FORMULIR PENGAJUAN DANA BLOCKGRANT PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)

PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT ( PKM ) BAGI MASYARAKAT PEDESAAN

DIAJUKAN OLEH : PUSAT KEGIATAN WIRAUSAHA MASYARAKAT (PKWM)

EL-HIJRY
ENTREPRENEUR TRAINING CENTRE
DESA PAGUTAN KECAMATAN BATUKLIANG KAB. LOMBOK TENGAH

DIUSULKAN KEPADA DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN KELEMBAGAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NONFORMAL DAN INFORMAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL TAHUN 2010

A. IDENTITAS LEMBAGA 1. Nama Lembaga 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Akta Notaris Izin Operasional Nomor Alamat Lengkap Kabupaten/Kota *) Provinsi Kode Pos No. Telepon/Email Faksimile

: Pusat Kegiatan Wirausaha Masyarakat (PKWM) EL-HIJRY Entrepreneur training centre : No 26 Tanggal 07 Mei 2009 (Lembaga Mitra) : 153 Tahun 2010 : Jln. R. Anom No.3 Desa Pagutan Kec. Batukliang Lombok Tengah : Lombok Tengah : NTB : 83552 : 081917434219 / pkwm_el-hijry@telkom.net :-

B. DOKUMEN ADMINISTRASI (DILAMPIRKAN)

NO.
1. 2. 3. 4. 5.

PERSYARATAN
Izin Operasional dari Dinas Pendidikan atau Dinas Terkait (Khusus LKP dan PKBM) Akte Notaris pendirian lembaga NPWP atas nama lembaga Rekening bank atas nama lembaga Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kab/Kota atau SKB Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelenggarakan Program (Pakta integritas) Jaringan usaha dan permodalan Ada Ada Ada Ada Ada

KELENGKAPAN
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

6. 7.

Ada Ada

Tidak ada Tidak ada

Dokumen administrasi nomor 1-4 cukup melampirkan foto copy dan dokumen nomor 5-7 harus dilampirkan aslinya.

C. KONDISI LINGKUNGAN LEMBAGA PENGUSUL NO. 1 a DATA SUBSTANSI DATA KEPENDUDUKAN Jumlah penduduk 1. Kabupaten/kota 844.105 jiwa* 2. Kecamatan dimana lembaga saudara berada 71.289 Jiwa* 3. Desa/Kelurahan dimana lembaga saudara berada 8.629 jiwa* 871 jiwa* JAWABAN

Data penduduk miskin di desa/ kel dimana lembaga saudara berada Data pengangguran usia 18-35 disekitar lembaga saudara berada KONDISI LINGKUNGAN Lembaga anda berada di lingkungan Berapa jauh (jarak) tempat Lembaga anda dengan pusat perkotaan Tuliskan potensi unggulan di daerah saudara

641 jiwa* * Sumber KSK BPS Kec. Batukliang

2 a b c

Pedesaan 1. jarak dengan kecamatan 3,5 km 2. jarak dengan kab/kota 15 km 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. Pertanian Perikanan Peternakan Kerajinan dll

Barang atau jasa yang banyak dibutuhkan disekitar lembaga saudara

Jenis barang atau jasa yang sudah ada dan paling banyak diusahakan masyarakat

Sembako Hasil pertanian dan peternakan Makanan olahan Hasil kerajinan 1. Tukang/ buruh 2. Dagang 3. Hasil industry belum ada

3 a

KONDISI DU/DI Jenis usaha yang berpeluang untuk dikembangkan Banyak sekali jenis usaha yang sangat berpeluang untuk diusahakan antara lain : Sector pertanian, perikanan dan peternakan.

Otensi pasar yang tersedia

Masih minimnya pemanfaatan lahan oleh masyarakat dan kurangnya pengetahuan masyarakat dalam usaha dibidang tersebut. Pengolahan hasil pertanian, perikanan dan peternakan. Kerajinan-kerajinan industry seperti meubel, grafika dan lain-lain Potensi pasar sangat mendukung terutama dengan dibangunnya BIL (bandara internasional lombok) sehingga diharapkan dapat menyentuh turis asing.

