TINJAUAN PUSTAKA
Orang-orang yang termasuk dalam kelompok atau terpapar pada faktor risiko di atas
dan mempunyai tanda dan gejala respirasi yaitu batuk, sesak napas, nyeri dada disebut
golongan resiko tinggi (GRT) maka sebaiknya segera dilakukan pemeriksaan untuk deteksi
dini kanker paru. 1,11,13
Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang masuk dalam kelompok risiko
dengan diagnosis tuberkulosis paru dan mendapat pengobatan obat anti tuberkulosis (OAT).
Mereka harus dievaluasi ketat. Jika dalam evaluasi 1 bulan pertama menunjukkan perburukan
sebaiknya dipikirkan ke arah kemungkinan kanker paru khususnya yang disertai keluhan
nyeri yang persisten di bahu/lengan/dada dengan infiltrat di puncak paru. Bila nyeri tidak
hilang dalam 1-2 minggu pengobatan kanker paru segera dievaluasi secara amat terarah. 1,12
Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) lebih dari 3 minggu
Batuk darah
Sesak napas
Suara serak
Sulit/sakit menelan
Sembab pada muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang
hebat. 1,11,13,14
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar
paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau
patah tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti:
penderita yang akan dilakukan pembedahan. Tumor marker tidak dilakukan untuk diagnosis
kanker paru tetapi hanya bermanfaat untuk evaluasi hasil terapi. Pada kondisi tertentu
diagnosis tidak dapat ditegakkan meskipun telah dilakukan berbagai prosedur diagnosis,
maka torakotomi eksplorasi dapat dilakukan. 1,12
Stadium untuk kanker paru berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya ke getah bening
(N) dan metastasis ke organ lain (M). Stadium sistem TNM small cell lung carcinoma
(SCLC) terdiri dari : 3,11
Stadium terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)
Stadium luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar
ke organ lain.
Stadium kanker paru jenis non small cell lung carcinoma (NSCLC) dibagi atas :
Stadium 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging
System for Lung Cancer 2007, berdasarkan sistem TNM adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1. Stadium Kanker Paru
Stadium
Occult carcinoma
Stadium 0
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IIA
TX
Tis
T1a,b
T2a
T2b
T1a,b
T2a
T2b
T3
T1a,b, T2a,b
T3
T4
T4
Sembarang T
Sembarang T
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IV
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N2
N1 N2
N0 N1
N2
N3
Sembarang N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
N0
Stadium
Stadium
T1 ( 2 cm)
T1a
IA
T1 (> 2-3cm)
T1b
IA
T2 ( 5cm)
T2b
IB
T2 (> 5-7cm)
T2b
IB
T2 (> 7cm)
IB
T3 Invasi
IIB
T4 (nodul pada lobus yang sama)
T3
IIB
T4 (lesi luas)
IIIA
M1 (Ipsilateral)
T4
IIIA
T4 (efusi pleura)
IV
M1 (kontralateral)
M1a IV
M1 (penyebaran jauh) M1b IV
N1
Stadium
IIA
IIA
IB
IIB
IIB
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IV
IV
IV
N2
N3
Stadium
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIA
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
IV Utara
Universitas
Sumatera
Sitologi positif
T1
3 cm
T1a
2 cm
T1b
> 2-3 cm
T2
T2a
> 3-5 cm
T2b
> 5-7 cm
T3
T4
N1
N2
N3
M1
Metastasis jauh
M1a
M1b
Metastasis jauh
Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) atau small cell lung carcinoma
(SCLC). 11
Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) atau non-small cell lung
carcinoma (NSCLC), mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa,
karsinoma sel besar (large cell ca) dan karsinoma adenoskuamosa. Meskipun kadang
ditemukan jenis lain dengan frekuensi yang sangat jarang misal karsinoid tumor dan
lain lain. 11
2.6.
atas :
1. Gejala intrapulmonal
Disebabkan gejala lokal adanya tumor di paru, yaitu adanya gangguan pergerakan silia
serta ulserasi bronkus sehingga sering menyebabkan peradangan berulang, dengan keluhan
batuk ( 70-90 % kasus), batuk darah ( 6-51 % kasus), nyeri dada biasanya unilateral tidak
berbatas jelas (42-67 % kasus), sesak nafas (58 % kasus). 15
2. Gejala intratorasik ekstrapulmonal
Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan atau merusak struktur-struktur
didalamnya dengan akibat antara lain :
Saraf simpatik : sindroma horner yakni enoftalmus, miosis ptosis dan anhidrosis
Esofagus : disfagia
Vena cava superior : sindroma vena cava superior yakni bendungan vena cava
superior disertai pembengkakan muka lengan dan leher
Jenis Bronkoskopi
Berdasarkan bentuk dan sifat alat bronkoskopi, saat ini dikenal dua macam
bronkoskopi, yaitu Bronkoskopi Kaku (Rigid) dan Bronkoskopi Serat Optik Lentur (BSOL).
