I. PENDAHULUAN Kanker payudara adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita.

Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara namun kemungkinannya lebih kecil yaitu 1 dari 1000 orang. Secara statistik resiko kanker payudara pada wanita meningkat pada nullipara, menarche dini, menopause terlambat, dan pada wanita yang mengalami kehamilan anak pertama di atas usia 30 tahun. Sebanyak <1%, kanker payudara terjadi pada usia <25tahun, dan insiden meningkat cepat pada usia >39tahun. Insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-50tahun. Angka kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang hidup di negara maju memiliki insidensi yang tinggi dan prognosis yang baik. Sedangkan di negara berkembang, insidensi kanker payudara lebih rendah tetapi memiliki prognosis yang buruk. Angka kelangsungan hidup berkaitan dengan deteksi dan diagnosis dini sehingga dapat dilakukan terapi yang lebih baik dalam menurunkan mortalitas, dengan demikian, deteksi dini dan penanganan yang efektif dianggap merupakan hal yang paling penting untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat kanker payudara. Insidensi kanker payudara di Indonesia masih rendah. Angka kejadian disesuaikan dengan umur (menurut populasi dunia)3 di Semarang Jawa Tengah adalah 18,6 per 100.000 penduduk pada 1985-19895 dibandingkan dengan negara barat dimana insidensi kanker payudara pada 1985 adalah lebih dari 50%. Kanker payudara menduduki peringkat ke-2 di Indonesia setelah kanker cervix. Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien.

II. ANATOMI II.a Gambaran Umum Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua, inferior dari kartilago kosta enam
1

dan medial dari sternum serta lateral linea mid-aksilaris. Kompleks nippleareola terletak diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar secara Langer sirkumfranse lines ini

(melingkar).

signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi bentuk untuk mammae.

II.b Vaskularisasi Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria interna; (2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri torakoakromial.

II.c Aliran Limfa Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Enam kelompok kelenjar limf pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah (1) kelompok vena aksila (lateral); (2) kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral); (3) kelompok skapular (posterior atau subskapular); (4) kelompok sentral; (5) kelompok subklavikal (apical); dan (6) kelompok interpektoral (Rotters node).
2

Kelenjar limfe regional dibagi atas : 1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar interpektoral (Rotters) dan

kelenjar disepanjang vena aksila dan dibagi menjadi 3 tahapan berdasarkan dengan minor : a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar limf terletak lateral dari minor, hubungannya pektoralis

muskulus

muskulus

pektoralis

terdiri dari kelompok kelenjar limf vena aksila, mammaria eksterna dan scapular. b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar limf terletak superficial atau profunda dari muskulus

pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf sentral dan interpektoral.

c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular. 2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia endothorasik. 3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah). II.d Innervasi Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang
3

menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

III. FISIOLOGIS Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobuleslobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis. 1. Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi 2. Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi setelah masa menyusui. Putting dan areola bertyambah gelap dan kelenjar

mantgomery menjadi menonjol, strie tampak. 3. 4. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim. Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak perempuan dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada anak laki-laki pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan hormonal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudarany. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun. Terkadang SADARI dapat mendeteksi kanker yang tidak dapat ditemukan dengan menggunakan mammografi, meskipun konstribusinya terhadap deteksi dini pada kanker relatif lebih kecil pada penderita yang asimptomatik. SADARI juga penting bagi wanita yang tidak melakukan pemeriksaan mammografi secara teratur dan juga yang belum direkomendasikan untuk melakukan mammografi. Berdasarkan observasi, 95% wanita mendeteksi sendiri kanker payudara dan 65% mendeteksi kanker tersebut pada stadium awal pada dirinya sendiri. Dengan begitu dapat dikatakan kanker payudara lebih sering terdeteksi pertama kali oleh penderitanya sendiri.
4

Selain itu, diperkirakan bahwa dengan melakukan SADARI dapat mengurangi angka kematian sebanyak 18%. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan. Berikut merupakan cara melakukan SADARI : a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris. b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri. c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin. d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara. e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar. f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.
5

Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor receptor-2) untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif. Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan HER2negatif. Diperkirakan satu dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif. Age 20-39 BSE Clinc Breast Ex Mammography Monthly Ev 3 years None > 40 Monthly Annualy Annualy

V. KLASIFIKASI Untuk klasifikasi kanker payudara kita gunakan sistem TNM, TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai

baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

o o o o o

T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

o o o o

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

o o o

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium I: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Berdasarkan pembagian stadium diatas stadium kanker di kelompokkan lagi menjadi 2, sebab terapi yang akan diberikan kepada pasien berbeda pada masing-masing stadium ini: Stadium awal : dimulai dari stadium 0 hingga stadium IIIA

Stadium lanjut : dimulai dari stadium IIIA hingga stadium IV

VI. HISTOPATOLOGIS 1. Carcinoma In Situ Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang normal. Gambaran mikroskopis dan makroskopis Ca lobularis invasif sering tidak dapat dibedakan dengan adenocarcinoma konvensional, variable prognosis dan survival rate-nya juga hampir sama. Insidensi Ca lobularis belum pasti. Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari seluruh tumor mammae, sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca mammae.