D. SUBSTANSI NO. 1 a DATA SUBSTANSI JENIS KETERAMPILAN Jenis keterampilan yang diusulkan Pelatihan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) Meliputi : Membangun pola pikir kewirausahaan, membangun dan meningkatkan sikap dan perilaku wirausaha, manajemen usaha, keterampilan b Alasan mengusulkan jenis keterampilan dan wirausaha tersebut: 1. Masih sangat sedikitnya masyarakat yang bergelut dibidang wirausaha 2. Potensi Bandara Internasional Lombok (BIL) untuk menarik wisatawan dan membeli produk local sebagai cindera mata, diharapkan nantinya peserta dapat membuka usaha dalam berbagai bidang yang dapat dililik oleh mereka 3. Masih kurangnya industry kecil khususnya dibidang pengolahan makanan, pertanian, peternakan dan perikanan 4. Masih sangat banyaknya pengangguran didaerah ini yang diharapkan nantinya industry/ usaha-usaha yang dibuat dapat menampung para pengangguran 5. Nantinya lembaga akan membentuk networking (jaringan usaha) agar seluruh peserta dapat bekerja sama dala mengembangkan usaha mereka. JAWABAN

Apakah sudah memiliki calon peserta didik

sudah Belum

2 a b

PESERTA DIDIK Jumlah peserta didik yang diusulkan 15 Peserta didik.

Latar belakang peserta didik yang diusulkan 1. Para pemuda usia produktif yang belum memiliki pekerjaan 2. Pemuda utusan organisasi kepemudaan dilingkungan desa pagutan (remaja masjid, banjar dan lain sebagainya) yang layak 3. Pengangguran & tenaga kerja yang belum memiliki kompetensi dibidang wirausaha Jelaskan secara singkat cara saudara merekrut calon peserta didik Para peserta akan kami rekrut dengan cara seleksi yang meliputi tahap sebagai berikut : 1. Sosialisasi kegiatan dengan pamflet dan brosur, serta pemberitahuan kepada tokoh pemuda, tokoh agama dan tokoh masyarakat 2. Pendaftaran peserta 3. Observasi kelayakan sebagai peserta ( Apakah calon peserta termasuk dalam kategori peserta yang akan kami bina) 4. Tes wawancara dan perjanjian kesiapan mengikuti tata tertib 5. Pengumuman peserta PENDIDIK Tulis pendidik yang ada/ dimiliki lembaga (yang sesuai dengan program yang diusulkan) Lampirkan biodata pendidik.

3 a

4 orang

Apa saja kemampuan yang dimiliki pendidik (yang sesuai dengan program yang diusulkan) 1. Dosen Fakultas ekonomi Universitas Mataram dan praktisi di bidang wirausaha 2. Anggota Gerakan Entrepreneur Mahasiswa (GEMA) Universitas Mataram Th. 2009 sekarang 3. Asosiasi pengusaha kecil dan menengah (APKM) Desa Pagutan 4. Trainer Wirausaha dan pemasaran produk dari luar lembaga

Dari mana pendidik tersebut (sebutkan dari lembaga sendiri atau instansi terkait): Lampirkan surat pernyataan kesediaan menjadi pendidik/instruktur

1. 2 orang dari lembaga 2. 2 orang dari Luar Lembaga d Apa saja sertifikat yang dimiliki pendidik (Lampirkan sertifikat kompetensi yang dimiliki) 1. Trainer wirausaha 2. APKM 3. Wira usaha Gema Unram (terlampir)

4 a

PELAKSANA PROGRAM Apakah ada tim khusus yang dibentuk oleh lembaga pengusul untuk program PKM Apakah ada SK pelaksana Sebutkan nama-nama tim khusus dan lampirkan struktur organisasinya

ya ya

Tidak Tidak

b c

1. Pelindung: Camat Batukliang 2. Penasehat: Kepala UPT DIkdas Kepala Desa 3. Ketua Pelaksana : Khaeril Anwar 4. sekretaris : Johan Isnaeni, S.Pd 5. Bendahara : Hj. Kartini, S.PdI 6. seksi-seksi: Terlampir

5 a

SARANA DAN PRASARANA Untuk menyelenggarakan keterampilan tersebut apa saja sarana dan prasarana yang dimiliki: 1. Gedung Belajar kondisi Baik 2. Meja bangku Cukup 3. 10 set Komputer kondisi Baik 4. Multimedia Pembelajaran Kondisi Baik 5. Tempat usaha 6. Buku wirausaha Status sarana tersebut (beli, hibah atau Milik Lembaga, dan pinjam dari LPPM pinjam dari) Lampirkan bukti wahana education dan yayasabn kerjasama bila sarana dan prasarana pinjam dengan pihak lain. jamussyahidin Perbandingan sarana yang dimiliki dengan jumlah peserta 1 : 1Peserta

c 6 a

GAMBARAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN KURSUS DAN PELATIHAN Lama program PKM akan dilaksanakan? 72 jam, / 27 hari/ 9 minggu/ 2 bulan.

