KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan YME, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mandiri dalam mata kuliah Problem Based Learning Blok 24 mengenai Hematology - Onkologi. Tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada tutor PBL dan teman-teman yang telah memberi dukungan terhadap pembuatan makalah ini. Penulis juga memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam penulisan makalah ini terdapat kata-kata yang kurang berkenan di hati para pembaca, karena penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Kritik dan saran yang membangun sangat penulis hargai dan harapkan. Akhir kata, penulis berharap agar penulisan makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Jakarta, 26 April 2011

Penulis

1 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

DAFTAR ISI

halaman KATA PENGANTAR................................................................................................. DAFTAR ISI................. BAB I PENDAHULUAN................................ BAB II ISI.................................................................................... A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. Anamnesis ..................................................................................................... Pemeriksaan ......................................................................................... ............................................................................ Working diagnosis ........................................................................................ Differential diagnosis Etiologi .................................................................................................... 1 2 3 4 5 6 12 13 16 16 17 17 20 21 22 22 25 26 27

Epidemiologi ................................................................................................ Patofisiologi .................................................................................................... Anatomi umum payudara .......................................................................... Gejala klinis.................................................................................................... Penatalaksanaan Preventif Prognosis ........................................................................................ Komplikasi ................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................

BAB III PENUTUP ............................................ DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................

2 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

I. PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG Fibroadenoma merupakan tumor padat jinak tersering pada payudara wanita dan tumor payudara tersering pada wanita muda. Bagi seorang wanita, payudara merupakan lambang kewanitaannya sehingga jika ditemukan benjolan, hal ini dapat meresahkan. Tentunya tugas kita sebagai dokter untuk dapat mengerti dan membantu menangani keluhan ini sebaik mungkin.

TUJUAN Adapun tujuan dari pembuatan makalah PBL ini adalah Untuk memahami anamnesis pada fibroadenoma mammae Untuk memahami pemeriksaan yang dipakai pada fibroadenoma mammae Untuk memahami etiologi fibroadenoma mammae Untuk memahami patofisiologi mammae Untuk memahami diagnosis fibroadenoma mammae Untuk memahami penatalaksanaan dan pencegahan fibroadenoma mammae Untuk memahami prognosis fibroadenoma mammae fibroadenoma mammae dan struktur anatomi

3 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

II.
Kasus

ISI

Seorang wanita usia 24 tahun datang ke klinik dengan keluhan benjola pada payudara kanan atas dekat ketiak. Benjolan tersebut tidak nyeri dan dapat digerakkan. Pemeriksaan fisik : TD : 120/80mmHg. N : 80x/menit, RR : 20x/menit, suhu tubuh : 36,7 C. Pada inspeksi : payudara kiri dan kanan tampak simetris, letak dan bentuk papilla mammae tampak normal, tidak tampak edema, warna kulit normal, tidak tampak adanya lesi kulit. Palpasi : teraba massa pada payudara kanan sebelah lateral atas, diameter 2 cm, kenyal, mobile, palpasi daerah leher dan ketiak : tidak teraba perbesaran KGB.

4 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

DEFINISI Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor). Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobile, sehingga sering disebut sebagai breast mouse.. Jika ukurannya kecil, maka FAM tidak nyeri, ukuran tidak berubah dan hasil biopsi tidak ditemukan masalah, maka tidak dibutuhkan tindakan operasi apapun, cukup di pantau dengan USG secara berkala. Tetapi jika besar (ukuran melebihi 3 cm), terasa nyeri dan bertambah besar serta hasil biopsi atipik (sel-selnya sangat aktif) maka sebaiknya dilakukan pengangkatan FAM. Ukuran FAM berkisar 1-5 cm. Ada yang sampai 15 cm yang dinamakan Giant FAM.1

ANAMNESA Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa benjolan / massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau dorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Perlu juga ditanyakan sejak berapa lama benjolan tersebut muncul. Cepat atau tidak membesar, dan disertai sakit atau tidak. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya faktor faktor risiko pada pasien, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan dilakukan kurang lebih 1 minggu dihitung dari hari pertama haid.

