BAB III

LAPORAN KASUS

No. RM : 94.73.97

Nama Lengkap : Lustiana

Tanggal Lahir : 31 Desember 1962 Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam
Alamat : Dusun IX Jl. Suka Setia Pematang Johar, Kec.: Labuhan Deli, Kab. / Kodya:
Deli Serdang, Sumut
Pekerjaan : Wiraswasta Status : Menikah
Tanggal Masuk : 08 Desember 2014

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : BAB berdarah

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 6 bulan SMRS dan terasa memberat
dalam 3 hari SMRS. Awalnya pasien mengeluh BAB bercampur dengan sedikit darah tetapi
pasien tidak begitu mempedulikan. Lama kelamaan di jumpai darah menetes dari anus saat
pasien BAB. Hal ini terjadi lebih kurang 2-3 kali/minggu. BAB hitam seperti ter dijumpai.
Darah segar yang keluar saat pasien BAB dijumpai 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit,
kemudian pasien merasa lemas dan cemas karena darah yang keluar semakin banyak
sehingga pasien pergi ke Rumah Sakit Pirngadi. Riwayat BAB sedikit dan seperti kotoran
kambing dijumpai sejak 6 bulan SMRS.

Nyeri perut dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh
bagian perut. Nyeri seperti memulas dan dirasakan sepanjang hari. Nyeri menjalar ke
pinggang. Riwayat diare di jumpai lebih dari 6 bulan.

Mual dijumpai sejak 6 bulan SMRS tetapi tidak disertai dengan muntah. Riwayat
muntah hitam disangkal. Riwayat penurunan nafsu makan dijumpai sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat penurunan berat badan sejak 5 bulan terakhir sebanyak 10 Kg. Demam disangkal
oleh pasien. Riwayat perdarahan spontan lainnya seperti mimisan, gusi berdarah tidak

27
dijumpai. Riwayat mengedan saat BAB disangkal. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.
Riwayat minum obat penghilang nyeri disangkal. Riwayat keluarga menderita hal yang sama
disangkal.

BAK dalam batas normal dan tidak ada keluhan. Riwayat sakit gula tidak dijumpai.
Riwayat darah tinggi tidak dijumpai.

RPT : diabetes mellitus (-), hipertensi (-).

RPO : Tidak jelas

STATUS PRESENS

KU/KP/KG : Berat / Sedang / Normal

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Pols : 80 x/menit

Respiratory rate : 24 x/menit

Temperature : 36,00 C

Anemia : (+)

Icterus : (-)

Sianosis : (-)

Dispnoe : (-)

Oedem : (-)

BB : 45 Kg

TB : 150 cm

45
IMT : =20
(1.50 )2

Kesan : Gizi baik

28
 45
BBW : 100 =90
150100

Kesan : Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Kepala

Kepala : dalam batas normal

Rambut : dalam batas normal

Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)

Telinga: dalam batas normal

Hidung : Bentuk normal, Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : Anemis (-), Sianosis (-)

Leher

Trakea : medial

TVJ : R-2 cm H2O

Pembesaran KGB : tidak dijumpai

Struma : tidak dijumpai

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Normochest, simetris fusiformis, ketinggalan bernapas (-)

Palpasi : SF kiri = kanan, kesan : normal

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

29
Auskultasi : SP : vesikuler pada kedua lapangan paru

ST : (-)

Batas Paru Hepar

Batas relative : ICR V linea midclavicularis dextra

Batas Absolut : ICR VI linea midclavicularis dextra

Peranjakan : 1 cm

Jantung

Inspeksi : ictus biasa

Palpasi : ictus (+) 1cm medial linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung

Batas atas : ICR III sinistra

Batas Kanan : Linea Sternalis Dextra

Batas kiri : 1 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 ( N), S2 (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R : tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Ekstremitas Superior : oedem (-/-)

Ekstremitas Inferior : oedem (-/-)

Pinggang : Tapping pain (-)

Inguinal : pembesaran KGB (-)

30
 Genitalia : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah rutin ( 08 Desember 2014)

WBC : 7.900 uL

RBC : 4,08 x 10 -6 uL

HGB : 11,2 gr/dL

HCT : 36,3 %

MCV : 89,0 fL

MCH : 27,5 pg

MCHC : 30,9 dL

Platelet : 458.000 uL

RDW CV : 15,2

Kimia Klinik ( 08 Desember 2014)

KGD adr : 80 mg/dL

SGOT : 16 u/L

SGPT : 5 u/L

Ureum : 24 mg/dL

Creatinin : 0,62 mg/dL

Uric acid ; 4,7 mg/dL

Natrium, Kalium, Chlorida (09 Desember 2014)

Natrium : 141 mmol/dl

Kalium : 3,6 mmol/dl

31
 Chlorida : 117 mmol/dl

Total Protein, Albumin, Globulin (09 Desember 2014)

Globulin : 3,3 g/dl

Albumin : 2,9 g/dl

Total Protein : 6,2 g/dl

Cea, d-dimer, hst

DIAGNOSIS BANDING

DD/ - PSMBB ec suspek Ca Recti dd/ - Hemoroid interna

- IBS

- Anemia ec Penyakit Kronis dd/ perdarahan

dd/ defisiensi Fe
- Dyspepsia type ?

DIAGNOSA KERJA

- PSMBB ec suspek Ca Recti dd/ Hemoroid interna dd/ IBS + Anemia ec Penyakit
Kronis dd/ perdarahan dd/ Def. Fe + Dyspepsia type ?

32