b c d

Kapan rencana kegiatan dimulai Kapan rencana kegiatan berakhir Tempat program dilaksanakan (sebutkan lokasi)

Tgl 15 Bulan Oktober th 2010 Bulan Desember 2010 Sekretariat bersama LPPM Wahana Education Desa Pagutan Kec. Batukliang Loteng

Apakah ada kurikulum /GPPP untuk program PKM

Ya (lampirkan garis besar program pembelajaran 1. Buku Wirausaha /GBPP) f Materi /Bahan ajar/modul modul yang diberikan kepada peserta didik,

Tidak

Membangun pola pikir kewirausahaan, membangun dan meningkatkan sikap dan perilaku wirausaha, manajemen usaha, keterampilan

Bagaimana proses pembelajaran? Jelaskan!

Pelatihan Kewirausahaan Masyarakat, Pembelajaran dilaksanakan dengan

persentase perbandingan teori dan praktik adalah 30% : 70% dimana tiap peserta diberikan teori dan langsung melakukan dilaksanakan praktek dengan lapangan yang

menggunakan

media pembelajaran interaktif dan bimbingan langsung dari instruktur. Sehingga diharapkan peserta didik

nantinya dapat langsung memperoleh skill untuk bekerja dan motivasi kerja yang tinggi serta berkompeten dibidang wirausaha tersebut. Peserta kan diajak untuk melihat langsung kegiatan

wirausaha dari para praktisi dibidang wirausaha Jadwal Terlampir h Jelaskan evaluasi proses pembelajaran yang dilakukan? Evaluasi dilakukan setelah kali pertemuan dan evaluasi terakhir dilaksanakan sebagai acuan untuk bekal job training dan pengisian nilai pada sertifikat kursus dengan melibatkan lembaga lain dengan cara observasi dan juga memberikan tes uji kompetensi yang disusun oleh lembaga yang berupa ujian lokal dengan bekerjasama dengan lembaga L yang terdekat dalam hal ini lembaga yang telah memiliki izin operasional

Jelaskan cara meng administrasikan kegiatan?

Media apa saja yang akan digunakan dalam mendokumentasi kegiatan? Sebutkan! EVALUASI / UJI KOMPETENSI Apakah ada evaluasi/uji kompetensi untuk program PKM Jenis ujian yang akan dilakukan: b

Membuat daftar hadir peserta didik dan daftar hadir tutor serta kemajuan belajar dan hasil belajar yang dicapai dimana pada Setiap kegiatan akan didokumentasikan, dibukukan dan diarsipkan. Setiap dana yang digunakan akan dilaporkan dan dicatat dalam buku anggaran dan agenda. Photo dan video kegiatan dan arsip kegiatan

7 a

Ya

tidak

Adapun ujian yang dilakukan adalah berupa Ujian lembaga karena dalam hal ini lembaga yang bisa memahami kondisi pasar disekitar dengan mengacu pada LSK terdekat dalam hal ini akan bekerja sama dengan lembaga yang telah memiliki izin operasional lainnya. Tiap peserta akan diberikan tes teori dan praktik yang akan dilakukan di LPPM Wahana Education

Jelaskan bagaimana cara melakukan evaluasi hasil belajar dan dimana

Siapa yang melakukan evaluasi hasil belajar (uji kompetensi), Sebutkan?

Tim Penguji LPPM Wahana Education dengan dibantu oleh penguji dari lembaga lain yang telah memiliki izin operasional

8 a

TINDAK LANJUT PROGRAM WIRAUSAHA Bagaimana proses rintisan wirausaha dibentuk Para peserta akan dituntut untuk membuka usaha mandiri baik di rumah sebagai home industri dan juga dapat

Bagaimana proses pendampingan lembaga terhadap rintisan usaha mandiri peserta didik

dikembangkan di tempat-tempat strategis di pusat kota praya yang dilakukan dengan networking dan kerjasama dengan pihak terkait. Kami akan menjalin kerjasama dengan instansi terkait (UMKM) dalam pembinaan dan pihak bank dalam penambahan modal usaha bagi para lulusan, Diharapkan natinya para peserta dapat membuka industria/ usaha dari kreatifitas mereka sendiri. PKWM el-hijry akan terus menjalin komunikasi dan pengawasan kepada para peserta dengan melibatkan

asosiasi pengusaha kecil dan menengah dalam memberikan pembinaan-

pembinaan kedepan. c Dengan organisasi/ lembaga apa saja lulusan saudara dalam pengembangan rintisan usaha? Sebutkan! Sosiasi Pengusaha Kecil dan Menengah (APKM) Desa pagutan. Yayasan

jamussyahidin dan unit dagang seperti : UD.Panji Perkasa, Wahana Computer, Sinar Lima photo, Yayasan