5 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Anamnesis yang lain Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, disusukan atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; apakah pernah operasi payudara dan obstetri-ginekologi. Hal berikut ini tergolong dalam faktor risiko tinggi kanker payudara yaitu keadaan-keadaan dimana kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu: umur > 30 tahun anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun (2x) tidak kawin (2-4x) menarche < 12 tahun (1,7-3,4x) menopause terlambat > 55 tahun (2,5-5x) pernah operasi tumor jinak payudara (3-5x) mendapat terapi hormonal yang lama (2,5x) adanya kanker payudara kontralateral (3-9x) operasi ginekologi (3-4x) radiasi dada (2-3x) riwayat keluarga (2-3x)1,2

PEMERIKSAAN a. Fisik Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron, maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan pada saat pengaruh dari hormon-hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi hari ketujuh sampai hari kesepuluh dari hari pertama haid. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

6 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Teknik pemeriksaan : Pasien diperiksa dengan badan bagian atas terbuka. a. Posisi duduk Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadan payudara kiri dan kanan, simetris / tidak : adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau dorange, dimpling, ulserasi atau tanda-tanda radang. Lakukan juga dalam keadaan dua tangan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain. b. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi. c. Menetapkan keadaan tumor - Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat kwadran yaitu kwadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral. - Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
7 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

- Mobilitas tumor terhadap kulit dan m. pektoralis atau dinding dada. Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam posisi mengkontraksikan m. pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista iliaka; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi ini dan akan kelihatan bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m. pektoralis atau pada fasia m. pektoralis.

d. Pemeriksaan KGB regional di daerah : 1.Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Yang diraba kelompok kelenjar getah bening: mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi m. pektoralis aksila; subskapularis di posterior aksila; sentral di bagian pusat aksila; apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah; apakah berfik-sasi satu sama lain atau tidak. 2. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti.1,2

8 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

b. Penunjang Tujuannya untuk diagnostik, antara lain : 1. Pemeriksaan laboratorium Pada pasien FAM, biasanya ditemukan adanya peningkatan LED, serum alkali posfatase meningkat dan hipercalsemia 2. Mammografi Apabila adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan aerola, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang glandula mamae. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor payudara yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Pemeriksaan dengan mammografi mempunyai ketepatan diagnosis sekitar 83-95 %. Mammografi merupakan indikasi pemeriksaan pada wanita yang memiliki tanda-tanda atau gejala kanker payudara. Namun cara ini kurang praktis dan biayanya relatif mahal, dan tidak dianjurkan untuk usia 30 tahun ke bawah. Pada pemeriksaan mammogram, fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas dengan ukuran 4 hingga 100 mm. Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang kasar yang menandakan adanya infark atau involusi. Kalsifikasi berguna untuk mendiagnosis massa ini, namun biasanya, kalsifikasi ini menyerupai suatu keganasan mikrokalsifikasi. 3. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Kista dibedakan dari lesi pada ultrasonografi, tapi metode ini tidak dapat mendeteksi mikrokalsifikasi. Aspirasi jarum lebih sederhana dan lebih murah untuk mendeteksi kista. Pemecahan paling baik untuk lesi meragukan yang tidak dapat teraba pada mamogram.
9 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

4.

Xeromammografi Pemakaian belakangan ini atas teknik mammografi konvensional dan Xeromammografi menunjukkan modalitas utama yang digunakan untuk mendeteksi lesi samar yang tidak dapat dipalpasi

5.

MSCT SCAN Merupakan low dose CT, dimana radiasinya sama seperti mammografi 2 views. Mendeteksi mikrokalsifikasi dan lesi stelata.

6.

PET Merupakan FDG (F18-2deoxy-2fluoro-Dglucose) tracer dengan cara kerja mendeteksi glycolisis yang meningkat pada tumor dibanding normal. Pemeriksaan ini kurang sensitif dan memiliki spatial resolution rendah serta radiation exposure yang tinggi.

7.

MRI MRI memiliki sifat akurat dan memiliki sensitivitas yang tinggi.MRI lebih efektif daripada mammography sebagai screening pada wanita < 50 tahun yang memiliki risiko tinggi terhadap ca mammae yang terdapat riwayat keluarga.

