2008, No.91
LAMPIRAN
TENTANG
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
28
DAFTAR LAMPIRAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
www.djpp.depkumham.go.id
29
2008, No.91
(1) ......
Sifat Pembayaran
Jenis Pembayaran :
1.
Departemen
Lembaga
Unit Organisasi
Satker /SKS
Lokasi
Tempat
Alamat
2.
3.
4.
5.
6.
: (5)
7.
:
:
:
:
:
8. Kode Kegiatan
9. Kode Fungsi,Sub Fungsi,Program
10. Kewenangan Pelaksanaan
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
Kegiatan
(11)
:
:
:
(12)
(13)
(14)
Kepada
Yth. Pejabat Penerbit Surat Perintah Membayar
satker/satker sementara..(15) ..
di (16).
Berdasarkan DIPA / (17)..Nomor: (18)..tanggal(19) .bersama ini kami ajukan permintaan
pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah pembayaran yang dimintakan
: dengan angka
dengan huruf
2.
3.
4.
5.
6.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Untuk keperluan
Jenis belanja
Atas nama
Alamat
Mempunyai rekening
I.
KEG.SUB.KEG.DAN MAK
BERSANGKUTAN
II. SEMUA KODE KEGIATAN
DLM DIPA / (30) ..........
:
:
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
Nomor rekening (27)
(28)
Rp. (29)
PAGU
DALAM
DIPA / (31)....
( Rp )
SPP / SPM
Sd YANG
LALU
( Rp )
SPP INI
JUMLAH
Sd SPP INI
SISA
DANA
( Rp )
( Rp )
( Rp )
6=4+5
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
JUMLAH I
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48)
JUMLAH II
UANG PERSEDIAAN
(49)
(50)
(51)
(52)
(53)
II
SEMUA KEGIATAN
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
30
Kementerian /
Lembaga
Unit Organisasi
Lokasi
Kantor/Satuan
Kerja
Alamat
No.
Urut
Tanggal
Nomor Bukti
Pembukuan
Jumlah Lampiran
Lembar
( )
:
:
( )
( )
:
:
( )
( )
6.
GUP
GUP Nihil
7.
DIPA Nomor
Tanggal
Kode Kegiatan
8.
9.
Tahun Anggaran
Jenis SPP
1.
2.
10. Bulan
Bukti Pengeluaran
Nama Penerima dan Keperluan
NPWP
MAK
:
:
:
:
:
Jumlah Kotor
Yang di bayarkan
( Rp. )
www.djpp.depkumham.go.id
31
2008, No.91
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
URAIAN ISIAN
Diisi tanggal Penerbitan SPP
Diisi nomor penerbitan SPP
Dipilih salah satu : 1 = UP, 2 = TUP, 3 = GUP, 4 = LS, 5 = GU Nihil, 6 = GU Pengganti RK
(untuk GU Nihil Rekening Khusus satker , satu SPP diterbitkan 2 SPM yaitu : SPM nihil dan
SPM Pengganti).
Dipilih salah satu : 1 = Pengeluaran Anggaran (PA), 2 = Pengembalian Uang Mata
Anggaran (PUMA), 3 = PFK, 4 = Peng. Transito , 5 = Perh. RK, 6 = Pembetulan Pembukuan
Diisi nama dan kode Kementerian / lembaga yang bersangkutan
Diisi nama dan kode Unit Eselon I Kementerian / lembaga yang bersangkutan
Diisi nama dan kode satker / SKS yang bersangkutan
Diisi nama dan kode Provinsi satker / SKS yang bersangkutan
Diisi nama dan kode kota / kabupaten satker / SKS yang bersangkutan
Diisi alamat satker / SKS yang bersangkutan
Diisi nama kegiatan yang bersangkutan
Diisi kode kegiatan yang bersangkutan
Diisi kode fungsi ,sub fungsi dan program yang bersangkutan
Diisi kode : (KD) untuk Kantor Daerah , (KP) Kantor Pusat , (DK) Dekonsentrasi , (PB)
Pembantuan, (DS) Desentralisasi.
