ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DJ DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT COMBUSTIO DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 28 31 MEI 2004

I. A.

PENGKAJIAN Biodata Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Dx Medis No. Reg Tanggal Masuk Tanggal Dikaji B. 1. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk Rumah Sakit Sejak 8 hari yang lalu , tepatnya pada tanggal 20 Mei 2004 jam 11.00 wib, klien membakar rumah orang lain dengan alasan menagih utang dan tidak pernah dibayar sehingga klien membakar rumah tersebut dan klien terperangkap di dalamnya selama + 5 menit, klien ditolong dan dikeluarkan serta dilarikan ke UGD Rumah Sakit Dustira kemudian dokter jaga menganjurkan dirawat di Ruang Perawatan ICU. : Tn. J : 70 Tahun : Laki-laki : SMA : Islam : HI Sipil : Cimerang Cimareme RT.03/03 Padalarang : Combustio Grade II dan III : 040520-0076 : 20 Mei 2004 : 27 Mei 2004

b.

Keluhan Utama Saat Dikaji Klien mengeluh nyeri panas pada luka bakar serta gelisah dan kedinginan. Nyeri dirasakan apabila klien bergerak dan tersentuh. Nyeri berkurang pada saat mendapat udara yang dikipas-kipaskan. Skala nyeri 4, nyeri menjalar ke seluruh tubuh. Klien juga merasa sesak nafas.

2.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan pernah mengalami dirawat dengan penyakit Astma pada tahun 2001 yang lalu di Rumah Sakit Dustira, tepatnya di Ruang Perawatan XV.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan ibu klien mempunyai penyakit astma, keluarga klien tidak pernah mempunyai penyakit keturunan lainnya.

C.

Struktur Keluarga

Keterangan : Klien adalah anak ke 2 dari 5 bersaudara dan sekarang klien tinggal bersama istri dan anak paling kecil (bungsu) dalam rumahnya di Cimindi.

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Klien : garus tinggal satu rumah : garis hubungan suami istri + saudara

D.

Data Biologis DI RUMAH 3 2-3 x/hari 1 porsi habis Nasi, lauk-pauk, sayur, buah DI RUMAH SAKIT 4 3 x/hari porsi habis Bubur, lauk-pauk, sayur

NO POLA AKTIFITAS 1 2 1 Nutrisi a. Makan Frekuensi Jumlah Jenis b. Minum Frekuensi Jumlah Jenis

+ 1.500-2.000 cc Air putih

+ 2.000-4.000 cc Air putih, teh manis + infus 40 tts/menit (RL), 15 tts/menit (DS 5%)

Pola Eliminasi a. BAB Frekwensi Konsistensi Warna b. BAK Frekuensi Jumlah Warna

1x/hari Lembek berbentuk Kuning tengguli 4-5 x/hari + 1.000-1.750 cc/hari Kuning jernih

Kadang 2 hari sekali Lembek Kuning tengguli + 3.000 cc/hari Kuning jernih

Pola Istirahat dan tidur a. Malam Frekuensi Kualitas

6-8 jam/hari Nyenyak

5-7 jam Sering terbangun

Siang Freku ensi Kualit as Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Gunting kuku

b.

Kadang-kadang -

1-2 jam/hari Cukup

2x/hari 2x/hari Setiap kali mandi Jika sudah merasa kotor + panjang Klien beraktivitas secara mandiri dan melakukan kegiatannya secara rutin

Selama dirawat baru 3 kali diseka Belum pernah Belum pernah Belum pernah dilakukan Klien bedrest

Pola Aktivitas

E. 1.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg R : 40 x/menit N : 100 x/menit S : 380C

2.

Sistem Panca Indra a. Penglihatan Bentuk mata simetris, tampak adanya luka bakar pada palpebra anterior dan posterior juga pada kedua alis mata, reflek pupil terhadap cahaya positif, fungsi penglihatan baik terdapat nyeri tekan pada kedua mata. b. Pendengaran Bentuk telinga simetris, pina sejajar dengan sudut mata, terdapat luka bakar pada kedua telinga, fungsi pendengaran menurun karena faktor usia. c. Pengecapan

