HEMOROID Pendahuluan Hemoroid adalah penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada prakter dokter sehari-hari

di RSCM selama 2 tahun (januari 1993 s.d desember 1994) dari 414 pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau southern pole disease dalam istilah dimasyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain : buang air besar sulit dan sakit, dubur terasa panas serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dll. Sejak dulu hemoroid hanya diobati oleh dukun-dukun wasir dan dokter bedah, akan tetapi akhir-akhir ini karena kasusnya makin banyak semua dokter diperbolehkan menangani kasus hemoroid. Hemoroid memiliki faktor resiko cukup banyak antara lain kurang mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air yang tidak benar, kurang minum air, kurang makanan berserat (sayur dan buah), faktor genetika/keturunan,kehamilan, penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis hati. Penataksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan secara medik dan secara bedah bergantung pada derajatnya.

Definisi Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah usus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Di bawah atau di luar linea dentate pelebaran vena yang berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna. Biasanya stuktur anatomis anal canal masih normal. hemoroid adalah suatu penyakit yang terjadi pada anus di mana bibir anus mengalami bengkak yang kadang disertai pendarahan. Penyakit ambeien ini tidak hanya memberikan rasa sakit kepada pada penderitanya, tetapi juga memberikan rasa minder dan malu karena mengidap penyakit ambeien. Pada penderita wasir umumnya sulit untuk duduk dan buang air besar karena terasa sakit apabila bibir anus atau sphinchter anus mendapat tekanan. Pada penderita hemoroid parah terkadang sulit diobati sehingga bisa diberi tindakan operasi pengangkatan hemoroid yang bisa memberi efek samping yang terkadang tidak baik. Oleh sebab itu hemoroid perlu diwaspadai dan ditangani dengan baik agar mudah diobati.

Jangan acuhkan dan remehkan penyakit hemoroid yang anda derita karena anda bisa dibuat menderita seumur hidup oleh hemoroid yang tidak ditanggulangi dengan baik sampai ke akar-akarnya. Sesuai asal katanya [Yunani, haem = blood (darah), rhoos = flowing (mengalir)], maka darah yang mengalir pada waktu defekasi maupun sesudahnya menjadi gejala yang paling sering dikeluhkan oleh penderita hemoroid. Darah berwarna merah segar itu bisa menetes, bisa pula menyemprot. Terlebih lagi, feses yang keras dapat menyebabkan robekan sehingga terjadi perdarahan yang lebih hebat hingga kadar hemoglobin dapat mencapai dibawah 4 g/dl. Bila sudah terjadi radang maka penderita juga merasakan nyeri hampir sepanjang hari. Awalnya, benjolan dapat keluar masuk dengan sendirinya. Namun, lama kelamaan benjolan mandek, tidak bisa lagi masuk ke dalam sehingga perlu dibantu dengan jari tangan. Sementara itu, risiko trombosis dapat terjadi ketika bantalan anus sudah prolaps. Trombosis yang mengalami edema dan inflamasi lama kelamaan akan membentuk polip fibrosis atau skin tags. Pada kasus hemoroid interna, mukosa anus dapat mengeluarkan sekret yang disertai perdarahan, yang sering mengotori celana dalam dan menyebabkan maserasi kulit. Bila ditambah lagi dengan higiene yang buruk serta reaksi alergi obat topikal yang dioleskan pada anus maka akan memicu dermatitis perianal.

Pemeriksaan Pemeriksaan dan diagnosis a. Anamnesa : BAB diselimuti darah segar atau menetes darah segar sehabis BAB. b. Fisik : Kemungkinan tidak ditemui kelainan pada pemeriksaan luar, kadang-kadang didapatkan anemia. c. Colok dubur : Tidak didapatkan rasa nyeri, tidak teraba tumor. Colok dubur harus dilakukan untuk mendapatkan kelainan lain. d. Proktoskopi : ditentukan lokal dan gradasi hemoroid interna yang selanjutnya digunakan untuk menentukan cara pengobatannya.

patofisiologi Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/ pencetus. Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk dijamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin dari pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipaso kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kantung-kantung vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rektum terjadi trombosis, ulserasi, perdarahan dan nyeri. Perdarahan umumnya terjadi akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar meskipun berasal dari vena karena kaya akan asam. Nyeri yang timbul akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Trombosis ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis. Hemorrhoid interna: Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius. Selain itu Sistem vena portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik. Hemorrid eksterna: Robeknya vena hemorroidalis inferior membentuk hematoma di kulit yang berwarna kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri. Bentuk ini sering nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri

manifestasi klinis Sebelum parah sebaiknya kita mengenal seperti apa penyakit wasir ada awal mulanya sehingga kita bisa obati sedini mungkin. Biasanya penderita akan mengalami pendarahan dubur dengan warna darah merah muda yang menetes atau mengalir lewat lubang dubur /

anus. Penderita juga akan merasa ada ganjalan pada anus ketika bab sehingga penderita akan ngeden / mengejan yang bisa memperparah wasirnya. Selain itu biasanya anus akan terasa gatal akibat virus dan bakteri yang membuat infeksi. Wasir bisa mengeluarkan darah, terutama setelah buang air besar, sehingga tinja mengandung darah atau terdapat bercak darah di handuk/tisu kamar mandi. Darahnya bisa membuat air di kakus menjadi merah. Tetapi jumlah darah biasanya sedikit dan wasir jarang menyebabkan kehilangan darah yang berat atau anemia.