Diisi nama satker/SKS yang bersangkutan
Diisi nama kota / kabupaten satker / SKS yang bersangkutan
Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen
yang disamakan)
Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen
Yang disamakan)
Diisi tanggal penerbitan dokumen anggaran
Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka
Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf
Diisi keperluan pembayaran
Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai /belanja barang/ belanja modal/ dst)
Diisi nama pihak penerima pembayaran
Diisi alamat pihak penerima pembayaran
Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran
Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran
Diisi nomor dan tanggal SPK/ kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
Diisi nilai SPK/ kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)
Diisi sama dengan nomor 17
Diisi sama dengan nomor 17
Diisi kode kegiatan , sub kegiatan dan MAK yang bersangkutan
Diisi angka pagu masing-masing MAK dalam satu kegiatan
Diisi akumulasi nilai SPP/SPM yang telah diajukan
Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini
Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5
Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dan kolom 6
Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 3
Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 4
Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 5
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
32
2
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48)
(49)
(50)
(51)
(52)
(53)
(54)
(55)
(56)
(57)
(58)
( 59)
www.djpp.depkumham.go.id
33
2008, No.91
: .................................
:
:
:
:
:
Yang bertanda - tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ...............menyatakan bahwa saya bertanggung
jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima
dengan perincian sebagai berikut :
NO
MAK
PENERIMAAN
URAIAN
J U M L A H
BUKTI
TANGGAL NOMOR
JUMLAH
(Rp.)
Rp.
Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja ......................................
Untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
. , .
Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat
Komitmen
N A M A.
PANGKAT NRP / NIP
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
34
: ... ( 1 ) ...
: ... ( 2 ) ...
: ... ( 3 ) ...
Jumlah uang
Terbilang
Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Kuasa Pengguna Anggaran / Pembuat Komitmen
T. Tangan
(12)
........ N A M A ......
PANGKAT NRP/NIP
www.djpp.depkumham.go.id
35
2008, No.91
NOMOR
URAIAN ISIAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan materai
sesuai ketentuan
Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP KPA / Pembuat Komitmen serta setempel
dinas
Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP bendahara dan tanggal luas bayar
Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggung
jawab dalam penerimaan barang/jasa
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
36
: ... ( 1 ) ...
: ... ( 2 ) ...
: ... ( 3 ) ...
Jumlah uang
Terbilang
....................., (8) ..
Jabatan Penerima Uang
T.Tangan dan setempel (9)
. NAMA JELAS
Setuju di bayar
A.n KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEMBUAT KOMITMEN
T. Tangan dan setempel
(10)
........ N A M A ......
PANGKAT NRP/NIP
www.djpp.depkumham.go.id
37
2008, No.91
NOMOR
URAIAN ISIAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan materai
sesuai ketentuan
Diisi tanda tangan , nama jelas NIP/NRP KPA / Pembuat Komitmen serta setempel
dinas
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
38
RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah Murni
1.
(1)
2.
(2)
3.
(3)
4.
(4)
5.
Alamat Kontraktor
(5)
6.
Nilai SPK/Kontrak
(6)
7.
(7)
8.
Cara Pembayaran
(8)
9.
(9)
(10)
(11)
(12)
.., (13) .
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN /
PEMBUAT KOMITMEN
Catatan
T.Tangan (14)
. N A M A
PANGKAT NRP / NIP
www.djpp.depkumham.go.id
39
2008, No.91
NOMOR
URAIAN ISIAN
(1)
(2)
(3)
Diisi kode kegiatan (4 digit),kode sub kegiatan (4 digit), dan kode MAK
(6 digit) Sesuai DIPA pada isian (1)
Diisi nomor dan tanggal SPK/Kontrak berkenaan
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
40
RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari PHLN
1.