8.

Pemeriksaan histopatologi Digunakan untuk mendiagnosa secara pasti Bahan pemeriksaan diambil secara : 1. FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGI / FNAC Dengan jarum yang kecil ukuran 21-23 Dapat membedakan antara bentuk solid dankistik Hasil dapat dibaca dalam 30 menit 2. CORE BIOPSI
10

PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Dengan jarum yang lebih besar, ukuran 14, beberapa inti diambil dari massa atau area mikrokalsifikasi

3. OPEN BIOPSI Open biopsy hanya dapat dilakukan pada pasien yang telah diperiksa dengan imaging, FNAC, dan core biopsy Biopsi dapat dilakukan dengan local/general anestesi 4. FROZEN SECTION / FS Pemeriksaan rutin FS untuk mendiagnosis ca mammae sudah tidak praktis lagi , FS dapat dipakai untuk melihat kelenjar limpa tapi sensitivitasnya hanya 80%

Gambaran mikroskopis Fibroadenoma mamma : Secara histologi, gambaran fibroadenoma dapat terlihat : 1) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) danberasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus 2) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler) 3) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform Fibroadenoma yang muncul selama laktasi cukup selular dan telah dikelirukan pada potong beku dengan adenokarsinoma berdiferensiasi baik. Ahli patologi yang memeriksa suatu fibroadenoma yang muncul selama kehamilan harus diinformasikan bahwa lesi berasal dari payudara laktasi.2,3

11 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

DIAGNOSA a. Working Diagnosis (fibroadenoma mammae/FAM) Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaan fisik diperiksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobile atau tidak, kenyal atau keras,dll. Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop. Di bawah mikroskop tumor tersebut tampak seperti berikut : 4) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) danberasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus 5) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler)
12 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

6) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform Diagnosa terhadap FAM ini dapat dibuat dengan penggabungan penilaian klinis, ultrasonografi dan pengambilan sampel dengan penggunaan jarum. Penilaian klinis terhadap benjolan payudara ini harus mempertimbangkan umur dimana biasanya: Karsinoma: umumnya menyerang pada usia menjelang menopause Fibroadenoma: umumnya menyerang wanita usia di bawah 30 tahun2,4

b. Differential diagnosis Dalam menegakkan diagnosis menegnai bejolan di payudara, maka harus di bedakan antara benjolan yang disebabkan oleh neoplasma dan benjolan yang bukan disebabkan oleh neoplasma. DD dari benjolan payudara non neoplasma berupa galaktokel dan abses payudara. Kemungkinan benjolan tersebut galaktokel dapat di singkirkan sebab klinis galaktokel berupa Konsistensi keras, nyeri tekan, terdapat kista. Kemungkinan abses payudara juga dapat disingkirkan sebab klinis abses payudara berupa benjolan, nyeri, merah, suhu lokal panas, fisura/luka pada puting, abses (nanah), demam, pembesaran limfonodi. Setalah menyingkirkan kedua DD tersebut, maka DD yang disebabkan oleh neoplasma yaitu neoplasma ganas dan neplasma jinak. Berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik, maka diagnosis mengarah pada Fibroadenoma Mammae (FAM) yang merupakan tumor jinak. Namun, FAM juga harus dibedakan dengan tumor ganas stadium awal. Untuk mendapatkan diagnosis pasti hanya dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan dapat yang dilalukan antara lain: radiologi diagnosis dengan mammografi, USG, Rontgen Thorax, CT Scan, Bone Scan, Fine Needle Aspiration Biopsy.4

Tabel 1. Perbedaan antara FAM dan Ca mammae Pembeda Definisi Fibroadenoma Mammae Benjolan di mammae yang Ductal Ca Mammae Insitu Kanker mammae yang berasal Lobular Ca Mammae Insitu Kanker mammae yang berasal
13 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

berasal dari jaringan fibrosa dan jaringan glandular

dari duktus lobulus, masih terbatas pada membrana basalis dari saluran duktus

Etiologi Faktor Risiko

?, pengaruh estrogen hamil, hormone replace therapymembesar imunosupresi jd ganas, berhub dg Epstein Barr Virus Multipel, komplex Ca mammae

