BAB I

Pendahuluan
Kolestasis pada bayi atau dulu disebut ikterus obstruktif, adalah penumpukan
bahan seperti bilirubin, fosfatase lindi dan kolesterol didalam hati dan serum, yang
biasanya diekskresikan oleh hati. Kelainan ini penting dikaji dengan baik mengingat
sulitnya menentukan diagnosis yang tepat, yang membedakan intrahepatik dan
ektrahepatik, sehingga sering terlambat di tangani dengan baik. Tetapi walaupun
diketahui dengan tepat penangan kelainan ini ( terutama yang intrahepatik ) masih sangat
sulit, karena penyebabnya sangat kompleks. Apalagi di Indonesia, pnegobatan kolestasis
masih simpang siur serta masih banyak dokter yang percaya pada keampuhan prednisone
sebagai obat mujarab, padahal prednison termasuk obat sebagai penyebab kolestasis juga.
(GAP)
Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan perubahan warna
jaringan menjadi kuning dan disebut sebagai ikterus. Ikterus biasanya dapat dideteksi
pada skelera, kulit, atau urine yng menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 samapi
3 mg/dl. Bilirubin serum normal adalah 0.3 sampai 1.0 mg/dl. Jaringan permukaan yang
kaya elastin, seperti sclera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi kuning pertama
kali. Pemahaman mekanisme ikterus menyakut pengertian pembentukan, transport,
metabolism dan ekskresi bilirubin.
metabolisme bilirubin normal
Pada individu normal, pembentukan dan ekskresi bilirubin berlangsung melalui
langkah-langkah seperti yang terlihat dalam gambar 2.1. sekitar 80 % bilirubin terbentuk
dari pemecahan eritrosit tua dalam system monosit-makrofag. Masa hidup rata-rata
eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan
250 samapai 350 bilirubin. Kini diketahui bahwa sekitar 15 hingga 20% pigmen empedu
total tidak tergantung pada mekanisme ini. Tetapi berasal dari dektruksi sel eritrosit matur
dalam sumsum tulang (hematopoesis tak efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama hati.
Pada katabolisme hemoglobin ( terutama terjadi dalam limpa ), globin mula-mula
dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi beiliverdin. Bilirubin tak
terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang
dibentuk melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak
larut dalam air, dan tidak dapat di ekskresikan dalam empedu dan urin. Bilirubin tak
terkonjugasi berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut-air, kemudian

diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolism bilirubin dalam hati berlangsung dalam
tiga langkah; ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua
protein hati, yaitu yang diberi symbol sebagai protein Y dan Z. konjugasi dengan asam
glukoronat dikatalis oleh enzim glukoronil transferase dalam reticulum endoplasma.
Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapt
diekskresikan dalam empedu dan urin. Langkah terakhir dalam metabolism bilirubin hati
adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel kedalam empedu melalui
suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan kedalam empedu,
kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang
disebut sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat.
Sekitar 10 hingga 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah
kecil diekskresi dalam urin.(patofisiologi)

BAB II
Tinjauan Kepustakaan
2.1 Definisi
Kolestasis didefinisikan sebagai penurunan aliran empedu dan ditandai dengan
peningkatan fraksi bilirubin terkonjugasi (direk). Kondisi ini harus dibedakan dari ikterus
neonatal biasa, dimana bilirubin direk tidak pernah meningkat. Apabila bilirubin direk
meningkat, perlu dipikirkan banyak penyakit yang berpotensi berat.( nelson)
Istilah kolestasis lebih disukai untuk pengertian ikterus obstruktif sebab obstruksi
yang bersifat mekanis tidak perlu selalu ada. Aliran empedu dapat terganggu pada tingkat
mana saja dari mulai sel hati ( kanalikulis ) sampai ampula vater. Untuk kepentingan
klinis, membedakan penyebab sumbatan intrahepatik atau ekstrahepatik sangat penting.
(IPD)
2.2 etiologi
Kolestasis dibedakan menjadi kolestasis intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik.

