumulasi limfosit

klien

mengatakan nyeri datang jika sedang

mengaktifkan
komplemen

Produksi kolagen,
elaktasedan enzim
degenaratif lain
Nyeri akut

beraktivitas ataupun
5. mengubah posisinya.
DO :
1. sakitnya hilang timbul dengan skala 4
(0-10)

dan terkadang mengganggu

aktifitas.
2. TTV :
a. TD : 150/100 Mmhg
a. Nadi: 80x/mnt
b. RR : 26 x/mnt
c. S

: 36 C

2. Rumusan Diagnosa
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Produksi kolagen, elaktasedan enzim degenaratif

lain yang ditandai dengan Klien Mengeluh Nyeri pada sendi sendi badannya terutama
pada sendi dibagian lututnya. sakit yang dirasakannya akan terasa jika sedang
beraktivitas namun lebih terasa ketika klien beraktivitas berat, klien mengatakan

nyerinya masih dapat teratasi jika sedang beristirahat, klien mengeluh sakit pada bagian
sendi kakinya, klien mengatakan nyeri datang jika sedang beraktivitas ataupun mengubah
posisinya. skala 4 (0-10) dan terkadang mengganggu aktifitas, TD: 150/100 Mmhg,
Nadi: 80x/mnt, RR : 26 x/mnt, S: 36 C

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Prioritas masalah
a. Nyeri akut

No
1.

DX
1

Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan 1. Biarkan klien

Rasional

1. Membantu dalam

keperawatan selama 1x 30

mengambil posisi

menentukan

menit

yang nyaman

kebutuhan

waktu tidur atau

manajemen nyeri dan

duduk di kursi.

efektivitas program.

diharapkan

nyeri

dapat teratasi sesuai dengan

kriteria hasil :

a. klien

melaporkan

penurunan nyeri.
b. menunjukkan
perilaku yang lebih

Tingkatkan
istirahat di tempat
tidur sesuai

indikasi.
2.
Kaji keluhan
0-1
nyeri, skala nyeri,
atau teradaptasi.

relaks.
c. Skala nyeri
d. klien
beradaptasi
nyeri

dapat
dengan

serta catat lokasi

dan intensitas,
faktor - faktor
yang
mempercepat, dan
respons rasa sakit
nonverbal.

2. Matras yang
empuk/lembut,
bantal yang besar
akan menjaga
pemeliharaan
kesejajaran tubuh
yang tepat,
menempatkan stres
pada sendi yang
sakit. Peninggian
tempat tidur
menurunkan tekanan
pada sendi yang

3. Berikan
matras/kasur
keras, bantal kecil.
Tinggikan tempat
tidur sesuai
kebutuhan.
4. Anjurkan klien
untuk sering

nyeri.
3. Pada penyakit yang
berat/

eksaserbasi,

tirah baring mungkin

diperlukan

untuk

membatasi
nyeri/cedera.
4. Mencegah terjadinya
kelelahan umum dan

merubah posisi.

kekakuan

sendi.

Bantu klien untuk

Menstabilkan sendi,

bergerak di tempat

mengurangi

tidur, sokong sendi

gerakan/rasa

yang sakit di atas

pada sendi.

sakit

dan di bawah,
serta hindari
gerakan yang
menyentak.
5. Anjurkan klien
untuk mandi air
hangat. Sediakan
waslap hangat
untuk kompres
sendi yang sakit.
Pantau suhu air
kompres, air
mandi, dan
sebagainya.
6. Berikan masase
yang lembut.
7. Dorong

5. Meningkatkan
relaksasi otot dan
mobilitas,
menurunkan rasa
sakit, dan
menghilangkan
kekakuan pada pagi
hari. Sensitivitas
pada panas dapat
dihilangkan dan luka
dermal dapat
disembuhkan.
6. Meningkatkan
relaksasi/
mengurangi tegangan
otot.
7. Meningkatkan

penggunaan teknik

relaksasi,

manajemen stres,

memberikan rasa

misal relaksasi

kontrol nyeri, dan

progresif,

dapat meningkatkan

sentuhan

kemampuan koping.

terapeutik,
biofeedback,
visualisasi,
pedoman
imajinasi, hipnosis

diri, dan
pengendalian
napas.

D. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN
D

Hari/

X
1.

Tanggal
Rabu,
11 Mei

Implementasi

1. Memberikan klien untuk

mengambil posisi yang

Respon Hasil

1. Klien mau mengikuti

apa

yang

disarankan.

paraf

2016

nyaman waktu tidur atau

Klien

pukul

duduk di kursi dan

dirinya kurang nyaman

16.00

meningkatkan istirahat di

saat ingin tidur.

WITA
Pukul

tempat tidur sesuai indikasi.

2. Mengkaji keluhan nyeri, skala

16.03

nyeri, serta catat lokasi dan

sendi-sendinya.

WITA

intensitas, faktor - faktor yang

Q:

mempercepat, dan respons

nyeri

rasa sakit nonverbal.

mengatakan

2. P : klien mengatakan
merasakan nyeri karena
Klien

mengatakan

masih

bisa

diatasinya

dengan

terapinya sendiri
R:

Klien

nyeri

mengatakan

yang

dirasakan

pada bagian lututnya.