(1)
2.
(2)
3.
(3)
4.
Kategori
(4)
5.
(5)
6.
(6)
7.
(7)
8.
Alamat Kontraktor
(8)
9.
Prosentase Loan
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
...., . (20)
Catatan
www.djpp.depkumham.go.id
41
2008, No.91
URAIAN ISIAN
(1)
(2)
(3)
Diisi kode kegiatan (4 digit), kode sub kegiatan (4 digit), dan kode MAK (6
digit) sesuai DIPA pada isian (1)
Diisi nomor loan dan nomor register loan yang terbebani kontrak
(4)
(5)
(6)
(7)
Diisi nomor dan tanggal adendum kontrak (hanya diisi bila ada adendum
kontrak)
Diisi nama rekanan dan nama perusahaan sesuai kontrak
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
42
DEPARTEMEN KEUANGAN
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN
KPPN
: ............(2) ..........
: ............(3) ..........
Lembar
untuk
WAJIB SETOR/WAJIB
BAYAR/BENDAHARA PENERIMA
SEBAGAI BUKTI SETORAN
(1) .........................
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR
: ........................................................................................(4).......
A. 1. Kementrian / Lembaga
B.
3. Kegiatan
4. Satuan Kerja
5. Lokasi
1. Nama/Jabatan Wajib
Setor/Bayar
(10) ..............................................................................................
......................................................................................................
2. Alamat
: (11) ..............................................................................................
......................................................................................................
c.
D.
Jumlah Setoran
Dengan Huruf
: (14) ..............................................................................................
.....................................................................................................
E.
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formolir
SSBP pada halam belakang ini
(19) ....................., tanggal .........................
(20) .............................................................
NIP ..................................................
Keperluan
(17) .......................................................
:
(18) .....................................................
Diterima oleh
BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal,
(21) ...........................
Tanda Tangan
Nama Terang
Cap
.. (22) ...............................
.........................................
www.djpp.depkumham.go.id
43
2008, No.91
NOMOR
Catatan
URAIAN ISIAN
* Diisi dengan huruf Cafital atau di ketik
* Satu Formolir SSBP hanya berlaku untuk satu Mata Anggaran Penerimaan (MAK)
(1)
Diisi dengan kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima setoran
(2)
Diisi dengan Nomor SSBP dengan metode penomeran Kode Satker Nomor :
(XXXXXXXXXX)
(3)
(4)
Diisi Kode Rekening Kas Negara ( KPPN bersangkutan ....... diisi Petugas Bank )
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(11)
(12)
(13)
Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan
Uraian Penerimaan sesuai dengan Format
Diisi dengan jumlah Rupiah setoran Penerimaan
(14)
(15)
Diisi dengan tanggal SPN dan SP-3N kalau ada surat penetapannya
(16)
(17)
(18)
Diisi dengan Kode ( 3 ) tiga digit dan nama KPPN penerbit SPN atau
Penerima SP-3N
Diisi keperluan Pembayaran
(19)
(20)
(21)
Diisi dengan Tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank persepsi atau
Kantor Pos dan Giro
(22)
Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan penerima di Bank persepsi atau Kantor Pos
dan Giro serta Cap
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
44
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PERBENDAHARAAN
KPPN
Lembar
untuk
WAJIB SETOR/WAJIB
BAYAR/BENDAHARA PENERIMA
SEBAGAI BUKTI SETORAN
: ............(2) ..........
: ............(3) ..........
(1) .........................
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR
: ........................................................................................(4).......
A. 1. Kementrian / Lembaga
B.
(5) ............................................................
(7) ...................................................
(7 a) ................................................
(8) ..................................................
6. Lokasi
(9) .................................................
7. KP/KD/DK/TP/DS
(10) ..............................................
1. Nama/Jabatan Wajib
Setor/Wajib Bayar
(11) .......................................................................................
...............................................................................................
2. Alamat
(6) .............................................................
