SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

NIP

No.

NAMA

GOL

1.

SURYA K PURBA

II/D

19880411 201001 1003

Puskesmas Belawan

2.

RUMSIDA SIAHAAN

III/D

19600511 198003 2002

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN I

Tanggal Berangkat

14 APRIL 2015

Lamanya

Unit Kerja

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 14 APRIL 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1003

2.

RUMSIDA SIAHAAN

19600511 198003 2002

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 14 APRIL 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

SURYA K PURBA

Rp.30.000

RUMSIDA SIAHAAN

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SURYA K PURBA
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. RUMSIDA SIAHAAN

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

SURYA K PURBA
RUMSIDA SIAHAAN

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 14 APRIL
Pelapor
1. SURYA K
PURBA

2. RUMSIDA
SIAHAAN
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

NIP

No.

NAMA

GOL

1.

SURYA K PURBA

II/D

19880411 201001 1004

Puskesmas Belawan

2.

RUMSIDA SIAHAAN

III/D

19600511 198003 2003

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN I

Tanggal Berangkat

12 MEI 2015

Lamanya

Unit Kerja

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 12 MEI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1004

2.

RUMSIDA SIAHAAN

19600511 198003 2003

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 12 MEI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

SURYA K PURBA

Rp.30.000

RUMSIDA SIAHAAN

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SURYA K PURBA
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. RUMSIDA SIAHAAN

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

SURYA K PURBA
RUMSIDA SIAHAAN

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 12 MEI
Pelapor
3. SURYA K
PURBA

4. RUMSIDA
SIAHAAN
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

NIP

No.

NAMA

GOL

1.

SURYA K PURBA

II/D

19880411 201001 1005

Puskesmas Belawan

2.

RUMSIDA SIAHAAN

III/D

19600511 198003 2004

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN I

Tanggal Berangkat

15 JUNI 2015

Lamanya

Unit Kerja

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 15 JUNI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1005

2.

RUMSIDA SIAHAAN

19600511 198003 2004

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 15 JUNI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

SURYA K PURBA

Rp.30.000

RUMSIDA SIAHAAN

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SURYA K PURBA
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. RUMSIDA SIAHAAN

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

SURYA K PURBA
RUMSIDA SIAHAAN

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 15 JUNI
Pelapor
5. SURYA K
PURBA

6. RUMSIDA
SIAHAAN
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 001

Puskesmas Belawan

2.

SURYA K PURBA

II/C

19880411 201001 1003

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN II

Tanggal Berangkat

15 APRIL 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 15 APRIL 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 001

2.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1003

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 15 APRIL 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

SURYA K PURBA

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SURYA K PURBA

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
SURYA K PURBA

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 15 APRIL
Pelapor
7. MUCHLIS

8. SURYA K
PURBA
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 002

Puskesmas Belawan

2.

SURYA K PURBA

II/C

19880411 201001 1004

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN II

Tanggal Berangkat

12 MEI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 12 MEI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 002

2.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1004

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 12 MEI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

SURYA K PURBA

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SURYA K PURBA

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
SURYA K PURBA

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 12 MEI
Pelapor
9. MUCHLIS

10.
SURYA K
PURBA
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 003

Puskesmas Belawan

2.

SURYA K PURBA

II/C

19880411 201001 1005

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN II

Tanggal Berangkat

16 JUNI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 16 JUNI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 003

2.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1005

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 16 JUNI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

SURYA K PURBA

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SURYA K PURBA

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
SURYA K PURBA

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 16 JUNI
Pelapor
11.

MUCHLIS

12.
SURYA K
PURBA
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

AZMIR

III/B

19680807199303 1 006

Puskesmas Belawan

2.

DOLI DALIMUNTHE

III/B

140 286 314

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN SICANANG

Tanggal Berangkat

15 APRIL 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 15 APRIL 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

1.

AZMIR

2.

DOLI DALIMUNTHE

KETERANGAN

19680807199303 1 006
140 286 314

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 15 APRIL 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

AZMIR

Rp.30.000

DOLI DALIMUNTHE

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. AZMIR
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. DOLI DALIMUNTHE

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

AZMIR
DOLI DALIMUNTHE

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 15 APRIL
Pelapor
13.

