PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN

Jln.Kesehatan no I Lingk I Dusun Wonosari ( 0624) 693190 AEK KANOPAN 21457 DATA ISIAN PEMERIKSAAN Pada hari ini Selasa Tanggal 6 Desember 2010 telah diperiksa Nama Unit Pelayanan Kesehatan Alamat Nama Penanggung jawab : APOTIK LIMA BELAS : JALINSUM PAMINGKE KEC AEK NATAS : TOGAR CANDRA SITUMORANG HASIL PEMERIKSAAN
NO URAIAN HASIL ADA TIDAK JUMLAH

RUANGAN ADMINISTRASI
Buku Tamu Buku Administrasi COPY RESEP Rak Kartu Bundel Izajah Tenaga Kerja PERALATAN ADMINISTRASI V V V V V V

RUANGAN OBAT
Rak Obat Label Obat Daftar Obat BEBAS / DAFTAR OBAT G DAFTAR OBAT NARKOTIK Penanggung jawab obat/ Asisten Apoteker/Apoteker Izin Bekerja Petugas obat/Asisten Apoteker/Apoteker TEMPAT SAMPAH V V V V V V
SEDANG DIURUS

SARANA AIR LIMBAH

Peralatan yang digunakan Saluran Air Bersih Salurah Air Kotor Tempat Sampah Organik/nonorganic/medis Pembuangan Sampah V V V V V

KESIMPULAN

IZIN SARANA PENYELENGGARA APOTIK DAPAT DIBERIKAN DENGAN SUATU SARAN UNTUK MENGURUS SIU,TDP DAN HO KE KANTOR PERIZINAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DENAH DAN TATA RUANGAN HASIL PENGAMATAN ( Ukuran dalam Meter )

UTARA

1
2.

Dr.Asal Meliala Orli Sianipar

( Ketua Pemeriksa)
(Anggota)