: (12) ........................................................................................
..................................................................................................
c.
: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
D.
Jumlah Setoran
Dengan Huruf
: (15) ..............................................................................................
.....................................................................................................
..................................... (13)
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
.....................................
.....................................
PERHATIAN
Bacalah dahulu petunjuk pengisian formolir
SSPB pada halam belakang lembar ini
(17) ....................., tanggal .........................
(18) .............................................................
NIP ..................................................
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Keperluan
:
16) .....................................................
Diterima oleh
BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN GIRO
Tanggal, (19) ...........................
Tanda Tangan
Nama Terang
Cap
.. (20) ...............................
.........................................
www.djpp.depkumham.go.id
45
2008, No.91
NOMOR
Catatan
(1)
(2)
URAIAN ISIAN
* Diisi dengan huruf Cafital atau di ketik
* Satu Formolir SSPB berlaku untuk lebih dari satu Mata Anggaran
Pengembalian Belanja
Diisi dengan kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima setoran
Diisi dengan Nomor SSPB dengan metode penomeran Kode Satker Nomor :
(XXXXXXXXXX)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(7 a)
(8)
(9)
(11)
(12)
(13)
(14)
Diisi dengan Kode Mata Anggaran Pengembalian Belanja (6) enam digit disertai
dengan Nilai Rupiah untuk masing-masing Mata Anggaran. Dan bisa
menggunakan lebih dari satu Mata Anggaran Pengembalian Belanja
Diisi dengan jumlah Rupiah setoran Pengembalian
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(10)
(20)
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
46
KUITANSI
Tahun Anggaran
Mata Anggaran
Jenis Pengeluaran
: ..........
: ..........
: ....................................
....................................
Terima dari
: ....................................
Uang sejumlah
: Kesatu
: Kedua
: Ketiga
: Keempat
...................................................
Untuk Keperluan
: ...................................................
.....................................................................
.....................................................................
........................................................................................................
Jakarta, .................................. 20...
Jakarta, .................................. 20...
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Nama
Pangkat/NRP
Jabatan
Kesatuan
:
:
:
:
Nama
Pangkat/NRP
Jabatan
Kesatuan
:
:
:
:
www.djpp.depkumham.go.id
47
2008, No.91
...................................................
...................................................
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN RUTIN
No. Pol. : SPPR / ..... / .... / 200.. / ............
Dari
Kepada
: ........................................................
: KABIDKU
Sebesar
Terbilang
: Rp. ......
:
Untuk Pembayaran
Kode Anggaran
: .
.
:
Beban Anggaran
Dibayarkan kepada
: .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
: .....................................................................................................................
Alamat
N. A. : ...................
Rp. ..
Rp. .
Rp. .............................
..........., . 200
KEPALA SATUAN KERJA
Tembusan :
1. .
2. .
3. .
.....N A M A
PANGKAT / NRP
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
48
...................................................................
...................................................................
SURAT PERINTAH
Dasar
1.
Agustus
2002
tentang
Untuk
1.
3.
Melaksanakan Perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab
serta melaporkan hasil pelaksanaanya kepada Kapolres.
Selesai.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal
:
.............................
.................... 2008
Tembusan :
1.
2.
3.
.............N A M A.........
PANGKAT NRP ............
www.djpp.depkumham.go.id
49
2008, No.91
LAMPIRAN SPRIN KA ..
NO. POL. : SPRIN / / . / 2008
TANGGAL : 2008
KOPSTUK
N A M A
2
PANGKAT /
NRP
3
J A B A T A N
KETER.
ORGANIK
DALAM TUGAS
Dikeluarkan di :
Pada tanggal : .. 2008
. N A M A.
PANGKAT NRP
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
50
www.djpp.depkumham.go.id
51
2008, No.91
..
......................................................
SURAT PERINTAH
No. Pol. : Sprin / .......... / XI / 2008
Pertimbangan :
Dasar
1.