AZMIR

14.
DOLI
DALIMUNTHE
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

AZMIR

III/B

19680807199303 1 007

Puskesmas Belawan

2.

DOLI DALIMUNTHE

III/B

141 286 314

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN SICANANG

Tanggal Berangkat

7 MEI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 7 MEI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

1.

AZMIR

2.

DOLI DALIMUNTHE

KETERANGAN

19680807199303 1 007
141 286 314

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 7 MEI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

AZMIR

Rp.30.000

DOLI DALIMUNTHE

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. AZMIR
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. DOLI DALIMUNTHE

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

AZMIR
DOLI DALIMUNTHE

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 7 MEI
Pelapor
15.

AZMIR

16.
DOLI
DALIMUNTHE
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

AZMIR

III/B

19680807199303 1 008

Puskesmas Belawan

2.

DOLI DALIMUNTHE

III/B

142 286 314

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN SICANANG

Tanggal Berangkat

16 JUNI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 16 JUNI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

1.

AZMIR

2.

DOLI DALIMUNTHE

KETERANGAN

19680807199303 1 008
142 286 314

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 16 JUNI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

AZMIR

Rp.30.000

DOLI DALIMUNTHE

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. AZMIR
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. DOLI DALIMUNTHE

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

AZMIR
DOLI DALIMUNTHE

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 16 JUNI
Pelapor
17.

AZMIR

18.
DOLI
DALIMUNTHE
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 001

Puskesmas Belawan

2.

ASIMA HUTAHAEAN

III/A

197211 03199303 2002

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BAGAN DELI

Tanggal Berangkat

14 APRIL 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 14 APRIL 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 001

2.

ASIMA HUTAHAEAN

197211 03199303 2002

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 14 APRIL 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

ASIMA HUTAHAEAN

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. ASIMA HUTAHAEAN

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
ASIMA HUTAHAEAN

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 14 APRIL
Pelapor
19.

MUCHLIS

20.
ASIMA
HUTAHAEAN
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 002

Puskesmas Belawan

2.

ASIMA HUTAHAEAN

III/A

197211 03199303 2003

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BAGAN DELI

Tanggal Berangkat

13 MEI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 13 MEI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 002

2.

ASIMA HUTAHAEAN

197211 03199303 2003

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 13 MEI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

ASIMA HUTAHAEAN

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. ASIMA HUTAHAEAN

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
ASIMA HUTAHAEAN

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 13 MEI
Pelapor
21.

MUCHLIS

22.
ASIMA
HUTAHAEAN
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 003

Puskesmas Belawan

2.

ASIMA HUTAHAEAN

III/A

197211 03199303 2004

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BAGAN DELI

Tanggal Berangkat

15 JUNI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 15 JUNI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 003

2.

ASIMA HUTAHAEAN

197211 03199303 2004

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 15 JUNI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

ASIMA HUTAHAEAN

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. ASIMA HUTAHAEAN

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
ASIMA HUTAHAEAN

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 15 JUNI
Pelapor
23.

MUCHLIS

24.
ASIMA
HUTAHAEAN
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

DIA RAHMAN

II/D

19871118 201001 2015

Puskesmas Belawan

2.

SURYA K PURBA

II/D

19880411 201001 1003

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN BAHARI

Tanggal Berangkat

16 APRIL 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 16 APRIL 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

DIA RAHMAN

19871118 201001 2015

2.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1003

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 16 APRIL 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

DIA RAHMAN

Rp.30.000

SURYA K PURBA

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DIA RAHMAN
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SURYA K PURBA

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

DIA RAHMAN
SURYA K PURBA

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 16 APRIL
Pelapor
25.
DIA
RAHMAN

26.
SURYA K
PURBA
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

DIA RAHMAN

II/D

19871118 201001 2016

Puskesmas Belawan

2.

SURYA K PURBA

II/D

19880411 201001 1004

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN BAHARI

Tanggal Berangkat

6 MEI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 6 MEI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

DIA RAHMAN

19871118 201001 2016

2.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1004

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 6 MEI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

DIA RAHMAN

Rp.30.000

SURYA K PURBA

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DIA RAHMAN
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SURYA K PURBA

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

DIA RAHMAN
SURYA K PURBA

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 6 MEI
Pelapor
27.
DIA
RAHMAN

28.
SURYA K
PURBA
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

DIA RAHMAN

II/D

19871118 201001 2017

Puskesmas Belawan

2.

