BAB I PENDAHULUAN

I. 1. Latar Belakang Penglihatan merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang berfungsi sebagai indra penglihatan selain itu membantu dalam perkembangan identitas diri, kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi lahir. Terdapat beberapa periode kritis untuk mencapai tingkat yang matang. Periode kritis pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiogenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optic dan strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap. 1,2 Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama dalam kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitive, perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras penglihatan di system saraf pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 Ambliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak disertai kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata. Ambliopia merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah strabismus. Insiden ambliopia pada tahun awal sebelum anak

sekolah lebih kurang 0,4 % per tahunnya. Dapat diasumsikan 2-3 % balita yang lahir tiap tahunnya dapat kehilangan tajam penglihatan akibat ambliopia.2 Ampliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini. Oleh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam hal melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah langkah pengobatan secara dini dan adekuat berdasarkan hal diatas maka perlu diketahui cara diagnosis dini bagi penderita ambliopia.

I.2. Batasan Masalah Pembahasan clinical science session (CSS) ini dibatasi pada patofisiologi dan klasifikasi, diagnosis, dan penatalaksanaan ambliopia.

I.3. Tujuan Penulisan Penulisan CSS ini bertujuan untuk memahami dan menambah pengetahuan tentang ambliopia.

I.4. Metode Penulisan Metode penulisan CSS ini adalah tinjauan kepustakaan berdasarkan beberapa literatur .

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1,3,4

II.2. Patofisiologi dan Klasifikasi Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binocular abnormal, atau keduanya pada masa perkembangan penglihatan. Perkembangan tajam penglihatan mata normal pada bayi dimulai sejak bayi baru lahir dimana bayi akan menggerakkan kepala ke sumber penerangan yang kuat. Pada usia 6 minggu mulai melakukan fiksasi, 3 bulan dapat menggerakkan mata kearah benda yang bergerak, 4-6 bulan terjadi koordinasi penglihatan dengan gerakan mata selanjutnya 6-8 bulan dapat melihat dan mengambil objek.1 Pada masa perkembangan penglihatan anak-anak sensitif terhadap stimulus abnormal yang disebabkan deprivasi stimulus, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan. Secara umum, periode kritis pada ambliopia deprivasi stimulus terjadi lebih awal daripada strabismus atau anisometropia. Selain itu, waktu yang diperlukan untuk terjadi ambliopia lebih singkat pada

deprivasi stimulus daripada strabismus atau anisometropia. Mekanisme ambliopia secara neurofisiologi masih belum jelas.

Tabel II.1. Perkembangan Penglihatan Milestones.4

I. Ambliopia Strabismik Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada anak sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 8 tahun). Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia), dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.1,2 Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia kongenital (konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus intermiten (misal, eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai penyakit lain (misal, Duanes sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi dengan cara memalingkan wajah saat melihat.
4

Ambliopia strabismik dapat menjadi berat dan pada beberapa kasus visusnya 20/200 bahkan bisa lebih buruk.3,4

II.Ambliopia Anisometropia Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua setelah ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi kelainan refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan pada satu retina tidak fokus secara berkesinambungan. Kondisi ini sebagian dihasilkan dari efek langsung bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang dipengaruhi dan sebagian dari kompetisi interocular atau hambatan yang sama (tapi tidak perlu identik) bertanggungjawab untuk ambliopia strabismus. Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat (1-2 D) dapat memicu ambliopia ringan. Anisometropia miopia ringan (kurang dari -3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D atau lebih) sering menghasilkan kehilangan penglihatan ambliopia berat. Kalau strabismus ada, mata anak dengan ambliopia isometrik terlihat normal pada keluarga dan dokter layanan primer, secara khas menyebabkan terlambat dideteksi dan diobati.3

III. Ambliopia deprivasi Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan ambliopia nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi visual aksis. Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat dini, tapi kekeruhan kornea, perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia deprivasi paling sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati. Kehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis visual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari deprivasi bilateral dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh perkembangan langsung degradasi bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral, bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 20/200 atau lebih buruk.3

Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang menempati daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. Kepadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun secara umum sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik, dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek pada perkembangan penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia deprivasi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.3

II.3. Diagnosis Ambliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan berkaitan dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia. Karakteristik penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia dengan kehilangan penglihatan lainnya. Sebagai contoh crowding phenomenon bukan suatu patognomonik pada ambliopia.3 Beberapa pemeriksaan digunakan untuk menegakkan diagnosis dan derajat ambliopia. Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi sampai usia 9 tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk melakukan perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain pemeriksaan fundus. 1. Penilaian ketajaman penglihatan a. Ketajaman penglihatan jauh b. Ketajaman penglihatan dekat 2. Tes crowding phenomenon Penderita diminta membaca huruf kartu snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka satu persatu dan pasien diminta membaca sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan ketajaman penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya fenomena crowding pada mata tersebut. Mata ini menderita ambliopia.
6