2.
3.
tanggal
9 Agustus
2002
tentang
DIPERINTAHKAN
Kepada
Untuk
1.
2.
Pelaksanaan Latihan Pra Operasi Jaran Lodaya -2008 selama ... (...... ) hari mulai
tanggal ... ............. s.d. ... ................ 2008. bertempat di Balai Pertemuan
Polres ..............
3.
Melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab.
Selesai.
Dikeluarkan di
Pada tanggal
: .............................
: ... ...................2008
............... N A M A .............
PANGKAT NRP ..................
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
52
KOPSTUK
1
LAMPIRAN SPRIN KA ..
NO. POL. : SPRIN / / . / 2008
TANGGAL : 2008
N A M A
2
PANGKAT /
NRP
3
J A B A T A N
KETER.
ORGANIK
DALAM TUGAS
Dikeluarkan di :
Pada tanggal
: ...2008
. N A M A.
PANGKAT NRP
www.djpp.depkumham.go.id
53
2008, No.91
...........................................
...........................................
NOTA DINAS
No. Pol : B / ND - ........ / .... / .... /....
1.
2.
3.
Kepada
Dari
Perihal
Rujukan :
a.
Rencana Kerja ......... (3) ......... Tahun Anggaran ......... (4) .........
b.
..............................
Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas bersama ini, dilaporkan kepada Ka, mengingat
perlunya diadakan perbaikan / perawatan Gedung Kantor pada ..... (5) ..... sebagai berikut :
a.
...........
b.
...........
c.
Dst ..............
Demikian untuk menjadi maklum, selanjutnya mohon petunjuk dan persetujuan Ka rencana
perbaikan dimaksud.
...................., .............................. 2008.
KASATORGANISASI/KASATFUNG
(6)
..................N A M A....................
PANGKAT . NRP ..................
Keterangan :
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Catatan :
Kasatker (mencantumkan) persetujuan Acc/perbaikan dan mencantumkan paraf/tanggal.
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
54
..
. (1)
.........................., ......................(2).
Kepada : .. (3)
......................................................
......................................................
NAMA BARANG
JUMLAH
SATUAN
H A R G A
SATUAN
JUMLAH
JUMLAH
Rp.
Yang menyerahkan
T. Tangan / Cap
......... N A M A .
Catatan :
Apabila jumlah harga dalam faktur s.d. nilai Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah),
maka faktur di tandatangani oleh sipenerima barang.
www.djpp.depkumham.go.id
55
2008, No.91
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a.
b.
a.
b.
c.
Pengikut :
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10
Nama
KASATKER / KPA
a.
b.
c. RUTIN
Jabatan
Keterangan
a. (SATKER)
b.
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
56
I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
:
:
:
Di keluarkan di
: Jakarta
Pada
tanggal
:
..................................... 2008
KEPALA .................................
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
..........................................
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
KEPALA .....................................
..........................................
III. Tiba di
:
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Pejabat Yang Berwenang /
Pejabat lainnya yang ditunjuk
...............N A M A ..............
PANGKAT NRP ..................
Ke
Pada Tanggal
:
:
KEPALA .....................................
..........................................
.............N A M A..............
PANGKAT NRP ..............
Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menertibkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
www.djpp.depkumham.go.id
57
2008, No.91
NO
PERINCIAN BIAYA
J UMLAH
JUMLAH
KETERANGAN
Rp.
.........................., .............................
Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. ................................
Yang Menerima
NAMA
PANGKAT NRP / NIP
NAMA
PANGKAT NRP / NIP
MENGETAHUI ;
KEPALA ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
..
: Rp.
: Rp.
: Rp.
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
58
Pertimbangan
Dasar
: 1.
Keputusan Kapolri No. Pol. : Kep/.... /... /.... tanggal ... ........... 20... tentang
Program Pendidikan Polri T.A. 20.... .
2.
