HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul Kegiatan
2. Bidang kegiatan
3. Ketua pelaksana
a. Nama lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Univ/Institute/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No.Telp/Hp
f. Alamat email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama
b. NIP
c. Alamat Rumah dan No Telp/Hp

6. Biaya Kegiatan Total

a. DIKTI
b. Sumber Lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Ketua Jurusan

: Perbaikan jalan Trans Kalimantan

Barat (Pontianak-Tayan)
: PKM
:
: Multazam
: 11.2013.1.00381
: Teknik Pertambangan
: Institut Teknologi Adhi TamaSurabaya
: RT/RW 004/003 Desa/Kel
Tambaksawah Kec Waru Sidoarjo
: multazamcbp@gmail.com
: 2 orang
:
: Ratih Hardini Kusuma Putri. ST
: 143038
: Kompleks Palm Square Pondok
Tjandra Jl. Palm Selatan 2 blok mc-168
Sidoarjo / 085347061641
:
:
: 3 Bulan
Ketua Pelaksana Kegiatan

(Debi Yulian Adinata, ST, MT)

NIP/NIK: 153061
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

(Multazam)
NIM: 11.2013.1.00381
Dosen Pendamping

(Ir. Bambang Setyono, MT)

NIP/NIK: 921027

(Ratih H K Putri, ST)

NIP/NIK: 143038