Ujong Patihah, ______ Juni 2016

Nomor
Lamp
Perihal

:
: 1 (Satu ) Berkas
: Penyiapan Daftar Usulan Obat

Kepada yth,
Penanggung Jawab Bagian ___________________
RSUD Nagan Raya

Bersama dengan ini kami menyampaikan kepada setiap bagian medis di

RSUD Nagan Raya untuk dapat mengajukan usulan obat-obatan untuk
disusun menjadi formularium rumah sakit
dengan mengisi formulir
terlampir.
Diharapkan usulan tersebut dapat terkumpul paling telat tanggal 20 Juni
2016.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Komite
Farmasi dan Terapi
RSUD Nagan
Raya

dr. Bia Safitria, Sp.A

Tembusan :
1. Direktur RSUD Nagan Raya
2. Ka.Sub Bag Umum RSUD Nagan Raya
3. Arsip KFT

Ujong Patihah, ______ Juni 2016

Nomor
Lamp
Perihal

:
: 1 (Satu ) Berkas
: Penyampaian Daftar Usulan Obat

Kepada yth,
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
RSUD Nagan Raya
DiNagan Raya
Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan
dipertimbangkan oleh Komite Farmasi dan Terapi RSUD Nagan Raya agar
dapat dicantumkan pada formularium RSUD Nagan Raya
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
PJ Bagian
____________________
RSUD Nagan
Raya

LAMPIRAN :

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM RSUD NAGAN RAYA TAHUN

2016
BAGIAN___________________ RSUD NAGAN RAYA
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI
NO
.
GENERIK
NAMA DAGANG

BENTUK
SEDIAA
N

KEKUATAN
(ISI)

KET. (Untuk Hal

tambahan seperti
perhatian khusus)

CATATAN :
WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL.

Mengetahui,

PJ Bagian

____________________
RSUD Nagan
Raya