3. Uji densiti filter netral Dasar uji adalah diketahuinya bahwa pada mata yang ambliopia secara fisiologik berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata ambliopia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai filter densiti netral) tidak akan terjadi penurunan ketajaman penglihatan. Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam penglihatan pada mata normal turun 50% pada mata ambliopia fungsional tidak akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksaan sebelumnya. Bila ambliopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Bila mata tersebut ambliopia organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter tersebut. 4. Uji Worths Four Dot Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek 4 titik dimana satu berwarna merah, 2 hijau, 1 putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai lampu campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata dominan kanan atau 3 hijau bila mata kiri dominan. Bila terlihat 5 titik (3 merah dan 2 hijau yang saling bersilangan) berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.

II.4. Penatalaksanaan Penatalaksanaan ambliopia termasuk sebagai berikut yaitu: 1. Menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak
7

2. Koreksi kelainan refraksi yang signifikan 3. Memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan mata yang sehat Langkah awal dalam terapi ambliopia strabismus adalah mengoreksi penuh saja jarang memberikan hasil perbaikan dari ketajaman penglihatan. Oleh karena itu, terapi oklusi dan terapi aktif dari penglihatan ataupun konsultasi dengan ahli mata juga merupakan bagian dari rencana terapi pada ambliopia strabismik.4 Banyak ahli mata merekomendasikan terapi oklusi pada mata yang sehat, karena oklusi nantinya dapat memperbaiki ketajaman penglihatan dari mata ambliopia tersebut. Kesulitan dari terapi oklusi ini adalah pada anak-anak yang suka membuka penutup (oklusi) pada matanya. Lama dari terapi oklusi ini lebih kurang 6-11,5 bulan, dengan efek maksimal oklusi tercapai pada 3-4 bulan pertama.4 Penatalaksanaan ambliopia anisometropia pada dasarnya adalah mengobati penyebabnya termasuk memperbaiki kekeruhan media, koreksi refraksi dan dikuti dengan saran untuk menggunakan mata yang ambliopia. Follow-up jangka panjang diperlukan untuk mendeteksi kekambuhan. Terapi oklusi dan atropine penalization merupakan terapi yang paling umum. Optical penalization dapat digunakan pada kasus tertentu dan biasanya digunakan bersamaan dengan farmakologi penalization. Terapi pemeliharaan penting untuk mengurangi rekurensi tapi bukti ilmiah tidak mendokumentasikan penggunaan maintenance therapy. Jika anak gagal merespon terapi, investigasi terhadap kelainan retina ataupun kelainan saraf optic harus dilakukan.2 Penanganan ambliopia deprivasi, ketika obstruksi fisik signifikan jalur visual (sebagai contoh : katarak kongenital) terdiagnosis dini, maka penanganan utama harus melibatkan ahli ophtalmologi untuk menghilangkan obstruksi dalam waktu 2 bulan pertama kehidupan. Pada kasus obstruksi fisik bilateral, pembedahan pada mata yang kedua dilakukan 1-2 minggu setelah pembedahan pertama untuk meminimalisasikan periode dari hambatan binokular. Kelainan refraksi lainnya harus segera dikoreksi , lebih disenangi dengan memakai kontak lens , dalam waktu 1 minggu setelah pembedahan. Mungkin juga dianjurkan untuk oklusi part-time (2 jam perhari) dikombinasikan dengan teknik stimulasi visual. Direkomendasikan untuk follow up
8

pasien dengan interval 1 x dalam 2-4 minggu selama 1 tahun untuk memonitor ketajaman visual dan perkembangan penglihatan binocular. Apabila dalam waktu 1 tahun koreksi optic memuaskan, fisiologi kornea normal dan ketajaman visual meningkat dan stabil, maka pasien kemudian dapat dimonitor dalam interval 1x 6 bulan. Pada pasien dengan usia lebih dari 12 bulan yang memiliki obstruksi fisik , timbul pertanyaan kondisi ini terjadi secara kongenital atau didapat saat usia 4-6 bulan pertama kehidupan. Pada kasus ini, prognosis untuk peningkatan signifikan tajam penglihatan adalah buruk. Direkomendasikan test elektrodiagnostik untuk menetapkan prognosis sebelum memulai terapi atau konsultasi bedah.4