Jamussyahidin, Usaha tani, Kelompok tani dan ternak, dll 9 a b DANA YANG DIUSULKAN Tulis dana yang diusulkan. untuk apa saja penggunaannya Rp. 75.000.000 Biaya operasional mak. 50% dengan rincian untuk : Sosialisasi Kegiatan Perekrutan peserta

Honor pengelola, dan pendidik, vahan dan peralatan praktik, biaya evaluasi hasil belajar, laporan ATK, dan biaya operasional tidak langsung seperti daya dan jasa, pemeliharaan peralatan, dan biaya operasional lainnya yang menunjang proses pembelajaran Biaya Modal 50% dipergunakan untuk kepentingan modal awal peserta didik dalam merintis usaha (lampiran rincian penggunaan dana) c d e apakah ada sumber dana lain yang mendukung program tersebut, Sebutkan? Kalau ada , jelaskan keperuntukannya masing-masing dana tersebut. Jelaskan bagaimana caranya saudara mempertanggung jawabkan penggunaan dana tersebut . tidak Setiap dana akan digunakan

sebagaimana mestinya sesuai dengan petunjuk dan anggaran yang ada. Setiap penggunaan dana akan dibuktikan

dengan kwitansi dan nota bermaterai dan faktur. Dan akan kami laporkan semua SPJ sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. 10 a KOMITMEN Apakah data dan informasi yang saudara Ya. Setiap data bersumber dari hasil

jelaskan sesuai dengan kondisi riil di lapangan observasi yang telah kami lakukan b Jelaskan komitment saudara, bahwa benarbenar akan menyelenggarakan program sampai pembentukan usaha mandiri atau Kami sebagai pengelola berkomitmen bahwa program yang akan dilaksanakan benar-benar bagi yang membutuhkan

penempatan lulusan

dan akan bermanfaat bagi para peserta. Dan kegiatan tersebut akan saya

laksanakan dengan sebaik-baiknya dan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab guna meningkatkan

kesejahteraan para peserta.

Apakah saudara mampu melaksanakan program dan siap memberikan laporan pelaksanaan dan keuangan.

Ya

Apakah saudara siap menerima sanksi apabila dalam pelaksanaan menyalahi ketentuan yang berlaku.

Ya

Mengetahui An. Kepala Desa Pagutan Sekretaris Desa

Dibuat di Pagutan pada tanggal 06 September 2010 Penanggung jawab lembaga

Zaenudin

Khairil Anwar

Rekomendasi Usulan di atas sesuai dengan kondisi di lapangan Oleh karena itu kami siap memberikan rekomendasi dan membina Pelaksanaan program yang diusulkan An. Kepala Dikpora Kab. Lombok Tengah Kabib PNFPO

Drs. H. MUH. HAPNI NIP. 1960002111979111003

LAMPIRAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO 1.

NAMA KEBUTUHAN BIAYA OPERASIONAL (max 50%) Tahap Sosialisasi dan seleksi peserta (rekrutmen peserta) Honor Pengelola 2 orang Honor Instruktur 4 orang Pendampingan wirausaha selama dan sesudah pelatihan 15 orang peserta Buku panduan 15 orang Biaya evaluasi hasil belajar Pelaporan ATK Listrik dan peralatan lainnya Media Pembelajaran BIAYA MODAL Modal usaha 15 orang peserta

JUMLAH

HARGA

JUMLAH

2 bulan 18 kali

1.000.000 500.000 100.000

1.000.000 1.000.000 7.200.000

10 kali 4 buah 15 orang

100.000 50.000 100.000 500.000 500.000 500.000 2.500.000 Sub total 2.820.000 Sub total

15.000.000 3.000.000 1.500.000 500.000 500.000 500.000 2.500.000 32.700.000 42.300.000 42.300.000 75.000.000

2.