18,19,20
berukuran panjang 40 cm dan diameter berkisar 9-13.5 mm, tebal dinding bronkoskop
berkisar 2-3 mm. 18,21,22
Bronkoskopi rigid biasanya dilakukan dengan penderita di bawah anestesi umum.
Tindakan ini harus dilakukan oleh bronchoscopist yang berpengalaman di ruang operasi.
Bronkoskopi rigid diindikasikan pada penderita dengan obstruksi saluran napas besar dimana
dengan BSOL tidak dapat dilakukan. 18,22
BSOL berupa tabung tipis panjang dengan diameter 5-6 mm, merupakan saluran
untuk tempat penyisipan peralatan tambahan yang digunakan untuk mendapatkan sampel
dahak ataupun jaringan. Umumnya 55 cm dari total panjang tabung BSOL mengandung serat
optik yang memancarkan cahaya. Ujung distal BSOL memiliki sumber cahaya yang dapat
memperbesar 120o dari 100o lapangan pandang yang diproyeksikan ke layar video atau
kamera. 23,24
Tabungnya sangat fleksibel sehingga memungkinkan operator untuk melihat sudut
160o-180o ke atas dan 100o-130o ke bawah. Hal ini memungkinkan operator BSOL untuk
melihat ke segmen yang lebih kecil dan segmen sub cabang bronkus ke atas dan ke bawah
dari bronkus utama, dan juga ke depan belakang (anterior dan superior). 23,24
1. Normal
Dimana pada saat dilakukan bronkoskopi tidak dijumpai kelainan pada mukosa ataupun
cabang-cabang bronkus.
2. Inflamasi
Gambaran inflamasi dapat menyeluruh (misalnya bronkitis kronis) ataupun lokal (akibat
benda asing). Inflamasi dapat terjadi secara akut, misalnya radang paru yang berhubungan
dengan segmental maupun kronis (misalnya tuberkulosis).
Hiperemis dan peningkatan vaskularisasi dari mukosa (berwarna gelap atau merah
muda atau bahkan merah). Mukosa bronkus normal berupa palepink atau berwarna
merah kuning.
Pembengkakan (swelling).
Pada peradangan ringan, tampak sedikit pinggir dari karina tumpul dan buram atau
kehilangan kontur sehingga tulang rawan bronkial menonjol. Pada peradangan yang
parah terjadi penyempitan mukosa.
Sekresi
Mukosa yang normal hanya sedikit menghasilkan lendir yang berguna untuk
pembersihan. Pada waktu peradangan, sekresi menjadi banyak dan sifat sangat
bervariasi, misalnya mukoid, tebal dan mukus yang kental (bronkitis kronis), Mukus
berupa plague (asma), pus/nanah (infeksi berat).
Ascociated changes
Terutama terlihat pada penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), dimana
dijumpai submukosa atrofi, hipertrofi pada dinding membran bronkiol.
Gambar 4. Menunjukkan
penonjolan dinding trakea kanan
oleh karena tekanan instrinsik. 25
Tuberkulosis
Dijumpai peradangan pada endobronkial, distorsi pada lumen trakea/bronkus yang
disebabkan limfadenofati ekstrabronkial.
3. Tumor
Gambaran bronkoskopi pada tumor atau pembesaran kelenjar getah bening atau
metastasis dapat dijumpai tiga perubahan utama :
Distorsi anatomi oleh karena adanya tekanan eksternal pada trakeo bronkial, biasanya
disebabkan
oleh
limfadenopati
sekunder
berupa
pelebaran
sudut
karina,
Keterlibatan dari dinding bronkial dengan distorsi lokal atau ulserasi dari mukosa
pada sebagian atau seluruh lumina.
Gambar 6. Menunjukkan
fungating tumor di sebelah kiri
batang utama bronkus. 25
4. Miscellaneous
Perdarahan bronkial
Dalam beberapa kasus batuk darah (hemoptisis), pemeriksaan bronkoskopi
memberikan gambaran normal. Pada perdarahan yang masif dilakukan pembersihan
dari
perdarahan.