Lidah simetris, warna merah jambu, sedikit kering, fungsi masih dapat merasakan manis dengan cara minum teh manis, dapat digerakkan ke segala arah dengan terkontrol d. Penciuman Bentuk hidung simetris, tampak luka bakar pada hidung, fungsi masih baik dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih. e. Perabaan Fungsi perabaan tidak bisa membdakan adanya sentuhan dan tidak dapat merasakan panas atau dingin. 3. Sistem Pernafasan Hidung simetris terdapat di tengah, tampak luka bakar, trakhea simetris, frekuensi pernafasan 30 x/menit, nafas cepat, adanya bunyi tambahan seperti ronchi pada paru-paru pergerakan dada simetris. 4. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris, tampak adanya luka bakar, mukosa hitam, gigi tidak lengkap, terdapat karies warna hitam, uvulla terdapat di tengah, warna merah, abdomen datar turgor sedikit lambat, adanya luka bakar pada kuadran kiri atas, bising usus 10 x/menit pada setiap kuadran. 5. Sistem Kardiovaskuler Leher simetris, tidak terdapat pembesaran JVP, tidak adanya benjolan.goiter, leher terdapat luka bakar pada leher, bunyi jantung S1, S2 murni reguler, heart rate 94 x/menit. 6. Sistem Perkemihan dan Genetalia Tidak tampak adanya pembesaran ginjal dan tidak ada nyeri tekan pada vesika urinaria, tidak ada nyeri tekan pada supra pubik, kandung kemih kosong, terpasang kateter dengan produksi urine + 3.400 cc/hari. 7. Sistem Endokrin

Adanya peningkatan KGB pada axila dan tidak nampak adanya pembesaran pada kelenja tiroid.

8.

Sistem Integumen Rambut tampak memutih dan kotor, adanya luka bakar pada daerah kepala, suhu 38OC, terdapat combustio grade II dengan luas 70%.

9.

Sistem Persyarafan GCS : G : 4, M : 6, V : 5 = 15 a. Orientasi terhadap tempat, orang dan waktu Klien dapat mengenal seseorang dengan jelas, mengetahui tempat berada sekarang yaitu di Ruang Perawatan ICU Rumah Sakit Dustira, klien dapat menyebutkan waktu dan hari apa sekarang. b. Memori Klien dapat menyebutkan berangkat ke rumah sakit naik mobil dan mengatakan sebelumnya terbakar api dan klien juga mengatakan klien lulusan SMA. c. Tes Nervus kranial N I Olfaktorius : Klien dapat membedakan dan mncium aroma kayu putih dan alkohol N II Oftikus : Klien masih mampu membaca dalam jarak + 30 cm dengan membaca papan nama perawat. N III Okulomotoris : Klien dapat membuka mata dengan N IV Troklear perlahan dengan gerakan ke atas dan bawah : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke atas dan bawah.

N V Trigeminal N VI Abdusen

: Klien dapat mata dari bawah ke luar. : Klien dapat menggerakkan bola mata ke arah lateral kanan dan kiri

N VII Fasial

: Klien tidak dapat berefleksi karena adanya luka bakar, klien dapat merasakan alat kecap 2/3 anterior

N VIII Austik

: Klien dapat mendengar dengan suara keras dan dapat menjawab setiap pertanyaan perawat

N IX Glosoparingeal N X Vagus

: Klien mengatakan mulut agak kering dan menelan agak sakit : Sewaktu klien mengatakan ah uvula terangkat lurus berada di tengah, tidak tampak deviasi.

N XI Spiral Accesory

: Bahu dan leher klien tidak bisa bergerak dan rotasi secara bebas karena ada luka bakar

N XII Hipoglosal

: Pergerakan lidah bagus, dapat menahan depressor sewaktu melakukan reflek lidah

10.

Sistem Muskuloskletal a. Extremitas Atas Mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi, ekstremitas kanan terpasang infus, terdapat luka bakar pada telapak tangan kanan, ekstremitas kiri terdapat luka bakar pada lengan bawah. b. Ekstremitas Bawah

