BORANG FELLOWSHIP 2012_2013/1

GAMBAR

UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

PERMOHONAN SKIM FELLOWSHIP (PELATIH AKADEMIK 2012/2013)
Sila tandakan pada
kotak yang berkenaan :

Ph.D

Bidang :_____________________________________________________
Fakulti : _____________________________________________________
Tajuk Penyelidikan (Ph.D) : ______________________________________
[Sila rujuk Panduan Penyediaan Cadangan Penyelidikan (Research Proposal)]

A. KETERANGAN DIRI
1.

Kewarganegaraan :

3.

No. Kad Pengenalan (Baru) :

M - Malaysia
B - Bukan

2. Bangsa : ________________
No. Kad Pengenalan (Lama) :

4.

Nama Penuh (HURUF BESAR) : __________________________________________________

5.

Alamat Rumah (HURUF BESAR) : __________________________________________________

_______________________________________________________________________________
5(a). No. Tel (R) : __________________

6.
7.

Alamat Surat Menyurat (HURUF BESAR) : __________________________________________

______________________________________

6(a). No. Tel : ________________________

Tarikh Lahir :

7(a). Umur : ___________________________

7(b). Tempat Lahir : ________________

8. Email : __________________________

9.

Taraf Perkahwinan :

11.

Jika Kahwin :

12.

No. Tel (H/P) : ________________________

B - Bujang J - Janda
K - Kahwin D - Duda

10. Jantina : L - Lelaki

P - Perempuan

Bilangan anak

11(a).
Nama
i. __________________________________

Jantina
L

Umur / Tarikh Lahir

__________________________

ii. __________________________________

__________________________

iii. __________________________________

__________________________

i. Nama Suami/Isteri (HURUF BESAR) : _____________________________________________

ii. Pekerjaan Suami/Isteri : ________________________________________________________
iii. Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri Sekarang (HURUF BESAR) :
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

* Peringatan Calon-calon yang memohon biasiswa untuk peringkat Ph.D diwajibkan mengemukakan `Research Proposal
bersama - sama borang permohonan mengikut format yang dilampirkan.

B. KELULUSAN AKADEMIK
PERINGATAN :

13.

Sila sertakan salinan sijil-sijil, SPM, Diploma dan Ijazah yang telah disahkan
untuk membuktikan semua kenyataan yang diberi. Calon juga dikendaki
menghantar keputusan Peperiksaan (Statement of Results atau Transkrip) yang
lengkap pada setiap borang.

Sekolah yang dihadiri

Nama Kelayakan

Pangkat

Nama Sekolah

Tarikh Lulus

I. SRP/PMR
II. SPM/MCE
III. STPM
14.

Institusi Pengajian Tinggi Yang Dihadiri

Peringkat Kelulusan

Nama Inst./Universiti
& Negara

Bidang

Kelas
Kep.
/CGPA

Tahun
Mula

Tahun
Akhir

I. SARJANA
II. SARJANA MUDA
III. DIPLOMA
IV. LAIN-LAIN KELULUSAN
15.

Kelulusan BAHASA MALAYSIA

Peringkat Kelulusan

Kepujian

I. SPM/MCE
II. STPM/HSC
III. LAIN-LAIN KELULUSAN YANG SETARAF

C. BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA

16.

Pernahkah menerima Biasiswa :

Pernah

Tempoh Ikatan Perjanjian

Tahun

Tidak
17.

Nama Penganjur : _________________________________________________________________

D. MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA

18.

Jawatan Sekarang : ______________________________________________________________

19.

Nama Majikan : _________________________________________________________________

20.

Pengesahan Dalam Jawatan :

Sudah

Belum

21. Gaji Pokok :

22.

Pekerjaan Dahulu
Tempoh

Jawatan

Majikan

E.PERSEDIAAN
P
23.Universiti yang dipohon : a)

_____________________________________________________

b)

_____________________________________________________

c)

_____________________________________________________

24.Sudahkah mendapatkan tempat pengajian :

Sudah

Belum

25.Jika sudah. Nyatakan tempatnya : __________________________________________________

(** Sila lampirkan salinan surat tawaran)

26.Tarikh dijangka mula pengajian : ___________________________________________________

27.Markah Peperiksaan :

TOEFL

GRE

IELTS

(** Sila sertakan salinan keputusan)

F. CALON
P
YANG SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN
28.

Peringkat Pengajian :
Ph.D
Sarjana
Bidang : _______________________
Penyelidikan
Kerja Khusus

32.

29. Nama tempat pengajian :

______________________________________
______________________________________
__________________________________________
30. Tarikh mula pengajian : ___________________
31. Tarikh dijangka tamat : ____________________
pengajian

Kedudukan terkini pengajian : _____________________________________________________

(** Sila lampirkan salinan slip transkrip terkini pengajian)

GMAT

G. BUTIR-BUTIR
P
IBU BAPA/PENJAGA
BAPA/PENJAGA

IBU/PENJAGA

33. NAMA
34. NO. KAD PENGENALAN
35. WARGANEGARA
36. BANGSA
37. PEKERJAAN/MAJIKAN
38. UMUR
39. ALAMAT & NO. TEL

H. MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI

40.

I.

a) Seorang (bukan saudara) yang boleh

memberi keterangan peribadi calon :

b) Seorang (bukan saudara) yang boleh

memberi penerangan tentang kelulusan
akademik/ikhtisas calon :

Nama : _______________________________

Nama : _______________________________

Alamat : ______________________________

Alamat : ______________________________

_____________________________________

_____________________________________

Jawatan : _____________________________

Jawatan : _____________________________

No. Tel : ______________________________

No. Tel : ______________________________

PENGAKUAN
P
41.

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh : ______________________

___________________________
(Tandatangan Pemohon)

PERINGATAN
1.

Permohonan hendaklah dibuat dalam satu (1) salinan (termasuk sekeping gambar terkini), Kad
Pengenalan, Sijil Kelahiran Pemohon, Sijil-sijil, Diploma, Ijazah, Transkrip dan sebagainya serta
telah disahkan benar.

2.

Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini.

3.

Sila lampirkan sampul surat bersaiz 24cm x 11 beralamat sendiri berserta setem RM 0.50.

4.

Alamatkan permohonan anda kepada :

PENDAFTAR
BAHAGIAN SUMBER MANUSIA
UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
35900 TANJUNG MALIM
PERAK DARUL RIDZUAN
(u.p. UNIT PERJAWATAN AKADEMIK)

KEGUNAAN PEJABAT
1.

Tarikh Penerimaan

______________________________

2.

Panggilan Temu duga :

______________________________

3.

Keputusan Temu duga :

______________________________

4.

Tempat Temu duga

______________________________

5.

Pengakuan Penerimaan :

______________________________