15 Orang

Total

PUSAT KEGIATAN WIRAUSAHA MAYARAKAT El-hijry ENTERPRENEUR TRAINING CENTRE PAGUTAN KEC. BATUKLIANG KAB. LOTENG NTB
Jln. R. Anom No.2 Pagutan Kec. Batukliang Lombok Tengah Kode Pos 83552 Hp. 081917434219

STRUKTUR LEMBAGA Pimpinan Sekretaris Bendahara Seksi-seksi Administrasi : Ahmad Zohri Irdiansyah Instruktur Ahli : Drs. H. Azhar H. Sahrudin, A.Md Harnadi Hajri, S.Pd Drs. Rohimin : : : : khairil Anwar Johan Isnaeni, S.d Hj. Kartini, S.PdI

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT , karena atas limpahan karunia dan taupik serta hidayahnya Proposal Permohonan Bantuan Dana Blockgrant PKM Tahun 2010 dapat terselesaikan. Proposal ini diajukan sebagai bentuk permohonan untuk mendapatkan dana Blockgrant PKM Tahun 2010. Proposal ini juga dimaksudkan sebagal bahan pertimbangan Bapak untuk memberikan dukungan dalam rangka pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan masyarakat di LPPM Wahana Education Pagutan sebagai sarana tempat menyelenggarakan proses belajar masyarakat dalam rangka menumbuhkan tingkat SDM Masyarakat. Kami sadari sepenuhnya bahwa proposal ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih banyak terdapat kekurangan namun diharapkan dapat memberikan gambaran sekaligus infomasi yang dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam mengambil kebijakan. Akhirnya kepada semua pihak kami sampaikan ucapan tenima kasih yang tak terhingga atas segala bantuan sehingga proposal ini dapa tersusun sebagaimana yang diharapkan.

Pagutan, 18 Maret 2010 Pimpinan LPPM Wahana Education

Harnadi Hajri, S.Pd

DAFTAR ISI
1. KATA PENGANTAR 2. DAFTAR ISI 3. HALAMAN PENGESAHAN 4. FORMULIR PENGAJUAN DANA BLOCKRANT 5. LAMPIRAN-LAMPIRAN a. FOTO COPY SURAT IJIN OPERASIONAL DARI DINAS PENDIDIKAN b. FOTO COPY SURAT IJIN OPERASIONAL DARI DINAS TENAGA KERJA c. FOTO COPY AKTA NOTARIS d. FOTO COPY NPWP LEMBAGA e. FOTO COPY REKENING LEMBAGA f. REKOMENDASI DARI DIKPORA KAB. LOMBOK TENGAH g. SURAT KESANGGUPAN MENYELENGGARAKAN PROGRAM h. STRUKTUR ORGANISASI LEMBAGA i. CURICULUM VITAE INSTRUKTUR j. REKAPITULASI CALON PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN k. FOTO LEMBAGA DAN KEGIATAN LEMBAGA l. SILABUS DISAIN GRAFIS (ADOBE PHOTOSHOP & COREL DRAW) m. SILABUS SABLON n. DAFTAR MATERI PEMBELAJARAN o. COPY SERTIFIKAT INSTRUKTUR p. LAIN-LAIN

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MASYARAKAT WAHANA EDUCATION

IZIN NOMOR : 07/DIKLUSEPORA/2007, 07/DIKPORA/2009, 560/273/STKT AKTA NOTARIS : SAHARJO, SH.,M.Kn.,MH. NOMOR 26 TANGGAL07-05-2009 NILEK NOMOR : 23104.4.1.0026.31

DESA PAGUTAN KECAMATAN BATUKLIANG LOMBOK TENGAH

Jln. R. Anom No.2 Pagutan Kec. Batukliang Lombok Tengah Kode Pos 83552 Hp. 081917434219

BIODATA PENDIDIK/ INSTRUKTUR

1. Nama TTL Alamat Bidang 2. Nama TTL Alamat Bidang 3. Nama TTL Alamat Bidang 4. Nama TTL Alamat Bidang : Harnadi Hajri : Pagutan, 26 Agustus 1987 : Pagutan Kec. Batukliang Loteng : Wirausaha Sablon dan distro : M. Tamrin : Lembok, 1984 : Lembok Desa Pagutan Kec. Batukliang Loteng : Disain Grafis Adobe Photoshop dan Corel Draw : Puri Swastadi : Lombok 19 April 1987 : Jl. Raya Desa Montong Baan, Kecamatan Sikur, Kabupaten Lombok Timur : Asisten Disain Grafis : Hj. Kartini, S.Pdi : Pagutan, 1970 : Pagutan Kec. Batukliang Loteng : Pembinaan