Case

ABLASIO RETINA

Oleh : ROS EVA NURHIDAYATI NIM. 0808151358

Pembimbing : dr. Bagus Sidharto, SpM

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Pekanbaru 2013

BAB I PENDAHULUAN

Ablasio retina adalah suatu keadaan yang sangat serius dan bersifat emergency. Ablasio retina merupakan lepasnya retina dan hampir selalu menyebabkan kebutaan jika tidak ditangani dengan cepat. Ablasio dapat terjadi secara tiba-tiba dan terjadi pada semua usia.1 Biasanya ablasio retina terjadi tiba-tiba tanpa ada masalah, namun terdapat beberapa kondisi yang bisa menambah kemungkinan resiko terjadinya ablasio retina, seperti miopi tinggi, glaukoma, trauma atau pun kecelakaan, mempunyai anggota keluarga yang terkena ablasio retina, dan sebagainya.1 Terapi yang cepat akan mendapatkan prognosis yang lebih baik. Golden period untuk dilakukannya pembedahan adalah 24 jam.1-2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Retina Retina adalah selembaran tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir ditepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serata berkisar 6,5mm dibelakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm dibelakang garis pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga bertumbuk dengan membran Bruch, khoroid dan sklera. Disebagian besar tempat retina dan epitelium pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk suatu ruangan subretina, seperti yang terjadi pada ablasio retina. Tetapi pada diskus optikus dan ora serrata, retina dengan epithelium pigmen retina saling melekat kuat, sehinggga membatasi perluasan cairan subretina pada ablasio retina. Hal ini berlawanan dengan ruang subkhoroid yang terbentuk antara khoroid dan sklera, yang meluas ketaji sklera. Dengan demikian ablasi khoroid meluas melewati ora serrata, dibawah pars plana dan pars plikata. Lapisan-lapisan epitel permukaan dalam korpus ciliaris dan permukaan posterior iris merupakan perluasan ke anterior retina dan epithelium pigmen retina. Permukaan dalam retina menghadap ke vitreus.2

Gambar 1. Anatomi Mata4

Retina berbatasan tegas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina, dan terdiri dari lapisan berikut:3 a. Lapis fotoreseptor. Lapisan terluar retina yang terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut. b. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi. c. Lapis nuklear luar. Susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid. d. Lapis pleksiform luar. Lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. e. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral. f. Lapis pleksiform dalam. Lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion. g. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua. h. Lapis serabut saraf. Lapis akson sel ganglion menuju ke saraf optik. Didalam lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina. i. Membran limitan interna merupakan membrane hialin diantara retina dan badan kaca.

Retina biasanya berwarna jingga dan kadang-kadang pucat pada anemia dan merah pada hyperemia. Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0,23 mm pada katub posterior. Di tengah-tengah retina terdapat makula. Secara klinis makula dapat didefinisikan sebagai daerah pigmentasi kekuungan yang disebabkan oleh pigmen luteal (xantofil), yang berdiameter 1,5mm. Ditengah makula, sekitar 3,5 mm disebelah lateral diskus optikus terdapat fovea, yang secara klinis jelas-jelas merupakan suatu cekungan yang memberikan pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskopi.2-3 Retina menerima darah dari dua sumber yaitu khoriokapilaria yang berada tepat diluar membrane Brunh, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk pleksiformis luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari arteri sentralis retina, yang mendarahi dua pertiga sebelah dalam.2-3

2.2 Definisi Ablasio retina adalah terpisahnya sel kerucut dan batang retina dengan dari sel epitel pigmen retina. Pada keadaan ini, sel epitel pigmen retina masih melekat erat dengan membran Brunch. Antara sel kerucut dengan sel batang retina tidak terdapat suatu perlekatan struktur dengan koroid atau pigmen epitel sehingga merupakan titik lemah yang potensial untuk lepas secara embriologis.3 Lepasnya retina atau sel kerucut dan batang dari koroid atau sel pigmen akan mengakibatkan gangguan nutrisi retina pembuluh darah yang bila berlangsung lama akan mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan.4

2.3 Epidemiologi Ablasio retina jarang terjadi pada populasi umum, tetapi suatu unit pelayanan kesehatan mata yang melayani sekitar 500.000 populasi kemungkinan menemukan kasus ablasio retina tiga sampai empat kasus per minggu. Beberapa populasi memiliki bakat dan peluang besar mengalami ablasio retina, misalnya mata dengan miopia tinggi, pasca retinitis, dan retina yang memperlihatkan degenerasi di bagian perifer. Meskipun kadang mengenai anak-anak, namun insidens ablasio retina meningkat seiring bertambahnya umur dan mencapai maksimum pada kelompok usia 50-60 tahun. Kejadian ablasio retina sedikit meningkat pada usia pertengahan (usia 20-30 tahun) akibat trauma.5

2.4 Patogenesis Ruangan potensial antara neuroretina dan epitel pigmennya sesuai dengan rongga vesikel optik embrionik. Kedua jaringan ini melekat longgar pada mata yang matur dapat berpisah.2-4 Jika terjadi robekan pada retina, sehingga vitreous yang mengalami likuifikasi dapat memasuki ruangan subretina dan menyebabkan ablasio progresif (ablasio retina regmatogenosa). Jika retina tertarik oleh serabut jaringan kontraktil pada permukaan retina (ablasio retina traksional).