Tidak dapat melakukan mobilisasi karena pada kuadran kaki terdapat luka bakar pada grade II dan III, kekeutan otot +4 +2 F. 1. 2. 3. 4. Data Sosial Pendidikan Hubungan Sosial Gaya Hidup Pola Interaksi : Klien mengatakan dirinya lulusan SMA : Klien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan keluarganya. : Melihat cara berpakaian keluarga klien, gaya hidup sederhana dan tidak mewah : Klien dapat berinteraksi dengan orang di sekitarnya. G. 1. Data Psikologis Status Emosi Emosi yang dikeluarkan klien sesuai dengan stimulasi/peristiwa yang terjadi emsoi klien stabil 2. Gaya Komunikasi Klien menggunakan bahasa Sunda, kadang Indonesia, berbicara klien baik dapat dimengerti orang lain. 3. Konsep diri a. Gambaran Diri Klien mengatakan menerima dengan keadaan seperti sekarang ini b. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali berkumpul dengan keluarganya. c. d. Harga Diri Klien dapat menerima dengan keadaan seperti sekarang ini. Identitas Diri Klien mengatakan bahwa dia seorang suami, bapak dari anak-anaknya. 4. Pola koping +4 +2

Mekanisme koping individu klien kurang, klien sering merasa khawatir dengan keadaannya tetapi klien masih mencoba untuk bersabar dan menghadapi cobaan ini dengan lapang dada, bila ada masalah klien selalu membicarakannya dengan istri. H. Data Spiritual Klien beragama Islam yang taat ibadah, tetapi selama dirawat klien tidak bisa melakukannya karena masalah yang dideritanya. I. Data Penunjang NILAI INTEPRETASI NORMAL 6.6-8.7 3.8-5.1 < 1.1 < 0.25 140 12.5-18.0 4.0-10.0 48-51 150-450 Normal Normal Normal Normal Normal Abnormal Normal Abnormal Normal Normal

NO 1

MEDIA YANG DIPERIKSA KIMIA DARAH Tanggal 25-05-2004 a. Protein tota b. Albumin c. Globulin d. Bilirubin total e. Bilirubin direk f. Glukosa sewaktu HEMATOLOGI a. Hb b. Lekosit c. Hemtokrit d. Trombosit J. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Therapi Amiparen RL

HASIL

SATUAN

5.1 2.2 2.9 0.62 0.12 227 10.3 15.2 31% 232

g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl gr% rb/mm3 % rb/mm3

infus infus 3x1

G 2 : 2/24 jam infus Probalans 500 mg 1 gr 1 ampul 5 mg/tablet tablet/12,5 mg tablet tablet 500 cc

Metronidazole Cepotaxim Ulsikur ISDN Captopril Aminophilin Salbutamol

inj IV 3 x 1 inj IV 3 x 1 oral oral oral oral 3x1 3x1 3x1 3x1

10. 11. 12.

Syrup OBH Salp Combustio

oral

3x1

1 sensok teh

Betadine/Garamycin kompres

ANALISA DATA Nama Umur Ruangan : Tn. Dj : 70 tahun : ICU ETIOLOGI 3 Kerusakan sel-sel kulit dan pembuluh kapiler yang terkena suhu tinggi menjadi rusak Permeabilitas meningkat dan sel darah yang ada didalamnya ikut rusak Terjadi oedema dan bula yang mengandung elektrolit Menyebabkan volume cairan intra veskuler berkurang karena penguapan MASALAH 4 Gangguan rasa nyaman nyeri

NO DATA 1 2 1 DS : Klien mengeluh nyeri, panas pada darah luka bakar DO : Klien meringis kesakitan Klien tampak gelisah Nadi kecil dan cepat Respirasi cepat Sebagian kulit terkelupas dan memerah 2 DS : Klien mengatakan sering haus

Luka bakar + 32% terjadi syok hiropolomik Kerusakan sel kulit menyebabkan zat kimia mengeluarkan DO : Bula banyak bradikinin, serotin, histamin yang merangsang impuls saraf keluaran dari luka bakar yang Dihantarkan ke kortek serebri mengelupas/terbuka Suhu tubuh Nyeri dipersepsikan meningkat Produksi urine berkurang Intake output tidak seimbang DS : Klien mengatakan Adanya luka bakar

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Gangguan pola aktivitas

10

sakit bila tangan dan kaki digerakkan DO : Tampak adanya luka bakar Kebutuhan seharihari tidak terpenuhi seperti mandi, makan DS : Klien mengeluh kehausan Klien gelisah DO : Klien tampak menggigil kedinginan Suhu tubuh lebih 0 38 C Mukosa kering 5 DS : Terdapat luka bakar yang luas dan terbuka serta kotor DO : Suhu 380C Kulit kotor

Kekakuan dan kelemahan apda otot ekstremitas atas dan bawah Aktivitas terganggu

Luka bakar grade II dan III Merusak fungsi kulit sehingga thermo regulator terganggu Kontrol suhu di hipotalamus terpengaruh Mengakibatkan suhu tubuh meningkat