S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul
namun

lebih

terasa

ketika beraktivitas berat

ataupun

3. Menyarankan untuk

Pukul
16.

08

WITA.

Meninggikan tempat tidur

sesuai kebutuhan.
4. Menganjurkan klien untuk
sering merubah posisi. Bantu

Pukul

mengubah

posisinya.

3. Klien mengatakan akan

mengkuti

saran

yang

diberikan.

4. Klien

mengatakan

16.10

klien untuk bergerak di

WITA

tempat tidur, sokong sendi

jika

yang sakit di atas dan di

posisi dari duduk ke

bawah, serta hindari gerakan

berdiri.

yang menyentak.

mengatakan ia baru tau

sakitnya

cara

sering

sedang

mandi air hangat. Sediakan

Pukul

waslap hangat untuk kompres

16.

sendi yang sakit. Pantau suhu

13

merubah
Klien

agar

berkurang

5. Menganjurkan klien untuk

terasa

sakitnya
dengan

merubah posisi saat tidur

dengan cara menyokong
bagian lututnya.

5. Klien

mengatakan

ia

WITA

air kompres, air mandi, dan

selalu

sebagainya.

menggunakan air hangat

6. Memberikan masase yang

lembut.

mandi

agar ia nyaman. Klien

mengatakan
pernah

Pukul
16.16

nyeri dengan relaksasi nafas

WITA

dalam

ia

tidak

mengompres

bagian

7. Mengajarkan cara mengatas

dengan

sendinya

dan

akan mencobanya.

6. Klen mengatakan lebih

terasa nyaman.

Pukul
16.21

7. Klen mampu mengikuti

WITA

kembali cara relaksasi

nafas

dalam

diajarkan.

yang
Klien

mengatakan lebih terasa

1.

Kamis,
12 Mei

1. Menganjurkan klien untuk

nyaman.
1. Klien mengatakan mau

meningkatkan istirahat di

mengikuti
disarankan.

pukul

tempat tidur sesuai indikasi.

2. Mengkaji keluhan nyeri, skala

2. P : klien mengatakan

16.00

nyeri, serta catat lokasi dan

nyeri karena lututnya

WITA

intensitas, faktor - faktor yang

Q : Klien mengatakan

Pukul

mempercepat, dan respons rasa

nyeri ringan, dapat di

2016

16.03
WITA

sakit nonverbal.

yang

atasi jika sedang istirahat.

Dan

mulai

dapat

beradaptasi

dengan

nyerinya
R : klien mengatakan
sakit

dibagian

sendi-

sendi badannya
S : skala nyeri 3 (0-10)
T : klien mengatakan
nyeri hilang timbul dan
mmeberat

3. Menyarankan/mengingatkan

Pukul
16.

10

kembali untuk Meninggikan

jika

sedang

beraktivitas berat.
3. Klien mengatakan ia akan
menerapkan

yang

di

WITA.

tempat tidur sesuai

kebutuhan.
4. Menganjurkan klien untuk
sering merubah posisi.

Pukul
16.14

5. Menganjurkan untuk kompres

WITA

sendi yang sakit. Pantau suhu

Pukul
16.

air kompres, air mandi, dan

16

sebagainya.

WITA

sarankan.
4. Klien

sakitnya Masih terasa jika

sedang merubah posisi
dari duduk ke berdiri.
5. Klien mengatakan tidak
pernah

mengompres

sendi dengan air hangat.

Ia

Pukul

mengatakan

hanya

mengusap

6. Memberikan masase yang

dengan

lembut.
7. Menganjurkan cara mengatasi

minyak kayu putih.

nyeri dengan relaksasi nafas

16.20

dalam

WITA

menggunakan

6. Klien mengatakan lebih

terasa nyaman.
7. Klien

mampu

Pukul

menerapkan

16.27

tehnik

WITA

dalam.

relaksasi

kembali
nafas

E. EVALUASI
Dx
I

Hari/Tanggal
Rabu, 11 Mei
2016

Pukul

16.35 WITA

Catatan Perkembangan (SOAP)

S : 1. P : klien mengatakan nyeri karena lututnya
Q : Klien mengatakan nyeri ringan, dapat di atasi
jika sedang istirahat.
R : klien mengatakan sakit dibagian sendi- sendi

Paraf

badannya
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul dan
memberat jika sedang beraktivitas berat.
O : 1. S : Skala nyeri 3 (0-10)
2. Klien terlihat lebih nyaman
3. Klien mulai dapat beradaptasi dengan nyerinya
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan

CHECK LIST TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM

Nilai
Aspek yang dinilai
0
Definisi :
Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu asuhan keperawatan,
yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara

melakukan nafas dalam, nafas lambat (menahan inspirasi secara maksimal)dan

bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan, selain dapat menurunkan
intensitas nyeri, teknik relaksasi nafas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi
paru dan meningkatkan oksigenasi.
Tujuan :
1.
2.
3.
4.
5.