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel, menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa

2. Carcinoma Mammae Invasive Penyakit Paget Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh carcinoma ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi eczematoid, krusta, bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba pada palpasi dan erosi atau krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka kejadiannya adalah sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul bersama-sama dengan Ca ductal atau invasive. Gejalanya berupa nyeri, gatal, panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk dilakukan biopsi papilla mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive, biasanya masih pada stadium 1.

Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif (Infiltrating adenocarcinoma with productive fibrosis) Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai dengan

desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras, berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit secara diffuse dengan keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan peau dorange atau edema kulit yang luas. Carcinoma Medullare Sekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari ductus yang besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang lunak. Biasanya mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis, kulit sering tertarik diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm. Riwayat progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar dengan cepat, sekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca medullare ini yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung esterogen dan progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 year survival rate lebih baik dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting pada Ca medullare adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris. Comedo carcinoma Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari semua Ca mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi seperti pasta yang dapat dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya lambat, dapat meluas dalam waktu beberapa tahun. Lesinya berukutan sekitar 5 cm, yang pada sepertiga pasien dapat metastase ke KGB axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 58 %, setelah mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis, tumor ini berbatas tegas, kenyal, dan berwarna keabu-abuan. Colloid / mucinous carcinoma Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi gelatin yang menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan yang lambat dengan metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 59 %. Secara makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila dipotong, benang materi mukoid melekat pada scalpel.

Papillary carcinoma Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering ditemukan pada

usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi biasanya kecil, jarang melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis, perdarahan sentral, dan menghasilkan sekret yang keluar dari papilla. Tubular carcinoma Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae. Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal. Survival rate-nya mendekati 100 %.

VII. TERAPI Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.
10

A. Modified radical mastectomy Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation) Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh para ahli bedah. Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan. Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

B. Total Mastectomy Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi.

11

C. Segmental Mastectomy Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara: Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor. Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy). Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

D. Hormonal terapi 30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon yang positif terhadap terapi hormonal. Untuk wanita premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy. Untuk post menopause terapinya berupa pemberian obat anti esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi.. Terapi hormonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis atau sel kanker dorman. a) Tamoxifen Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita premenopause dan

12

postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium. Efek samping yang dapat dijumpai pada penggunaan tamoxifen adalah flushing, perdarahan vagina, discharge, dispareunia, gejala frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood atau depresi. b) Aromatase inhibitor (AI) AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause. Ada dua jenis aromatase inhibitor yaitu irreversible steroidal activators dan reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors, walaupun kedua jenis AI ini berfungsi untuk mengganggu langkah terakhir pada biosintesis esterogen, kedua AI tersebut melakukannya dengan mekanisme yang berbeda. irreversible steroidal activators, seperti exemestane, memiliki struktur androgen dan bersaing dengan androstenedion yang merupakan substrat aromatase alami, mereka berikatan secara irreversibel pada daerah katalitik aromatase yang menyebabkan aktivitas enzim tersebut berhenti sehingga lebih banyak enzim aromatase yang harus diproduksi untuk melanjutkan biosintesis yang berhenti. Oleh karena itu, irreversible steroidal activators sering disebut sebagai inhibitor bunuh diri. Karena struktur steroid mereka, metabolit exemestane dan 17-hydroexemestane memiliki potensi untuk menyebakan efek androgenic reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors berinteraksi dengan bagian sitokrom P450 dari enzim aromatase dan mengganggu biosintesis estrogen tergantung pada keberadaan lanjutan dari agen nonsteroid ini. Agen nonsteroid ini termasuk generasi kedua agen aminoglutethimide dan generasi ketiga agen anastrozole dan letrozole.

13

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada tumor. Hal ini bisa dicapai dengan : Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor modulators seperti tamoxifen dan toremifene. Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH analog (goserelin) pada wanita pre menopause. Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.

Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara. Ada juga teknologi terbaru untuk pengobatan kanker payudara menggunakan antibodi monoklonal. Antibodi monoklonal adalah zat yang di produksi oleh sel gabungan tipe tunggal yang memiliki kekhususan tambahan, ini merupakan kompenen penting dari sistem kekebalan tubuh, mereka dapat mengenali dan mengikat antigen yang spesifik. Pada teknologi antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat mereplikasi tanpa henti digabungkan dengan sel mamalia yang memproduksi antibodi, hasil dari gabungan tersebut menciptakan antibodi monoklonal yang mana mengenali setiap determinan yang antigen (bagian dari makro molekul yang dikenali oleh epitope/ sistem kekebalan tubuh). Mereka menyerang molekul targetnya dan mereka bisa memilah antara epitope yang sama, selain sangat spesifik mereka juga memberikan landasan untuk perlindungan melawan patogen. Pada ca mammae salah satu antibodi monoklonal yang digunakan adalah trastuzumab yang bekerja melawan protein HER-2, protein yang bertanggung jawab atas pertumbuhan sel kanker payudara pada 15-25% kasus. Penambahan trastuzumab pada kemoterapi terbukti menurunkan tumbuh kembalinya kanker dan mengurangi angka kematian pada penderita kanker payudara yang memiliki protein tersebut.

E. Chemoterapy Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil). Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda
14

kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada: Kanker yang didukung oleh estrogen Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita. Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon

15

steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

F. Neoadjuvant chemoterapy Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi. Dengan adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah konservatif pada Ca mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk menyusutkan tumor yang besar sehingga dapat dilakukan bedah konservatif untuk mengangkat tumor Tindakan bedah konservatif adalah yang dikenal dengan nama Breast Conserving Treatment yaitu tindakan bedah dengan hanya mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi kuratif.

G. Sentinel lymph nodes biopsy Sentinel lymph nodes adalah nodi limfe yang pertama kali dicapai oleh sel kanker yang bermetastasis pada Ca mammae. Sentinel lymph nodes biopsy adalah prosedur diagnosis terbaru yang digunakan untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis Ca mamme ke kelenjar limfe axilla. sel tumor, maka selanjutnya tidak perlu lagi mengangkat kelenjar limfe lainnya yang terdapat pada daerah axilla.

H. Radiation therapy Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa yang terdapat di dekat area tumor. Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor, jumlah KGB axilla yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga mudah untuk diangkat. Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada kedua mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak digunakan untuk Ca mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber yang berada diluar tubuh yang dikenal dengan nama external-beam radiation therapy. Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara menanamkan pil ke dalam area tumor (internal radiation therapy).

VIII. PROGNOSIS 5-year survival rate berdasarkan ukuran tumor dan KGB axila yang dikenai :
16

Tumor < 2 cm
o o o

Negative nodes - 96% 1- 3 positive nodes - 87% 4 atau lebih positive nodes - 66%

Tumor 2-5 cm
o o o

Negative nodes - 89% 1- 3 positive nodes - 79% 4 atau lebih positive nodes - 58%

Tumor > 5 cm
o o o

Negative nodes - 82% 1- 3 positive nodes - 73% 4 atau lebih positive nodes - 45%

Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan daya hidup yaitu : Stadium klinik Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak metastase Stadium II : garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak melekat, metastase (-) Stadium III : Tumor > 5cm , tumor dengan ukuran tertentu 41 % Survival rate 85 % 66 %

disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada supraclvikular (+) Stadium IV : Metastase jauh 10%

17

DAFTAR PUSTAKA
1. B T Zimmerman, Understanding Breast Cancer Genetics. University Press of Mississippi, Copyright 2004. USA. Pg 17-8 2. Graaf VD. Female Reproductive System. Human Anatomy. 6 ed. USA: The McGrawHill Companies; 2001. P. 738-40 3. Macea J R, Fregnani J H T G, Anatomy of thoracic wall, axilla and breast. Int. J. Morphol, 24(4):691-704, 2006 4. Bove BA, Dunbrack RL, Godwin AK, BRCA1, BRCA2, and Hereditary Breast Cancer. In: Breast Cancer Prognosis, Treatment and Prevention. Copyright 2002 by Marcel Dekker, Inc. Pg 555-68 5. Souhami R, Tobias J. Breasst Cancer. In: Cancer and Its Management. 5th edition. Copyright 2005 Blackwell Science Ltd. Pg. 216-30 6. M zambetti, A Moliterni. Treatment of special breast cancer patients. In: Textbook of Breast Cancer: A Clinical Guide to Theraphy. 3rd edit. Taylor & Francis group. London. 2006. Pg: 375-86 7. Johnso, editor. Cancer staging and treatment 2.5. USA: Cancernet, National Cancer Institute, National institute of health; 2003 8. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP, editors. AJCC Cancer Staging Atlas. Chicago: Springer Science + Business Media, Inc; 2006 9. PERABOI, editor. Kanker Payudara. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010; Jakarta: CV. Sagung Seto

18