Gangguan peningkatan suhu tubuh

Luka bakar terbuka dan kotor Media terkontaminasi dengan bakteri Terjadi infeksi

Resiko tinggi terjadinya infeksi

11

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur Ruangan : Tn. Dj : 70 tahun : ICU TANGGAL TERATASI 29-05-2004 TT/NAMA PERAWAT Dede Junaedi

NO 1

TANGGAK DITEMUKAN Gangguan rasa nyaman nyeri 28-05-2004 DIAGNOSA KEPERAWATAN berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan

28-05-2004

29-05-2004

Dede Junaedi

Gangguan

pola

aktivitas

28-05-2004

29-05-2004

Dede Junaedi

berhubungan dengan luka bakar pada daerah ektremitas atas dan bawah yang luas 4 Gangguan tubuh kulit peningkatan suhu dengan 29-05-2004 30-05-2004 Dede Junaedi

berhubungan

terganggunya thermo regulator

12

Resti

terjadinya

infeksi

29-05-2004

30-05-2004

Dede Junaedi

berhubungan dengan luka bakar yang luas dan kotor

13

III.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Umur Ruangan : Tn. Dj : 70 tahun : ICU
TUJUAN 3 Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek Rasa nyeri berkurang 1. INTERVENSI 4 Anjurkan teknik relaksasi dengan cara nafas dalam dan distraksi/mengalihkan perhatian 2. Atur posisi senyaman mungkin 3. Observasi vital tanda-tanda 1. RASIONAL 5 Dengan teknik nafas dalam dan pengalihan perhatian dapat menekan rasa sakit yang sangat 2. Dengan mengatur posisi senyaman mungkin dapat memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa sakit klien 3. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital perawat akan mengetahui perkembangan penyembuhan 4. Dengan melakukan tindakan perawatan teknik septik dan antiseptik akan mengurangi resiko infeksi 5. Dengan mengkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik akan mengurangi rasa sakit TT/NAMA PERAWAT 6 Dede Junaedi

NO 1 1

Jangka panjang Tanda-tanda DO : vital normal Klien meringis Luka cepat kesakitan kering Nadi kecil dan cepat Dapat istirahat Nafas cepat

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan yang ditandai dengan : DS : Klien mengeluh sakit

4.

Melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan anti septik 2 kali sehari dengan Zalf combustio kompres betadin 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

14

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan yang ditandai dengan: DS : Klien mengatakan sering haus Klien merasa menggigil DO : Suhu meningkat 380C Intake out put tidak seimbang Produksi urine berkurang

Keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek Tanda-tanda vital dalam batas normal Klien tidak kehausan Jangka Panjang Tanda-tanda dehidrasi tidak terjadi Intake output seimbang

1.

Monitor tanda-tanda vital

1.

2.

Berikan masukan cairan melalui oral Observasi tanda-tanda dehidrasi sedini mungkin Ukur intake output dan awasi pemasukan cairan dan infus sesuai kebutuhan dan program

3.

4.

Melaksanakan monitoring tanda-tanda vital dapat mengontrol perkembangan dan adanya kelainan pada klien 2. Dengan memberi masukan cairan melalui oral dapat memenuhi kebutuhan cairan dan menghilangkan haus 3. Dengan observasi tandatanda dehidrasi dapat mengetahui sedini mungkin kekurangan cairan 4. Dengan mengukur intake output cairan dan elektrolit maka dapat diketahui kekurangn dan kelebihan pemasukan cairan pada tubuh klien 1. Dengan membantu klien membantu mobilisasi dapat mencegah progresif mengencangkan kulit otot yang terkena jaringan perut dan kontraktur 2. Dengan melakukan tindakan dengan teknik septik dan antiseptik dapat menjaga kebersihan dan menjauhkan

Dede Junaedi

Gangguan pola aktifitas berhubungan dengan luka bakar pada daerah ekstremitas atas dan bawah yang luas ditandai dengan: DS : Klien mengatakan sakit bila tangan dan kaki digerakkan

Gangguan pola aktivitas dapat terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan klien mampu melakukan aktivitas ringan spt : menggerakkan

1.

Bantu dan latih klien untuk latihan mobilisasi sedini mungkin.

Dede Junaedi

2.