2.3 epidemiologi
Angka kejadian penyakit hati neonatal kurang lebih 1:2500 kelahiran hidup.
Untuk kejadian neonatal kolestasis antara 1:4800 sampai 1: 9000 kelahiran hidup.
Sedangkan kejadian atresia bilier kurang lebih 1 : 800 sampai dengan 1 : 21000 kelahiran
hidup. Angka kejadian berbagai bentuk kolestasis yang diturunkan muncul pada 10%
sampai 20% dari seluruh kasus kolestasis, dan sekitar 10% disebabkan oleh defisiensi
alpha-antitripsin. Penyakit inborn errors of metabolism menyumbang kurang lebih 20 %
kasus, sedang infeksi congenital karena TORCH kira-kira 5 % dari seluruh kasus. Hal
ini berbeda dengan data yang didapatkan di divisi gastrohepatologi anak departemen ilmu
kesehatan anak FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi semarang dimana pasien kolestasis yang
dating sebagian besar 24% karena infeksi CMV congenital dan ditempat kedua 14%
adalah atresia bilier.( APRI)
2.4 Pathogenesis
Ada empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterus:
1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan
2. Ganguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat factor

intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh
mekanisme obstruksi.

2.5 Manifestasi klinis (GAP)

Gambaran klinis kolestasis pada umumnya disebabkan karena adanya
keadaan seperti dibawah ini :
1. Terganggunya aliran empedu memasuki usus berupa tinja berbentuk dempul,
urobilin dan sterkobilinogen tinja dan urobilinogen urin menurun,
malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut didalamnya serta
hipoprotrombinemia.
2. Akumulasi empedu dalam darah seperti ikterus, gatal-gatal dan
hiperkolesterolemia.
3. Kerusakan hepar sebagai akibat penumpukan komponen empedu. Secara
anatomis dapat dilihat adanya pigmen serta tanda peradangan dan nekrosis
jaringan sedangkan secara fungsional dapat dilihat adanya gangguan ekskresi
berupa peningkatan fosfatase lindi dan glutamil traspeptidase. Kadar
transaminase dan asam empedu serum pun meningkat.

2.6 Diagnosis
Dalam usaha menegakkan diagnosis kolestasis, maka perlu diperhatikan hal hal dibawah
ini :
1. Usaha mencari kelainan tersebut apakah inta atau ekstrahepatik
2. Harus ditentukan apakah kelainan tersebut dapat dikoreksi dan diobati
3. Kalau munkin mencari etiologinya (GAP)
Pendekatan diagnosis sebaiknya diperhatikan mulai dari anamnesis samapai pemeriksaan
invasif. (PPI dan BGH)
Anamnesis

Penegakan kolestasis : perlu ditayakan warna feses dan urin

Pelacakan etiologi :
Riwayat kehamilan dan kelahiran : riwayat obstetric ibu ( infeksi TORCH), berat
badan lahir ( pada hepatitis neonatal biasanya bayi lahir dengan kecil masa

kehamilan dan pada atresia bilier biasanya didapatkan sesuai masa kehamilan),
infeksi intraparum, pemberian nutrisi parenteral.
Riwayat keluarga : ibu mengidap hepatitis B ( bayi yang tertular secara vertical
dari ibu dengan hepatitis B hanya 5-10% yang bermanifestasi hepatitis akut),
hemokromatosis, perkawinan antar keluarga, adanya saudara kandung yang
menderita penyakit serupa menunjukan besar kemungkinannya suatu kelainan
genetic/metabolic.
Paparan terhadap toksin/obat-obatan hepatotoksik

Pemeriksaan fisik
Fasies dismorfik : pada sindroma alagille
-

Mata : dikonsulkan ke ahli mata apakah ada katarak atau chorioretinitis ( pada

infeksi TORCH) atau posterior embryotoxon (pada sindroma alagille)

Kulit : ikterus dan dicari tanda-tanda komplikasi sirosis seperti spider angiomata,

eritema Palmaris, edema

Dada : bising jantung ( paada sindroma alagille, atresia biliaris)
Abdomen :
Hepar : ukuran lebih besar atau lebih kecil dari normal, konsistensi hati normal
atau keras, permukaan hati licin/berbenjol/bernodul
Lien : splenomegali
Vena kolateral, asites
Lain lain : jari-jari tabuh, asteriksis, foetor hepatikum, fimosis ( kemungkinan
ISK)

Menurut alagille ada 4 keadaan klinis penting yang bermanfaat dalam membedakan
antara kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik yaitu : a. warna tinja selama 10 hari
dirumah sakit, (b) berat badan lahir (c) umur saat tinja akolis (d) gambaran klinis hepar
Table gambaran klinis yang membantu membedakan kolestasis intrahepatik dengan
kolestasis ektrahepatik.(Alagille)
Data klinis
Warna tinja :