Benda asing
Benda asing sering menyebabkan peradangan lokal, bahkan menyebabkan infeksi
yang luas dan kerusakan pada bronkial dan jaringan paru distal. Benda asing dapat
menghasilkan sekresi purulen.
Sarcoidosis
Tampak dua gambaran utama,yaitu :
1. Pembesaran kelenjar getah bening, karina dan subkarina melebar dan distorsi
trakeobronkial.
2. Perubahan bentuk mukosa trakeobronkial, hiperemis dan sekresi yang meningkat.
Perubahan radiasi
Perubahan mengikuti pola umum: segera, reaksi peradangan akut, selanjutnya
penyusutan atau hilangnya tumor dengan berkurangnya peradangan, mukosa pucat
dan kontraktif jaringan parut setelah beberapa bulan dan terjadi fibrosis pada daerah
yang terkena.
Trauma trakea
Dijumpai fraktur pada dinding trakea atau bronkus.
Fistula Bronkopleura
Merupakan sekunder dari empiema, abses paru, pecahnya kista paru, pneumotoraks,
trauma atau pasca operasi. Pada gambaran bronkoskopi tampak gelembung udara,
waktu sekresi tampak gerakan pernapasan.
Amiloidosis
Jarang terjadi, dinding bronkial berwarna kuning/abu-abu yang menyerupai gambaran
carsinomatous infiltratif.
Pengambilan Spesimen
Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilakukan berbagai teknik pengambilan
spesimen untuk dilakukan pemeriksaan sitologi ataupun histopatologi yang sangat penting
untuk membantu menegakkan diagnosis. Spesimen dapat diambil dengan cara, seperti:
19,23,25,26
menggunakan cairan salin atau ringer yang dialirkan melalui saluran yang ada pada
bronkoskop ke dalam bronkus yang dijumpai kelainan dan disedot kembali. Jumlah cairan
yang dialirkan 3-5 ml dan dapat diulang beberapa kali. Sekret yang diperoleh dilakukan
11
cairan fiksasi dapat masuk kedalam jaringan tumor yang selanjutnya dilakukan
pemeriksaan histologi dan sitologi.
5. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA merupakan tindakan invasif minimal yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis
dan stadium bronchogenik carcinoma dengan cara mengambil sampel kelenjar limfe
mediastinum dengan menggunakan jarum atau forcep. Ini merupakan tindakan biopsi
menembus trakeobronkus dengan jarum atau forcep menembus lesi/kelainan yang
menekan trakeobronkial (trakea, bronkus utama, karina dan karina dua). TBNA juga
dapat digunakan untuk mengambil sampel perifer, submukosa dan endobronkial tanpa
atau dengan tuntunan biplane fluoroskopi untuk membantu penentuan lokasi tumor.
Sampel yang didapat diletakkan pada objek gelas kemudian dimasukkan dalam wadah
yang berisi alkohol 90%. Sampel yang didapat selanjutnya dilakukan pemeriksaan
sitologi. American Thoracic Society (ATS) membuat suatu sistem pemetaan untuk
mengetahui lokasi kelenjar lymph.Untuk mengambil sampel pada tempat yang letaknya
perifer, TBNA dilakukan dengan panduan fluroskopi untuk menentukan lokasinya.
Jarum besar ukuran 18-20. Dengan jarum ini didapatkan sedikit jaringan dan
bahan aspirasi untuk pemeriksaan histologi dan sitologi.
Jarum kecil ukuran 23-24, jarum spinal, Norden-Strom. Dengan jarum ini
didapatkan aspirasi bercampur cairan atau darah, oleh karena itu pemeriksaan yang
dapat dilakukan hanya secara sitologi. 15
Penderita dengan dugaan kanker paru yang tidak mungkin di operasi, dimana pada
pemeriksaan sitologi sputum negatif
Massa paru soliter dimana pemeriksaan sitologi sputum dan bronkoskopi negatif
Pancoast tumor 15
Penderita dengan penyakit paru obstruktif atau restriktif berat dimana FEV1 < 1L
Pneumotoraks
Dekompensasi kordis 15
Akurasi biopsi transtorakal
dengan tuntunan radiologi sekitar 80-94%. Akurasi biopsi transtorakal dengan jarum ukuran
17-20 dengan tuntunan radiologi sekitar 80%. 15
2.7.