Untuk meningkatkan ventilasi alveoli

Memelihara pertukaran gas
Mencegah atelektasi gas
Meningkatkan efisiensi batuk
Mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan
intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

Indikasi
1. Restriksi ekspansi dada, misalnya pada klien dengan penyakit asma atau
menjelang pasca operasi.
Pelaksanaan
Tahap pra interaksi
a. Persiapan pasien
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan
tindakan yang di lakukan
4. Penjelasan yang di sampaikan di mengerti klien/keluarganya.
5. Selama komunikasi gunakan bahasa yang jelas, sistematisserta tidak
mengancam.
6. Klien/keluarga di beri kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7. Privacy klien selama komunikasi di hargai
8. Memperlihatkan kesabarakn, penuh empati, sopan, dan perhatian serta
respek berkomunikasi dan melakukan tindakan.
9. Membuat kontrak (waktu, tempat, dan tindakan yang akan dilakukan
b. Persiapan lingkungan
1. sampiran
Tahap orientasi
1. Memberi salam
2. Panggil klien dengan panggilan yang di senangi
3. Memperkenalkan nama perawat
4. Jelaskan prosedur dn tujuan tindakan pada klien
5. Menjelaskan kerahasiaan
Tahap kerja
1. Cuci tangan
2. Atur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah duduk di
tempat tidur atau dengan lying position (posisi berbaring) di tempat

tidur dengan satu bantal

3. Fleksikan lutut klien untuk merilekskan otot abdomen.
4. Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen, tepat di bawah tulang
iga.
5. Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertututp. Hitung,
sampai 3 selama inspirasi.
6. Konsentrasi dan rasakan gerakana naiknya abdomen sejauh mungkin,
tetap dalam kondisi relaks dan cegah lengkung pada punggung. Jika
ada kesulitan menaikkan abdomen, sambil nafas dengan cepat, lalu
nafas kuat lewat hidung.
7. Hembuskan nafas lewat bibir, seperti meniup dan ekspirasi secara
perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara hembusan tanpa
mengembungngkan dari pipi.
8. Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi otot
abdomen ketika ekspirasi.
9. Usahakan agar tetap konsentrasi/mata sambil terpejam
10. Pada saat konsentrasi [usatkan pada daerah nyeri
11. Anjurkan untuk mengulang prosedur hingga nyeri terasa berkurang
12. Bila nyeri hebat, klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.
13. Cuci tangan
Tahap terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
Tahap dokumentasi
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

MENGGUNAKAN KOMPRES HANGAT/PANAS (BASAH)

Aspek yang dinilai
Definisi :
Kompres adalah metode pemeliharaan suhu tubuh dengan
menggunakan cairan atau alat yang dapat menimbulkan hangat
atau dingin pada bagian tubuh yang memerlukan.
Kompres panas dingin, selain menurunkan sensasi nyeri juga dapat
meningkatkan proses penyembuhan jaringan yang mengalami
kerusakan.
Tujuan :
1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Mengurangi rasa sakit
3. Merangsang peristaltik usus
4. Memperlancar pengeluaran getah radang
5. Memberi rasa nyaman atau hangat dan tenang.
Indikasi :
a) Klien yang kedinginan (suhu tubuh yang rendah).
b) Klien dengan perut kembung.
c) Klien yang mempunyai penyakit peradangan, seperti radang
persendian.
d) Spasme otot.
e) Adanya abses, hematoma.

NILAI
0
1

Kontra indikasi :
a) Trauma 12-24 jam pertama
b) Perdarahan/edema
c) Gangguan vascular
d) Pleuritis
Persiapan
a. Persiapan pasien
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti
klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas,
sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan
perhatian serta respek selama berkomunikasi dan
melakukan tindakan
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang
akan dilakukan)
b.

Persiapan alat
Termos berisi air panas.

Termometer air panas (bila perlu).

Baskom.

Pinset 2 buah

Kasa

Plester

Pengalas

Handscone

Bengkok 2 buah

c. Persiapan lingkungan
- Pasang sampiran

Tahap Kerja:
1. a)

Siapkan peralatan.

b)

Cuci tangan.

c)

Pasang pengalas dibawah area yang akan diberi

kompres. Kemudian gunakan handscone.

d)

Buka balutan perban (jika diperban) dan buang

perban bekas ke dalam bengkok kosong.

e)

Ambil beberapa potong kasa dengan pinset dan

masukkan ke dalam kom berisi cairan hangat. Ambil

pinset satu lagi untuk memegang dan memeras kasa,
agar kasa tidak terlalu basah.
2. f) Ambil kasa dengan cara direnggangkan dan letakkan
diatas area yang membutuhkan kompres hangat.
g) Jika klien menoleransi kompres hangat tersebut
tutupkan kasa kompres hangat basah pada area yang
memerlukan kompres, lalu lapisi dengan kasa kering
selanjutnya balut dengan perban kasa serta fiksasi
dengan plester.
h)

Lepaskan handscone dan letakkan pada tempatnya.

i)

Atur posisi klien kembali.

j)

Bereskan alat-alat dan disimpan kembali..

k)

Cuci tangan.

l)

Dokumentasikan.

Tahap Terminasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan.
Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan.
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh tindakan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna

2 = dikerjakan dengan sempurna