SURYA K PURBA

II/D

19880411 201001 1005

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN BAHARI

Tanggal Berangkat

12 JUNI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 12 JUNI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

DIA RAHMAN

19871118 201001 2017

2.

SURYA K PURBA

19880411 201001 1005

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 12 JUNI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

DIA RAHMAN

Rp.30.000

SURYA K PURBA

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DIA RAHMAN
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SURYA K PURBA

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

DIA RAHMAN
SURYA K PURBA

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 12 JUNI
Pelapor
29.
DIA
RAHMAN

30.
SURYA K
PURBA
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 001

Puskesmas Belawan

2.

SAIFAH N NASUTION

III/C

19860212 201001 2 031

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN BAHAGIA

Tanggal Berangkat

16 APRIL 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 16 APRIL 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 001

2.

SAIFAH N NASUTION

19860212 201001 2 031

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 16 APRIL 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

SAIFAH N NASUTION

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SAIFAH N NASUTION

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
SAIFAH N NASUTION

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 16 APRIL
Pelapor
31.

MUCHLIS

32.
SAIFAH N
NASUTION
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 002

Puskesmas Belawan

2.

SAIFAH N NASUTION

III/C

19860212 201001 2 032

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN BAHAGIA

Tanggal Berangkat

12 MEI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 12 MEI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 002

2.

SAIFAH N NASUTION

19860212 201001 2 032

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 12 MEI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

SAIFAH N NASUTION

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SAIFAH N NASUTION

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
SAIFAH N NASUTION

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 12 MEI
Pelapor
33.

MUCHLIS

34.
SAIFAH N
NASUTION
--------------------------------

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

/PB/

/BOK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Belawan Kecamatan Medan
Belawan Dinas Kesehatan Kota Medan dengan ini menugaskan :

No.

NAMA

NIP

GOL

Unit Kerja

1.

MUCHLIS

III/C

19601112 198211 1 003

Puskesmas Belawan

2.

SAIFAH N NASUTION

III/C

19860212 201001 2 033

Puskesmas Belawan

Untuk melaksanakan tugas

Pemantuan Jentik Berkala

Tempat Tujuan

Kelurahan BELAWAN BAHAGIA

Tanggal Berangkat

15 JUNI 2015

Lamanya

1 (hari)
Pembbiayaan Perjalanan
: Dibebankan Pada DIPA TP BOK Tahun 2015
Satker DINKES KOTA MEDAN
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.
Belawan, 15 JUNI 2015
Kepala Puskesmas Belawan

dr. Adi Raja Brando Lubis

NIP. 19711126 200312 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

No.

NAMA

NIP

KETERANGAN

1.

MUCHLIS

19601112 198211 1 003

2.

SAIFAH N NASUTION

19860212 201001 2 033

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 15 JUNI 2015

Nomor ./PB/ /BOK/ 2015
Dengan ini kami meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Biaya transport Pegawai dan / atau Biaya Penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :
No
Nama
Jumlah (Rp)
1.

MUCHLIS

Rp.30.000

SAIFAH N NASUTION

Rp.30.000
JUMLAH

2.

Rp. 60.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tsb ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui,
Kepala Puskesmas Belawan
Kab/Kota Medan TA. 2015

Pejabat/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MUCHLIS
dr. Adi Raja Brando Lubis
NIP. 19711126 200312 1 004

2. SAIFAH N NASUTION

FORM LAPORAN KEGIATAN

1.

Dasar Penugasan

SPT No

/PB/

/BOK/2015

2.

Nama Petugas

3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat Yang Ditemui
Hasil Kunjungan

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA Ka.
KELUARGA

1
2

MUCHLIS
SAIFAH N NASUTION

:
:
:
PSN DBD
:
Kepala Lingkungan
:
JLH
KONTAIN
KONTAINER
ER
DIPERIKSA

(+)
JENTIK

(-)
JENTIK

ABJ =

Mengetahui
2015
KEPALA LINGKUNGAN

Medan, 15 JUNI
Pelapor
35.

MUCHLIS

36.
SAIFAH N
NASUTION
--------------------------------