Insidensi

Patogen, Patofisiolog i

GK

PP

Perempuan usia muda < 40 th Multipel 10-20% 10% wanita 20% wanita US, Afrika -Asal : terminal ductus lobular -Usia dewasa muda Juvenile fibroadenomas -Myxoid fibroadenomas pd Carney Complex -bisa regresi bahkan sampai hilang Benjolan pada payudara Tidak nyeri Tidak membesar Tidak keluar sekret kekuningan/ kemerahan Masa kenyal Mobile Permukaan rata Tidak bermetastase ke KGB atau sekelilingnya -USG <30th, pregnant; tampak masa oval, homogen, bts tegas,

dari kelejarnya (lobulus), masih terbatas pada membrana basalis lobulus marker bakal menjadi ca invasif baik duktus maupun lobularis 10x lipat Stage 0 breast cancer ? ? Herediter Mutasi genetik BRCA1, BRCA2 Riwayat papilomatosis Hamil pertama > 30 th Pakai estrogen lama Menstruasi pertama < 12 th Menopause > 50 th Obese Riwayat hiperplasia atipikal Makin tua Sblm menopause, terutama 40- Sblm menopause, terutama 40-50 50 th tahun 1:5 orang terkena ca mammae

Bagan bawah

Asymptom (tidak selalu membentuk lump) Benjolan pada payudara Perubahan pada papilla mammae

Asymptom ditemukan saat mammography Benjolan pada payudara (jarang, biasanya nonpalpable)

-USG kurang berguna

-USGkurang berguna

14 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

lobulasi tegas; kapsul halus, tipis, echoik; variable acoustic enhancement; dan homogeneity. Bisa bedakan dg kista dan ca bila FAM tipikal. FAM atipikal : inhomogen, iregulerjd ganas -mammography>30 th, not pregnant; tampak masa bulat/ oval 4-100 mm, mikrokalsifikasi kasar (infark). Kekurangan : susah membedakan dg kista, ca -CT Scan, MRI bukan initial CT : exposure radiasi, false MRI : false +, mahal, bila US meragukan MRI : masa halus Pada MRI, enhancement dpt membedakan: FAM hypointense/ isointense (T1-weight) dan hypointense/ hyperintense (T2-weight) Dg gadolinium hyperintens, slow initial contrast ehnancement dan persistent delayed Adanya septation -biopsi proliferasi duktus, dikelilingi stroma fibroblas. Proliferasi epitel tmpk normal. Ada 3 jenis: intracanalicular (dominan stroma desak duktus, iregular), pericanalicular

-mammography mikrokalsifikasi/ kalsifikasi (sel-sel rusak/infark), bintik atau bayangan putih (sel-sel kanker di dalam duktus)

-mammography susah terdeteksi karena sangat kecil mikrokalsifikasi

-biopsi menentukan grading, -biopsi lebih baik untuk gambaran mikroskopik d bawah diagnosis

-pemeriksaan reseptor hormon estrogen dan progesteron msh jarang, baru

15 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

(proliferasi stroma fibrosa sekitar ductal space tetap round/ oval) , dan mixed, tergantung jumlah epitel dan stroma. Core Biopsi dilakukan bila ada masa pada mammography.

ETIOLOGI Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal (hormon estrogen) sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae. 1) Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. 2) Genetik 3) Faktor-faktor predisposisi : - Usia - Jenis kelamin - Geografi - Pekerjaan5

EPIDEMIOLOGI

Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun.Tumor ini lebih sering dan cenderung terjadi pada umur lebih awal pada kulit hitam dibanding kulit putih atau oriental. Tumor multiple ditemukan pada 1015% pasien. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya
16 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya.4

PATOFISIOLOGIS Fibroadenoma mamae bukan merupakan satu-satunya penyakit pada payudara, namun insiden kasus tersebut tinggi, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, estrogen dan usia permulaan. Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel dan hyperplasia yang abnormal sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus - lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil. Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat pertumbuhan fibroadenoma mamae.6

17 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Gambar 1. Lokasi terjadinya patologi Fibroadenoma pada payudara

ANATOMI PAYUDARA a. Gambaran umum

Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua, inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea midaksilaris. Kompleks nipple-areola terletak diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila mamma yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi bentuk untuk mammae.