sangat sering ditemukan. Dua gambaran inti yang dapat ditemui adalah hiperkromatik atau
piknotik dengan inti yang vesikuler dan kadang dapat granular dan anak inti yang relatif
besar. 3,5
Adenokarsinoma
Adenokarcinoma paru sudah diketahui berhubungan dengan kebiasaan merokok dan
dijumpai adanya peningkatan insiden pada laki-laki maupun perempuan perokok. Ada dua
bentuk yang dibedakan berdasarkan gambaran histologi dan klinis yaitu: adenokarsinoma
yang berasal dari daerah sentral parenkim paru (central bronchial origin) dan peripheral
bronchoalveolar atau terminal bronchoalveolar carcinomas. 5
Sediaan yang diambil dengan cara bronchial brushing biasanya mengandung sedikit
sel-sel tumor. Pada sediaan yang adekuat dapat banyak dijumpai sel-sel dengan kelompokan
papiler atau lembaran sel-sel bentuk bulat atau poligonal. Beberapa sel dapat mirip dengan
sel-sel normal, namun memiliki ukuran inti yang besar, nuclear/cytoplasmic ratio (N/C ratio)
yang meningkat, anak inti yang menonjol kadang dapat multiple dan yang lebih penting
adalah tidak dijumpainya silia. 3,5
Meskipun inti yang hiperkromatin merupakan tanda khas pada sel-sel ganas tetapi
tidak dapat digunakan sepenuhnya untuk SCC. Inti sel kanker relatif pucat terutama pada tipe
keratinizing atau sel-sel nekrotik oleh karena karyolisis (ghost cells). Umum dijumpai inti sel
yang mengalami aberasi dengan bentuk anguler atau ireguler dengan ukuran yang bervariasi,
beberapa dalam berbentuk bizarre. Mitosis inti sangat jarang dijumpai pada keratinizing
SCC. Meskipun bukan merupakan kriteria diagnostik untuk SCC, namun apabila dijumpai
harus berhati-hati karena merupakan tanda dari neoplasma ganas. 3,5
Pada kasus dimana tidak dijumpai keratinisasi atau piknosis inti, kondisi seperti ini
disebut sebagai poorly differentiated squoamous (epidermoid) carcinoma. Inti biasanya
hiperkromatin dengan tekstur inti kasar dan ireguler. Sel-sel tumor yang berasal dari sputum
biasanya lebih sedikit dengan sitoplasma yang jernih sedangkan yang berasal dari sikatan
bronkus sitoplasma dapat amfofilik atau kadang-kadang basofilik. 3,5
dijumpai inklusi intrasitoplasmik. Inti sel besar dengan kontur ireguler dengan gambaran
sharply di sekitar inti. Salah satu yang khas adalah inti dengan kromatin yang kasar atau
hiperkromatin, kadang dapat pula dijumpai kromatin inti yang normal dengan satu atau dua
anak inti yang menonjol. 3,5
Penanganan Bedah
Penanganan bedah hanya diindikasikan untuk stadium I atau II atau untuk pengobatan
paliatif yaitu pada kondisi mengancam nyawa misal batuk darah masif, distress pernapasan
karena sindroma vena kava superior, nyeri hebat pada Pancoast tumor, nyeri hebat pada
sindroma pleksus brakialis. Jika pada saat bedah didapat pembesaran KGB maka semua
harus diangkat dan pada kasus paska bedah dengan metastasis KGB mediastinal (N2)
dipertimbangkan pemberian radioterapi dan/atau kemoterapi. 1,11
Bedah paliatif lain dilakukan oleh dokter bedah syaraf yaitu membuang tumor
metastasis yang berupa soliter nodule di otak dan menimbulkan gangguan kualitas hidup
penderita. Pilihan lain untuk tumor metastasis di kepala adalah menggunakan cyber knife
yang sudah dapat dilakukan beberapa senter di Indonesia. 1,11
Bedah adalah terapi lokal dan dapat terjadi stadium pre-bedah (cTNM) berbeda
dengan diagnosis paska bedah. Jika terjadi perbedaan maka stadium yang digunakan adalah
stadium paska bedah (pTNM) dan pilihan terapi tergantung pada hasil akhir. Di RS
Persahabatan Jakarta untuk stadium IIIA jika memungkinkan diberikan neoadjuvan therapy
yaitu memberikan kemoterapi 2-3 siklus dilakukan pemeriksaan ulang untuk re-staging jika
terjadi down staging atau tetap maka bedah dilakukan. 1,11
Radioterapi
Radioterapi atau radiasi diberikan pada kasus stadium III dan IV NSCLC, dapat
diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan dengan
kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah) baik yaitu: 1,11
Hb > 10 gr%
atau LINAC dengan cara pemberian 200 cGy/x/hari, 5 hari dalam seminggu. Pemberian
radiosensitizer dapat lebih meningkatkan respons irradiasi itu, misalnya dengan memberikan
obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat
kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri
(radiotherapy only) atau kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau
alternating) meskipun sebagai konsekuensinya toksisitas menjadi lebih banyak dan sangat
mengganggu. 1,11
Evaluasi toksisitas harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan
gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih: 1,11
Hb <10 gr%
dan dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisitas non-hematologik juga
sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esofagitis, batuk akibat pneumonitis
radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO maka radiasi harus dipertimbangkan untuk
dihentikan. 1,11
Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cGy)
dengan foto toraks. Pemberian irradiasi untuk SCLC harus diberikan setelah pasien mendapat
kemoterapi 6 siklus. 1,11
Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis histologis kanker paru.