Kolestasis ektrahepatik

Kolestasis intrahepatik

Putih

79%

26%

Kuning

21%

74%

> 3 kg
Sekitar 2 minggu

< 3 kg
Sekitar 1 bulan

Berat badan lahir

Umur saat tinja akolik
Gambaran klinis hepar :

Konsistensi normal

12 anak

35 anak

Padat

63 anak

47 anak

Keras

24 anak

6 anak

Pemeriksaan penunjang
Perlu diingatkan bahwa baku emas atresia biliaris adalah kolangiografi. Tindakan
invasive tersebut harus diputuskan secara tepat. Untuk itu diperlukan pemeriksaan
pendahuluan untuk sampai pada kesimpulan bahwa atresia biliaris sangat dicurigai. Pada
panduan ini pemeriksaan penunjang dilaksanakan melalui dua tahap:
Tahap pertama : bertujuan untuk menetapkan perlu tidaknya pemeriksaan tahap
kedua yaitu penegakan adanya atresia biliaris.
Pemeriksaan laboratorium
-

Darah tepi : leukosit ( pada ISK kemungkinan jumlah leukositnya meningkat)

Biokomia hati : bilirubin direk/indiarek serum ( fungsi sekresi dan ekskresi),
ALT/AST peningkatan menunjukan adanya kerusakan sel hati), gamma glutamil
transpeptidase (GGT)(peingkatan menunjukan adanya obstruksi saluran bilier ),
albumin (fungsi sintesis), kolesterol(fungsisintesis), masa protombin(fungsi

sintesis).
Urin rutin ( leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan biakan urin
Tinja 3 porsi ( dilihat feses akolik pada 3 priode dalam sehari).
Pemeriksaan etiologi : TORCH (toxoplasma, rubella, CMV, herpes simpleks)
ditentukan dengan sesuai kecurigaan. Apabila hasil positif tetap harus dilacak
kemungkinan adanya kecurigaan atresia bilier. Hepatitis B akut pada bayi baru
lahir kemungkinannya hanya 5-10 %

Sebagai gamabaran kepentingan pemeriksaan AST/ALT/GGT ( hati-hati dalam

melakukan interpretasi apabila usia sudah lebih 2 bulan) (GAP)
Kolestasis
Intrahepatik
Ekstrahepatik

ALT/AST
+++
+

ALP/GGT
+
++++

bilirubin
++
+++

Pencitraan
Ultrasonografi : dilakukan setelah penderita dipuasakan minimal 4 jam dan diulang
kembali setelah bayi minum ( sebaiknya dikerjakan pada semua penderita kolestasis,
karena tekniknya sederhana, relative tidak mahal , noninvasive, serta sedasi). Pada

kolestasis intra hepatic, kandungan empedu terlihat waktu puasa dan mengecil pada
ulangan pemeriksaan sesudahbayi minum. Akurasi diagnostic pemeriksaan

Biopsy hati

Penatalaksanaan
Prognosis
Tergantung penyakit dasar, prognosis umunya baik yaitu 60% sembuh pada kasus
sindrom hepatitis neonatal yang sporadic, sementara pada kasus yang bersifat familial,
prognosisnya buruk (60% meninggal). Prognosis hepatitis neonatal idiopatik biasanya
baik dengan mortalitas sebesar 13-25%. Predictor untuk prognosis yang buruk adalah
kuning hebat yang berlangsung lebih 6 bulan, tinja dempul, riwayat penyakit dalam
keluarga, hepatomegali persisten dan terdapat inflamsi hebat pada hasil biopsy hati.
(BGH).
Carlasone dan bensonsson(1977) operasi atresia bilier tipe noncorrectable adalah
buruk sekali sebelum adalah operasi kasai, tapi sampai sekarang pun hanya sedikit
penderita yang dapat disembuhkan. Bila pasase empedu tidak dikoreksi, anak akan
meninggal 50% pada tahun pertama kehidupan, 25% pada tahun kedua dan sisanya
meninggal pada usia 8-9 tahun.

Kesimpulan

Daftar pusataka
1. Lindseth, NG, Ganguan Hati, Kandung empedu, dan pancreas in : Price,
AS, Welson ML, patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.(6)(1).
Jakarta : EGC, 2005, 472-485
2. Sulaiman A, pendekatan klinis pada pasien ikterus in : Sudoyo AW,
Setioyohadi B, Alwi I, Setiati S,buku ajar ilmu penyakit dalam (5)(1).
Jakarta : interna Publising, 2010, 634-639