Lakukan perawatan luka memperhatikan teknik septik dan antiseptik

15

tangan dan kaki DO : Tampak adanya luka Jangka Panjang bakar Klien mampu melakukan aktivitas Kebutuhan sehari-hari sehari-hari dengan tidak terpenuhi seperti mandiri mandi dan makan Tidak terjadi adanya jaringan yang baru tumbuh yang dapat menyebabkan kontraktur 4 Gangguan perubahan suhu tubuh berhubungan dengan terganggunya thermo regulator kulit terganggu yang ditandai dengan : DS : Klien mengeluh kedinganan Klien gelisah DO : Klien menggigil Suhu 380C Mukosa kering Gangguan perubahan suhu tubuh teratasi dengan kriteria : Jangka Pendek Klien tidak kehausan Klien tidak gelisah Jangka Panjang Klien dalam waktu 1 x 24 jam Suhu tubuh normal kembali 36-370C 3. Menganjurkan kepada klien untuk latihan mobilisasi dan relaksasi dengan mandiri atau tanpa bantuan dari perawat Menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi

4.

klien dari resiko infeksi 3. Dengan menganjurkan latihan dengan mandi kepada klien maka diharapkan klien mau mobilisasi secara mandiri tidak ketergantungan pada perawat 4. Dengan penjelasan mengenai manfaat dan kegunaan latihan mobilisasi dapat termotivasi klien untuk melakukan mobilisasi

1. tanda vital

Observasi tanda-

2.

Lakukan perawatan luka dengan segera untuk menghindari kedinginan

3. lampu sorot

Memberikan

1. Dapat mengobservasi perawat dapat mengetahui, mengontrol perkembangan klien 2. Dengan memberikan perawatan luka bakar dengan segera maka akan terhindar kontak yang lama dengan udara luar dan klien tidak akan merasa kedinginan 3. Dengan memberikan lampu sorot pada tubuh klien maka rasa kedinginan akan sedikit teratasi 4. Dengan memberikan minum rasa haus teratsi

Dede Junaedi

16

4.

Kolaborasi tentang pemberian obat antiseptik sesuai dengan program pengobatan Berikan melalui oral minum

5. 5 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan luka bakar yang luas dan kotor yang ditandai dengan : DO : Terdapat luka bakar, yang luas dan kotor Suhu 380C Kulit tampak kotor Potensial terjadio infeksi tidak terjadi dengan kriteria : Jangka Pendek Setelah dilakukan tindakan luka klien bersih Jangka Panjang Setelah dilakukan tindakan luka klien bersih 1.

5. Mengkolaborasikan pemberian obat anti piretik dengan memberikan dosisi yang tepat dan suhu tubuh kembali normal 360C 1. Dengan melakukan tindakan teknik septik dan antiseptik akan menjauhkan luka dari infeksi 2. Tidak menimbulkan infeksi 3. Dengan tindakan kompres menggunakan betadine/ garamiycin/ zalf comustio tidak akan terjadi perlengketan dan menjadikan luka cepat kering 4. Dengan memelihara personal hygiene dan kebersihan maka akan terhindar dari bahaya nasokominal 5. Memberikan antibiotik dengan kolaborasi dengan dokter akan tepatnya pemberian obat kepad aklien untuk menghindari kesalahan Dede Junaedi

Melakukan tindakan perawatan dengan teknik septik dan antiseptik

2.

Membersih kan luka dengan NaCl 3. Kompres dengan betadin/Garamycin dan zalf combustio sesuai dengan derajat luka bakar 4. Memelihar a personal hygiene dan kebersihan lingkungan klien Pemberian antibiotik dengan mengkolaborasikan ke dokter untuk pemberian dosisnya

5.

17

18

IV.

IMPLEMENTASI CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur Ruangan : Tn. Dj : 70 tahun : ICU
EVALUASI TINDAKAN 5 Klie n melakukan nafas dalam dan mengobrol, klien tampak tidak mengerang kesakitan TT/ NAMA PERAWAT 6 Dede Junaedi

NO DX 1 1

TANGGAL 2 28-05-2004

JAM 3 09.00 WIB

TINDAKAN 4 M emberikan latihan teknik relaksasi dengan cara nafas dalam selama 2-3 detik lalu dihembuskan secara perlahan dengan mengalihkan perhatian dengan cara mengobrol dan mendengarkan musik M engatur posisi klien senyaman mungkin M enciptakan lingkungan yang tenang tempat tidur bersih dan rapih