Wasir yang menonjol keluar mungkin harus dimasukkan kembali dengan tangan perlahanlahan atau bisa juga masuk dengan sendirinya.

Wasir dapat membengkak dan menjadi nyeri bila permukaannya terkena gesekan atau jika di dalamnya terbentuk bekuan darah. Kadang wasir bisa mengeluarkan lendir dan menimbulkan perasaan bahwa masih ada isi rektum yang belum dikeluarkan.

Gatal pada daerah anus (pruritus ani) bukan gejala dari wasir. Rasa gatal bisa terjadi karena sulit untuk menjaga kebersihan di daerah yang terasa nyeri ini.

Klasifikasi dan derajat Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis diatas : 1. Derajat 1 : bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luarkanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. 2. Derajat 2 : pembesaran hemoroid yang prolaps dan manghilang atau masuk ke dalam anus secara spontan. 3. Derajat 3 : pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari. 4. Derajat 4 : prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami trombosis dan infark.

Secara anoskopi hemoroid yang permanen dapat dibagi atas hemoroid eksterna (diluar/ di bawah linea dentata) dan hemoroid interna (didalam/di atas linea dentata). Untuk melihat risiko perdarahan hemoroid dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masi menempel, erosi, kemerahan di atas hemoroid. Secara anoskopik hemoroid interna juga dapat dibagi atas 4 derajat hemoroid. Diagnosis Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4) dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena hemoroid dapat disebabkan adanya tumor di dalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti sebaiknya selain memastikan diagnosis hemoroid, dipastikan juga apakah di usus halus atau kolon ada kelainan misalnya tumor atau kolitis. Untuk memastikan kelainan di usus halus diperlukan pemeriksaan rontgen usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk memastikan kelainan di kolon diperlukan pemeriksaan rontgen barium enema atau kolonoskopi total. Etiologi Hemoroid disebabkan oleh tekanan yang terlalu banyak pada dubur, sehingga memaksa darah untuk meregangkan pembuluh darah hingga mengalami pembengkakan. Biasanya seseorang dimana orangtuanya mengalami hemoroid, kemungkinan juga ia dapat mengalaminya juga. Penyebab Hemoroid paling umum:

Berusaha untuk buang air besar karena sembelit atau feses yang keras Sering mengalami diare Duduk yang terlalu lama Duduk di toilet untuk waktu yang lama Waktu persalinan/melahirkan Tekanan dari janin pada wanita hamil Sering angkat beban yang berat Kecenderungan ada riwayat keluarga yang juga mengalami hemoroid Obesitas

Penatalaksanaan Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis, farmakologis dan tindakan menimal invasive. a. Penatalaksanaan medis nonfarmakologis : penatalaksanaan medis nonfarmakologis bertujuan untuk mencega perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi. b. Penatalaksanaan medis farmakologis : penatalaksanaan ini bertujuan untuk memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan atau gejala. c. Tindakan medis minimal invasiva : tindakan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser. d. Tindakan bedah : tindakan ini terdiri dari dua tahap yaitu pertama yang bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua untuk mengangkat jaringan yang sudah lanjut.

Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan medis hemoroid terdiri dari penatalaksanaan farmakologis, non farmakologis dan minimal invasive. Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis. Penatalaksanaan medis non farmakologis. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaiki pola makan dan minum, perbaiki pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses dan perubahan perilaku buang air. Untuk memperbaiki defekasi disarankan menggunakan posisi jongkok sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata posisi anorektal pada

orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau keluar rectum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan prgram BMP di atas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang lengket atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan. Pasien diusahakan banyak gerak, banyak jalan dan tidak banyak duduk atau tidur. Dengan banyak gerak maka pola defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/kgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal. Dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya.

Penatalaksanaan medis farmakologis Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu pertama : perbaiki defekasi, kedua : meredakan keluhan, ketiga : menghentikan pendarahan, dan keempat menekan atau mencegah timbulnya keluhan atau gejala. 1. Obat memperbaiki defekasi : ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu suplemen serat (fiber suplement) dan pelincir ataupelicin tinja (stool softener).suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lainp psyllium atau isphagula husk yang berasal dari kulit biji plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltis. Efek samping antara lain kentut, kembung dan konstipasi, alergi, sakit perut dan lain-lain. Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi saluran cerna dianjurkan minum air banyak. Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain natrium dioktil sulfosuksinat. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic surfactant,merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan kedalam tinja. Dosis 300 mg/hari.