18 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Payudara dibagi menjadi empat kuadran. Empat kuadran yang dihasilkannya adalah (supero lateral), (supero medial), (infero lateral), dan bawah dalam (infro medial). Kuadran superolateral ini mengandung masa jaringan kelenjar mammae yang lebih banyak atau langsung di belakang areola dan sering menjadi tempat neoplasia. Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe.

Jaringan kelenjar, duktus dan jaringan penyokong Jaringan kelenjar terdiri dari 15-25 lobus yang tersebar radier mengelilingi puting. Tiap-tiap segmen mempunyai satu aliran yang akan berdilatasi, sampai di belakang areola. Pada retro areolar ini , duktus yang berdilatasi akan menjadi lembut kecuali selama masa menyusui, ia akan mengalami distensi. Masing-masing duktus ini tak berisi dan bermuara ke duktus eksretorius. Tiap lobus dibagi menjadi 50-57 lobulus, yang bermuara ke dalam suatu duktus yang mengalirkan isinya ke dalam duktus eksretorius lobus itu. Setiap loblus terdiri atas alveolus yang bermuara ke duktus laktiferus (saluran airu susu) yang bergabung dengan duktus-duktus lainnya untuk membentuk saluran yang lebih besr dan berakhir dalam saluran sekretorik. Ketika saluran-saluran ini mendekati puting, membesar dan menyatu menjadi sinus laktiferus kemudian saluran-saluran itu tersebut menyempit lagi dan menembus puting dan bermuara di atas permukaannya. Di antara kelenjar susu dan fasia pektrolis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara yang bersatu dengan lapisan luar fasia superfisialis yang berfugsi sebagai struktur penyokong dan memberi rangka untuk payudara. b. Vaskularisasi Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria interna; (2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri torakoakromial.
19 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

c.

Aliran limfa

Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Enam kelompok kelenjar limf pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah (1) kelompok vena aksila (lateral); (2) kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral); (3) kelompok skapular (posterior atau subskapular); (4) kelompok sentral; (5) kelompok subklavikal (apical); dan (6) kelompok interpektoral (Rotters node). Kelenjar limfe regional dibagi atas : 1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar interpektoral (Rotters) dan kelenjar disepanjang vena aksila dan dibagi menjadi 3 tahapan berdasarkan hubungannya dengan muskulus pektoralis minor : a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar limf terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limf vena aksila, mammaria eksterna dan scapular. b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar limf terletak superficial atau profunda dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf sentral dan interpektoral. c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular. 2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia endothorasik. 3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah). d. Innervasi Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas

20 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.3 GEJALA KLINIK FIBROADENOMA MAMMAE (FAM) Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal Ada bagian yang menonjol ke permukaan Ada penekanan pada jaringan sekitar batas tegas Rata-rata < 3 cm Bila diameter mencapai 10 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma) Tidak nyeri Benjolan dapat digerakkan Pertumbuhannya lambat Mudah diangkat dengan lokal surgery Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian.5

PENATALAKSANAAN Ada beberapa hal yang harus di perhatikan : Ukuran Benjolan Ada/tidak nya rasa nyeri
21 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Usia pasien Hasil biopsi dan pemeriksaan Patologi Anatomi

MEDIKA MENTOSA Hanya diberikan jika pasien mengeluh gejala-gejala simptomatik, seperti : Demam : Antipiretik Nyeri : Analgesik Bila dipengaruhi oleh peningkatan kadar hormon estrogen, bisa diberikan : Anti-Estrogen untuk menurunkan kadar estrogen yang berlebihan. NON MEDIKA MENTOSA Biopsi exisi/eksterpasi/lumpectomy

Suatu tindakan pembedahan dengan anestesi umum, yang bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan tumor pada mammae beserta sedikit jaringan sehat. Setelah dilakukan tindakan ini akan meninggalkan bekas jaringan parut, namun lama-kelamanan akan menjadi jaringan normal kembali.