Posi si klien terlentang dan posisi kaku ditekuk dan lurus Tem pat tidur bersih dan lingkungan tenang, klien merasa nyaman dan sakit berkurang TD : 120/70 mmHg N : 100 x/menit R : 26 x/menit S : 380C. Tida k terjadi dehidrasi Inta ke dan out put dari 07.15-13.00 Oral : 550 cc Dede Junaedi

28-05-2004

11.00 WIB

onitor TTV

13.00 WIB engobservasi tanda-tanda dehidrasi

M engukur intake out

19

put cairan M engobservasi kelancaran masukan cairan dari diet dan infus sesuai kebutuhan. embantu melatih untuk aktivitas M dan klien latihan

Infus : 1250 cc Output : Urine 1800 cc

29-05-2004

10.00 WIB

M enganjurkan latihan mobilisasi tanpa bantuan dan relaksasi M engobservasi TTV M emberikan lampu sorot M emberikan obat antibiotik (broaded) via IV selang 4 29-05-2004 07.30 WIB 10.00 WIB M emelihara personal hygiene dan merapikan tempat tidur juga lingkungan sekitar M emberikan / mengganti impusan dextroese 5% M emberikan lampu sorot dengan sasaran badan klien

Klie n bisa menggerakan tangan dan kaki miring kiri dan kanan dengan menadiri walau masih sedikit geraknnya TD : 120/70 mmHg N : 90 x/menit R : 26 x/menit S : 36 0C Klie n tidak terlalu menggigil Sesu ai anjuran dokter

Dede Junaedi

Ling kungan dan tempat tidur rapih dan bersih kebersihan klien terjaga Sesu ai intruksi dokter 20 tts/menit Klie tidak

Dede Junaedi

n sedikit menggigil

20

V.

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur Ruangan : Tn. Dj : 70 tahun : ICU

NO. TANGGAL/ PERKEMBANGAN DX JAM 1 2 3 1 28 Mei 2004 S : Klien mengatakan rasa nyeri sedikitberkurang 13.00 WIB O : Klien tidak meringis dan sedikit tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan pendelegasian kepada perawatan I : Melatih teknik nafas dalam, relaksasi, mengatir posisi dan menciptakan lingkungan tenang dan nyaman E : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian R : Masalah sebagian dapata teratasi 2 29 Mei 2004 08.00 WIB S : Klien mengatakan haus berkurang O : Suhu tubuh klien 380C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi dengan didelegasikan pada perawat yang baru I : Monitor tanda-tanda vital, observasi inatake output dan memonitor kelancaran masukan cairan E : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

TT/NAMA PERAWAT 4 Dede Junaedi

Dede Junaedi

21

teratasi sebagian R : Masalah teratasi 3 29 Mei 2004 09.30 WIB S : Klien masih merasa sakit jika bergerak O : Klien tampak meringis jika bergerak A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan didelegasikan pada perawat yang baru I : Membantu klien dalam beraktivitas ringan, menganjurkan klien untuk latihan mobilisasi tanpa bantuan E : Gangguan pola aktivitas teratasi sebagian R : Masalah dapat teratasi S : Klien tidak merasa kedinginan dan menggigil O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Intervensi dipertahankan I : Memberikan lampu sorot, mengobservasi tandatanda vital E : Perubahan suhu tubuh teratasi R : Masalah teratasi S : Klien mengatakan nyaman O : Luka pada wajah bersih dan pada ekstremitas masih kotor A : Masalah teratasi P : Intervensi dipertahankan I : Mengganti balutan dan membersihkan luka E : Potensial terjadinya infeksi teratasi sebagian R : Masalah teratasi sebagian S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Klien terlihat tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi I : Menganjurkan teknik relaksasi, mengatur posisi dan menciptakan lingkungan yang nyaman. E : Gangguan rasa nyaman berkurang R : Masalah teratasi sebagian S : Klien mengatakan tidak haus O : Suhu 37,50C A : Masalah teratasi P : Intervensi dipertahankan I : Mengukur intake out put, mengukur TTV E : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Dede Junaedi

29 Mei 2004 10.00 WIB

Dede Junaedi

30 Mei 2004 10.20 WIB

Dede Junaedi

30 Mei 2004 10.20 WIB

Dede Junaedi

30 Mei 2004 12.00 WIB

Dede Junaedi

22

teratasi sebagian R : Masalah teratasi

23