Kemoterapi untuk SCLC. Kemoterapi adalah terapi pilihan untuk KPKSK stadium
terbatas atau stadium luas. Tambahan radiasi kepala dilakukan setelah kemoterapi 6
siklus.
skala karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah
finansial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah: 1,11
Hb > 10 gr%
Pengertian
90 - 100
70 - 80
50 - 70
30 - 50
10 - 30
Rejimen Kemoterapi
Kemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1
obat anti-kanker dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya. Kemoterapi
untuk SCLC diberikan sampai 6 siklus dengan cisplatin based rejimen yang diberikan: 1,11
Sisplatin + etoposid
irinotek
Karboplatin/sisplatin + etoposid
Karboplatin/sisplatin + gemsitabin
Karboplatin/sisplatin + paklitaksel
Karboplatin/sisplatin + dosetaksel
Targeted Therapy
Targeted therapy adalah obat kanker yang menggunakan reseptor untuk membunuh
sel kanker, yang telah digunakan luas saat ini adalah obat yang bekerja sebagai TKI (tirosin
kinase inhibitors). Seperti erlotinib dan gefitinib, obat golongan ini lebih sederhana cara
pemberiannya dan ringan efek sampingnya, tetapi pemanfaatannya sebagai terapi lini
pertama masih perlu pembuktian lebih lanjut. 1,11
Imunoterapi
Penggunaan obat lain misalnya imunoterapi, herbal medicine, chinese traditional
medicine, dan lain lain masih dalam penelitian dan belum menjadi standar pengobatan kanker
paru. 1,11
Hasil penelitian menunjukkan ada jejas imunologi pada penderita kanker paru.
Berdasarkan itu telah beredar luas beberapa teknik dan obat komplemen (misalnya keladi
tikus, buah merah, ramuan cina, dll) yang diyakini dapat mengobati kanker paru dengan cara
memperbaiki atau meningkatkan sistem imun tubuh. Penggunaan IL-2 sebagai imunoterapi
mulai dikembangkan dalam uji klinik yang terbatas. 1
Terapi Gen
Terapi gen merupakan pendekatan baru dalam pengobatan kanker, yang saat ini
masih bersifat eksperimental. Dengan pemahaman mekanisme molekuler dalam proses
karsinogenesis kanker paru diharapkan akan membuka jalan yang lebih luas dalam
pencegahan, deteksi dini maupun terapi bagi kanker paru sehingga menurunkan mortality
maupun morbidity panyakit ini. Untuk itu, sebagian besar strategi dalam terapi gen untuk
kanker difokuskan pada penggantian tumor supresor seperti p53 dalam sel kanker. 1,29
Terapi gen dapat berupa gen pengendali tumor, gen bunuh diri, antisense onkogen,
gen imuniti dan gen antiangiogenesis. Inhibisi onkogen atau penggantian gen pengendali
tumor (gene replacement) dapat memperbaiki fenotip malignan. Gen bunuh diri membuat sel
tumor yang ditransduksi memiliki system enzimatik untuk mengubah substansi non toksik
menjadi metabolit yang toksik. Demikian juga gen yang dipindahkan dapat mengubah sel
tumor yang resisten menjadi lebih sensitif terhadap sitotoksik. 29,30