Tindakan ini bertujuan sebagai diagnostic dan terapi pada pasien Fibroadenoma. Biopsi insisi

Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan cara pengangkatan sebagian kecil jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat. Tujuan dari tindakan ini : Untuk menegakan diagnosis pasien Untuk memperkecil penyebaran tumor Untuk mengetahui sifat tumor melalui pemeriksaan PA

Ultrasound-Cryotherapy atau Cryoblation

Suatu tindakan terapi yang menggunakan metode pembekuan jaringan tumor dengan mengaliri cairan super dingin seperti N2O dan gas Argon yang bersuhu -40C kedalam organ
22 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

target menggunakan alat seperti jarum suntikan, sehingga menyebabkan kematian sel tumor. Tindakan ini meniggalkan bekas luka yang cukup minimal.

Tindakan mastectomy atau pengangkatan mammae tidak perlu dilakukan pada pasien Fibroadenoma mammae karena merupakan tumor jinak. Tindakan mastectomy dilakukan jika ukuran dan lokasi tumor menyebabkan rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien.1,4

KOMPLIKASI Jika benjolan dibiarkan, mungkin nantinya akan perlu dibuang apabila benjolan tersebut berubah, makin besar, atau tidak mau hilang. Pada kasus yang jarang sekali, benjolan tersebut dapat berkembang menjadi kanker payudara.7

PREVENTIF Pencegahan tumor mammae secara umum dibagi menjadi : 1. Pencegahan Primer - Promosi kesehatan untuk orang sehat untuk mewaspadai dan menghindari berbagai faktor resiko. - Melaksanakan pola hidup sehat - Melakukan pemeriksaan SADARI ( Pemeriksaan Payudara Sendiri ), dengan segera laporkan ke dokter atau tenaga medis lain kalau menemukan benjolan atau tanda-tanda tumor. Langkah-langkah pemeriksaan SADARI:

1. Berdiri didepan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada putting susu, misalnya tertarik ke dalam atau keluar cairan dari putting susu. Perhatikan apakah kulit putting susus berkerut.
23 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

2. Masih berdiri didepan cermin, kedua telapak tangan diletakkan dibelakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara.

3. Kedua tangan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin , tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri, dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar di sekeliling payudara, mulai tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai putting susu. Tekan secara perlahan dan rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama pada payudara sebelah kanan.

5. Tekan putting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari putting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri di tarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan mengguankan jari-jari tangan kanan, dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan.

7. Pemeriksaan no.4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah di gerakan dan kulit lebih licin.

24 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

25 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Gambar 2. Gambaran visual pemeriksaan SADARI

2.

Pencegahan Sekunder Dilakukan untuk individu dengan resiko, dilakukan dengan : Deteksi dini skrinning dengan mamografi tanpa resiko : setiap 2 tahun lakukan pemeriksaan resiko : setiap tahun lakukan pemeriksaan Lakukan pemeriksaan SADARI1,7

PROGNOSIS prognosis FAM biasanya baik, walaupun pasien FAM memiliki resiko lebih besar untuk mengidap kanker payudara nantinya. Benjolan yang tidak dbuang harus diperiksakan secara teratur.7

26 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

III. PENUTUP
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda. Setelah menopouse, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat muddah digerakkan kesana-kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa adolesens fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selam kehamilan dan laktasi atau menjelang menopouse, saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini bisa terus membesar.

27 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

Daftar Pustaka 1. De Jong Wim, Sjamsuhidajat R, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2005;p. 392. 2. Norwitz Errol R, Schorge John O. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta. Erlangga. 2008; p 35. 3. Ramli HM; Kanker Payudara. Dalam : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta. Binarupa Aksara. 1995; p 342-62. 4. Sabiston C David jr. Buku Ajar Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 1995; p. 383-384. 5. Benson Ralph C, Pernoll Martin L. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi IX. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2009; p 487-91.

28 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

6. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi. Edisi VI. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2006; p. 1302. 7. Anonymous. 17 Desember 2009. Fibroadenoma Breast. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007216.htm. 25 April 2011.

29 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)

30 PBL 24 fibroadenoma mammae (10-2008-206)