2. Obat simtomatik : pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau mengurangi rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit daerah anus. Obat pengurang keluhan biasanya seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptik lemah. Untuk menghilangkan nyeri, tersedia sediaan yang mengandung anestesi lokal.bukti yang meyakinkan anestesi lokal tersebut belum ada. Pemberian anestesi lokal tersebut dilakukan sesingkat mungkin unutk menghindarkan sensitisasi atau iritasi kulit anus.sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk oinment atau suppositoria. Bila perlu dapat digunakan sediaan yangmengandunf kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus.sediaan berbentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan oinment/krem digunakan unutk hemoroid eksterna. 3. Obat menghentikan perdarahan : perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis.pemberian serat komersial misalnya psyllium pada penelitian perez-miranda dkk (1996) setelah dua minggu pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemoroid yang terjadi dibandingkan plasebo.szent-gyorgy memberikan citrus bioflavanoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin,rutin, naringin, tangeretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin. Yang digunakan unutk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmon (90%) dan hesperidin (10%), dalam bentuk micronized. Bukti-bukti yang mendukung penggunaan bioflavonoid untuk menghentikan pendarahan hemoroid antara lain penelitian Ho dkk (1995)meneliti efek daflon 500 mg 3xperhari dalam mencegah perdarahansekunder setelah hemoroidektomipada 228 pasien hemoroid denga prolaps menetap. Pada kelompok daflon perdarahan sekunder lebih sedikit dibandingkan kelompok plasebo. Ho dkk (2000) melakukan penelitian daflon pada hemoroid yang diobati dengan ligasi rubber band selama 3 bulan. Pada kelompok daflon didapatkan perdarahan ulang yang lebih sedikit dibandingkan kontrol. 4. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid: caspite (1994) melakukan uji klinik pada 100 pasien hemoroid akut yang membandingkan diosminthesperidin dan plasebo, dengan rancangan tersamar ganda dan teracak. Diosminthesperidin dan plasebo diberikan tiga kali 2 tablet selama 4 hari, lalu 2 kali 2 tablet selama 3 hari. Perbaikan menyeluruh dan gejala terjadi pada kedua kelompok pengobatan. Tetapi perbaikan lebih banyak pada kelompok pengobatan diosminthesperidin (p<0,001).

Diosminthesperidin memberikan perbaikan yang nyata pada gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps. Disimpulakan pada penelitian ini bahwa pengobatan dengan ardium 500 menghasilkan penyembuhan keluhan dan gejala yang lebih cepat pada hemoroid akut bila dibandingkan dengan plasebo. Penatalaksanaan minimal invasive Penatalaksanaan hemoroid ini dilakukan bila pengobatan non farmakologis dan farmakologis tidak berhasil. Penetalaksanaan ini antara lain tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, pengobatan hemoroid dengan terapi laser. Marcellus simadibrata dkk pada tahun 1993-1995 di RSCM dalam penelitian skleroterapi pada 18 pasien hemoroid menggunakan obat aethoxysclerol 1 %, anoskop logam dan jarus spinal no 26 dan spuit 1 cc. Tipa hemoroid interna disuntik masinf-masing 0,5-1 ml aethoxysclerol. Dar penelitian ini didapat bahwa dengan skleroterapi aethoxysklerol didapatkan pengecilan derajat hemorid pada minggu 4 sampai dengan 5 setelah skleroterapi 3-5 kali, komplikasi yang didapatkan yaitu sakit pada anus waktu buang air besar dan ulkus. Pencegahan Yang paling baik dalam pencegahan hemoroid yaitu mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah keluar dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengedanan dan pengosongan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. Latihan olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu mengurangi konstipasi dan mengedan. Anda dapat mencegah terjadinya wasir dengan mencegah sembelit dan berusaha untuk buang air besar. Beberapa diet dan perubahan gaya hidup berikut dapat membantu Anda untuk melunakkan tinja sehingga Anda tidak terlalu mengejan yang bisa menyebabkan hemoroid:

Sertakan lebih banyak serat dalam diet Anda buah segar, sayuran, dan roti gandum dan sereal merupakan sumber serat yang baik. Minumlah cukup jumlah cairan 6 sampai 8 gelas air setiap hari. Berolahraga secara teratur

Jangan regangan atau duduk di toilet dalam waktu yang lama. Tegang selama lebih dari 5 menit bisa berbahaya. Cobalah untuk tidak tinggal di toilet lebih lama daripada yang diperlukan.

Gunakan lap yang lembut, seperti lap bayi, untuk meringankan rasa sakit. Jika aktivitas pekerjaan utama Anda adalah duduk, selalu berdiri atau berjalan selama waktu istirahat Anda.

Buatlah titik untuk berdiri dan berjalan setidaknya 5 menit setiap jam dan sering mencoba bergeser di kursi Anda untuk menghindari tekanan dubur secara langsung.

Hindari mengangkat beban yang berat, karena hal ini dapat memberikan tekanan pada pembukaan dubur.

Komplikasi - Perdarahan - Trombosis - Prolaps prognosis

Kesimpulan Hemoroid merupakan penyakit pembuluh darah vena yang banyak ditemukan pada manusia sehari-hari. Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis (non-farmakologis, farmakologis,minimal invasive) dan bedah.