TP

BORANG UB/TPM 2003/1

(Sila isi dalam 2 salinan)

GAMBAR

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

PERMOHONAN BIASISWA SKIM TENAGA PENGAJAR MUDA 2012
Ph.D

**Sila tandakan
pada kotak berkenaan

Sarjana

Sila kembarkan
sekeping gambar
terbaru bagi
tiap-tiap salinan.

Bidang: ____________________________________________________
(sepertimana dalam iklan biasiswa sahaja)
Fakulti: ____________________________________________________

Sarjana Muda

Tajuk Penyelidikan (Ph.D sahaja): ________________________________

A. KETERANGAN DIRI
M - Malaysia

1.

Kewarganegaraan :

3.

No. K/PENGENALAN (Baru) :

2. Bangsa: ______________

B - Bukan
No. K/PENGENALAN (Lama) :

4.

Nama Penuh (HURUF BESAR):

______________________________________________________________

5.

Alamat Rumah (HURUF BESAR):

______________________________________________________________

_________________________________ 5a. No.Tel(R):

6.

Alamat Surat Menyurat (HURUF BESAR):

_________________ No. Tel(H/P) : ________________

_______________________________________________________

___________________________________________________
7.

Tarikh Lahir:
7b.

8.

10.

11.

7a. Umur:

Jika Kahwin:

i.

No.Tel:

___________________________

_______________________

Tempat Lahir: ________________

Taraf Perkahwinan :

10a.

6a.

B-Bujang

J-Janda

K-Kahwin

D-Duda

9. Jantina: L- Laki-Laki
P- Perempuan

Bilangan anak

Nama

Jantina

Umur/Tarikh Lahir

i. ________________________________________________________

_____________________

ii. _______________________________________________________

_____________________

iii. ______________________________________________________

_____________________

Nama Suami/Isteri (HURUF BESAR):

ii. Pekerjaan Suami/Isteri:

___________________________________________________

_________________________________________________________________

iii. Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri Sekarang (HURUF BESAR):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

*Peringatan -

Calon-calon yang memohon biasiswa untuk peringkat MPhil/Ph.D diwajibkan

mengemukakan
Research Proposal bersama-sama borang permohonan mengikut
format yang dilampirkan.

B. KELULUSAN AKADEMIK
Sila sertakan salinan Sijil-Sijil, Diploma dan Ijazah yang telah

PERINGATAN:

disahkan untuk membuktikan semua kenyataan yang diberi. Calon juga

dikehendaki menghantar keputusan Peperiksaan (Statement of Results
atau Transkrip) yang lengkap pada setiap borang.
12.

Sekolah yang dihadiri

Nama Kelayakan

Pangkat

Nama Sekolah

Tarikh Lulus

SRP/PMR
SPM/MCE
STPM

13.

Institusi Pengajian Tinggi Yang Dihadiri

I.

Nama Inst./Universiti &

Negara

Bidang

Peringkat Kelulusan

Kelas
Kep./CGPA

Tarikh
Lulus

SARJANA

II. SARJANA MUDA

III. DIPLOMA
IV. LAIN-LAIN KELULUSAN
14.

Kelulusan BAHASA MALAYSIA

PERINGKAT

KEPUJIAN

I.

SPM/MCE

II.

STPM/HSC

III.

LAIN KELULUSAN YANG SETARAF

C.

BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA

15.

Pernahkah Menerima Biasiswa:

Pernah

Tempoh ikatan Perjanjian

Tahun

Tidak
16.

D.

Nama Penganjur: ______________________________________________

MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA

__________________________________________________________________

17.

Jawatan Sekarang:

18.

Nama Majikan:

19.

Pengesahan Dalam Jawatan:

____________________________________________________________________
Sudah

Belum 19. Gaji Pokok:

20.

Pekerjaan Dahulu

Tempoh

Majikan

Jawatan

E. PERSEDIAAN
21.

Universiti Yang Dipohon:

a)

__________________________________________________________

b)

__________________________________________________________

c)

__________________________________________________________

22.

Sudahkah Mendapatkan Tempat Pengajian:

Sudah

23.

Jika Sudah. Nyatakan Tempatnya: _________________________________________________________

(**Sila lampirkan salinan surat tawaran)

24.

Tarikh Dijangka Mula Pengajian: ___________________________________________________________

25.

Markah Peperiksaan:
(**Sertakan salinan keputusan)

TOEFL

GRE

Belum

IELTS

GMAT

BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA

F.

BAPA
26.

NAMA

27.

NO. K/PENGENALAN

28.

WARGANEGARA

29.

BANGSA

30.

PEKERJAAN/MAJIKAN

31.

UMUR

32.

ALAMAT
DAN NO. TELEFON

IBU

G.

MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI

33.

a)

Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi

keterangan peribadi calon:

b)

Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi

penerangan tentang kelulusan akademik/ikhtisas
calon:

Nama:

Nama:

Alamat:

Alamat:

Jawatan:

Jawatan:

No. Telefon:

No. Telefon:

H. PENGAKUAN
34.

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

_________________________________
(Tandatangan Pemohon)

Tarikh: ______________________

PERINGATAN
1)

Permohonan Hendaklah Dibuat Dalam Dua (2) Salinan (termasuk 2 keping gambar terkini),
Sijil-Sijil, Diploma,Ijazah, Transkrip dan sebagainya serta telah disahkan benar.

2)

Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini.

3)

Alamatkan permohonan anda kepada:

TIMBALAN PENDATAR
BAHAGIAN PENTADBIRAN,
ARAS 2, BANGUNAN INTEGRITI,
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA (TERENGGANU)
SURA HUJUNG, 2300 DUNGUN,
TERENGGANU DARUL IMAN.
PERMOHONAN YANG LEWAT DITERIMA TIDAK AKAN DILAYAN.

KEGUNAAN PEJABAT
1.

Tarikh Penerimaan

_______________________________________

2.

Panggilan Temuduga

_______________________________________

3.

Keputusan Temuduga

_______________________________________

4.

Tempat Temuduga

_______________________________________

5.

Pengakuan Penerimaan :

_______________________________________

TARIKH TUTUP PENERIMAAN BORANG:

15 APRIL 2012