3.
4.
2008
DIPERINTAHKAN
Kepada
Nama
Jabatan
NPWP
No. Rek/Bank
Alamat
Untuk
: 1.
2.
NO
NAMA BARANG
:
:
:
:
:
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
...............................................................................
JUMLAH
SATUAN
H A R G A
SATUAN
JUMLAH
....................................
.......................
......................
...................
...................
...................................
......................
.....................
...................
...................
...................................
......................
.....................
...................
...................
JUMLAH
Rp. ...............
www.djpp.depkumham.go.id
59
2008, No.91
2
3.
4.
Harga borongan :
Harga borongan untuk pekerjaan tersebut sebesar
( ....................................................................... ).
5.
Cara pembayaran :
Pembayaran harga borongan tersebut dilaksanakan melalui Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara .................. setelah pekerjaan selesai dilaksanakan
dan diserahkan serta dinyatakan dengan baik dan lengkap oleh Tim Pemeriksa
dengan diterbitkannya Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
6.
7.
Surat Perintah Kerja ini disampaikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Rp. ..................... ,-
Selesai.
Dikeluarkan di : .......................
Pada tanggal
: ..2008
PIHAK KEDUA
..
........... N A M A ........
KETUA
PIHAK PERTAMA
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
........... N A M A ...........
PANGKAT NRP ..............
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
60
.
.
Nama
: .......................................
PANGKAT / NRP
: ................... /.................
JABATAN
: .......................................
ALAMAT
: .......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.
Nama
: ......................................
JABATAN
: ......................................
ALAMAT
: ......................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. Pol. : SPK/... /.... /2008 tanggal ... .................. 2008
tentang pekerjaan pengadaan makan dan snack untuk kegiatan Out Bound Siswa Diktuk
Brigadir Polri T.A. 2008.
Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dikerjakan
dan diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan baik dan lengkap sesuai dengan Surat Perintah
Kerja dan Berita Acara Pemeriksaan No. Pol. : BAP/ .... /.... /2008 Tanggal ..... ................... 2008,
terhitung mulai tanggal Penyerahan ini sudah menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA telah menerima Penyerahan Barang-barang tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap untuk selanjutnya dapat dilakukan pembayaran senilai Rp. .................. ,- ( ............. ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal : 2008
PIHAK KEDUA
............ N A M A ..............
........JABATAN.........
PIHAK PERTAMA
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
................. .N A M A ...............
PANGKAT NRP ................
www.djpp.depkumham.go.id
61
2008, No.91
..
..
Nama
Nama
Nama
: ..............................................
: ..............................................
: .............................................
Pangkat/NRP
Pangkat/NRP
Pangkat/NRP
: ............. / ...................
: ............. / ...................
: .............. / ...................
Berdasarkan Surat Perintah Kepala ......................... No. Pol. : Sprin/..../.../2008 tanggal ... ........... 2008
selaku Tim Pemeriksa disaksikan oleh Rekanan, telah melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Makan
dan Snack untuk kegiatan Out Bound Siswa Dik Tuk Brigadir Polri T.A. 2008 yang diserahkan oleh ................
................ sesuai Surat Perintah Kerja No. Pol. : SPK/ ..... /...../2008 tanggal ...... ................ 2008 dengan
rincian barang sebagai berikut :
NO
NAMA BARANG
JUMLAH
SATUAN
H A R G A
SATUAN
JUMLAH
...................
..................
..................
......................
.....................
.....................
1
2
3
........................
........................
.......................
...................
...................
..................
........
..........
...........
Rp. ....................
JUMLAH
Pelaksanaan Pewkerjaan tersebut telah selesai sesuai yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja,
sehingga Rekanan berhak menerima pembayaran sejumlah Rp. .................,- ( ................................... ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI :
A.n. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
..,, . 2008
TIM PEMERIKSA
1.
2.
...............N A M A..............
PANGKAT .. NRP ..................
3.
4.
..............N A M A..............
PANGKAT NRP ............
..............N A M A .............
PANGKAT NRP ............
.............N A M A ...........
PANGKAT NRP ............
.............N A M A ...........
PANGKAT NRP ............
1. ..................
2. .
3. .
4. .
www.djpp.depkumham.go.id
2008, No.91
62
.
.
SURAT PERINTAH
No. Pol. : SPRIN/.//2008
Pertimbangan
Bahwa untuk kelancaran tugas Tim Komisi penerimaan dan pencelaan bahan
makanan dan materiil pada Satker ........... untuk tahun 2008 maka dipandang
perlu mengeluarkan Surat Perintah.
Dasar
: 1.
2.
3.
Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Satker .............. Tahun 2008 tanggal
....... November 2007.
DIPERINTAHKAN
Kepada
Untuk
: 1.
PANGKAT
JABATAN
NAMA
NRP. ........................
2.
PANGKAT
JABATAN
NAMA
NRP. ........................
3.
PANGKAT
JABATAN
NAMA
NRP. ........................
4.
PANGKAT
JABATAN
NAMA
NRP. ........................
: 1.
2.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..
Pada tanggal : ....2008
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Tembusan :
1. .
2. .
3. .
....N A M A
PANGKAT NRP ..........................
www.djpp.depkumham.go.id
63
2008, No.91
..
..
SURAT - PESANAN
No. Pol. : SP/.// 2008
Bahwa untuk Kepentingan Dinas Kepolisian
mengeluarkan Surat Pesanan ini.
Resor
.....................,
maka perlu
DIPESANKAN
Kepada
Untuk
: 1.
Rp. ................
Rp. .................
Rp. ..................
Rp.
Terbilang ( ................................................. )
2.
3.
Selesai.
Dikeluarkan di
Pada tanggal
YANG MENERIMA PESANAN
N A M A .
JABATAN
: ..
: 2008
www.djpp.depkumham.go.id
NO
PANGKAT
NRP/NIP
JABATAN
JUMLAH
HARI
PPh
PASAL 21
15%
POTONGAN
. . . . . . . . . . . 200..
( 6+7)
JUMLAH
KOTOR
. . . ..... ,
( KLM 5 X
INDEKS )
( KLM 5 X
INDEKS )
UANG
MAKAN
UANG
SAKU
................................
.....................................
BENDAHARA SATKER
10
( KLM 8-9 )
DITERIMA
JUMLAH
YANG
MENGETAHUI
KASATKER
11
TANDA
TANGAN
2008, No.91
64
www.djpp.depkumham.go.id
PANGKAT / NRP
...................................
MENGETAHUI
KASATKER
N A M A
NO
JABATAN
PPh
.................................
JLH YANG
DIBAYARKAN
BENDAHARA SATKER
JUMLAH
HONOR
PASAL 21
HARI (KLM 5 X INDEKS)
15%
JUMLAH
TANDA
TANGAN
65
2008, No.91
www.djpp.depkumham.go.id
P-3 /
....................................
DIPA
MENGETAHUI
KASATKER
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
JUMLAH
BULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NO
PEMBAYARAN
LEBIH
S I S A
KURANG
DIPA
P-3 /
PEMBAYARAN
..............................
BENDAHARA SATKER
10
LEBIH
S I S A
KURANG
11
KETER.
2008, No.91
66
www.djpp.depkumham.go.id
...................................
JABATAN
.................................
BENDAHARA SATKER
JLH YANG
DI
BAYARKAN
10
TANDA
TANGAN
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 20 November 2008
JUMLAH
JUMLAH KOTOR
PPh
JUMLAH PEN-TLANG ( KLM 5 x 6 x PASAL 21
INDEKS )
HARI
(LBR)
15%
MENGETAHUI
KASATKER
N A M A
NO
67
2008, No.91
www.djpp.depkumham.go.id