Walaupun jarang terjadi, bila cairan berakumulasi dalam ruang subretina akibat proses eksudasi, yang dapat terjadi selama toksemia pada kehamilan (ablasio retina eksudatif).

2.5 Klasifikasi Secara garis besar maka ablasio retina dibagi menjadi ablasio retina regmatogenosa dan ablasio retina non regmatogenosa, lalu ablasio retina non regmatogenosa terbagi menjadi ablasio retina traksional dan ablasio retina eksudatif.2-7 1) Ablasio retina regmatogenosa Terjadi akibat adanya robekan pada retina dan biasanya terjadi pada retina bagian perifer, jarang pada makula. Miopi tinggi, afakia, degenerasi lattice dan trauma mata biasanya berkaitan dengan ablasio retina ini.
2) Ablasio retina traksional (tarikan)

Terjadi akibat adanya tarikan oleh jaringan parut pada badan kaca yang menyebabkan retina terangkat dari epitel pigmennya. Jaringan fibrosis pada badan kaca dapat disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif, vitreoretinopati prolifeatif, trauma mata dan perdarahan pada badan kaca akibat pembedahan atau infeksi. 3) Ablasio retina eksudatif/serosa Terjadi akibat adanya penimbunan cairan eksudat di bawah retina (sub retina) dan mengangkat retina. Penimbunan cairan subretina terjadi akibat ekstravasasi cairan dari pembuluh retina dan koroid, misalnya pada penyakit epitel pigmen retina dan koroid. Penyakit degeneratif, kelainan kongenital, tumor pada koroid, myopia tinggi yang disertai lubang makula (macular hole) pada pemeriksaan funduskopi, vaskulopati (misalnya hipertensi maligna, toksemia gravidarum/eklampsia, penyakit kolagen), inflamasi dan infeksi pada jaringan uvea dapat dikaitkan dengan ablasio retina jenis ini.

2.6 Gambaran Klinis Dikenal ada tiga bentuk umum ablasi retina yaitu :3 1. Ablasi retina regmatogenosa Pada ablasi retina regmatogenosa akan memberikan gejala terdapat gangguan penglihatan yang kadang-kadang terlihat seperti tabir yang menutup. Terdapat riwayat adanya pijaran api (fotopsia) pada lapangan penglihatan. Ablasi yang berlokalisasi di daerah supratemporal sangat berbahaya karena dapat mengangkat makula. Penglihatan akan turun secara akut pada ablasi retina bila dilepasnya mengenai makula lutea. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarana pucat dengan pembuluh darah di atasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna merah. Bila bola mata bergerak akan terlihat retina yang lepas (ablasi) bergoyang. Kadang-kadang terdapat pigmen di dalam badan kaca. Pada pupil terlihat adanya defek aferen pupil akibat penglihatan menurun. Tekanan bola mata rendah dan dapat meningkat bila telah terjadi neovaskularisasi glaukoma pada ablasi yang telah lama. 2. Abrasi retina traksi atau tarikan Pada ablasi ini lepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan parut pada badan kaca yang akan mengakibatkan ablasi retina dan penglihatan turun tanpa rasa sakit. 3. Ablasi retina eksudasi Ablasi retina eksudai, ablasi yang terjadi akibat tertimbunnya eksudasi dibawah retina dan mengangkat retina. Pada ablasi tipe ini penglihatan dapat berkurang dari ringan sampai berat. Ablasi ini dapat hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya berkurang atau hilang.

2.7 Diagnosis Diagnosis ablasio retina ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan oftalmologi, dan pemeriksaan penunjang.2-8 Anamnesis Gejala yang sering dikeluhkan adalah:

1. Floaters, terjadi karena adanya kekeruhan di vitreus oleh adanya darah, pigmen retina yang lepas atau degenerasi vitreus itu sendiri. Kadang penderita merasakan adanya tabir atau bayangan yang datang dari perifer (biasanya dari sisi nasal) meluas dalam lapangan pandang. Tabir ini bergerak bersama dengan gerakan mata dan menjadi lebih nyata. Pada stadium awal, penglihatannya membaik di malam hari dan memburuk di siang hari terutama sesudah stres fisik atau saat mengendarai mobil di jalan bergelombang. 2. Fotopsia yang umumnya terjadi sewaktu mata digerakkan dalam keremangan cahaya atau dalam keadaan gelap. Keadaan ini disebabkan oleh tarikan pada retina dan bisa terjadi pada orang normal jika terjadi cedera tumpul pada mata. 3. Penurunan tajam penglihatan. Pasien mengeluh penglihatannya sebagian seperti tertutup tirai yang semakin lama semakin luas. Pada keadaan yang lebih lanjut dapt terjadi penurunan tajam penglihatan yang lebih berat. Selain itu, dari anamnesis perlu ditanyakan adanya riwayat trauma, riwayat pembedahan sebelumnya, riwayat penyakit mata sebelumnya, riwayat keluarga dengan penyakit mata serta penyakit sistemik yang berhubungan dengan ablasio retina.

Pemeriksaan Oftamologi 1. Pemeriksaan visus. Dapat terjadi penurunan tajam penglihatan akibat terlibatnya makula lutea atau kekeruhan media refrakta atau badan kaca yang menghambat sinar masuk. Tajam penglihatan akan sangat terganggu bila makula lutea ikut terangkat. 2. Pemeriksaan lapangan pandang. Akan terjadi defek lapangan pandang seperti tertutup tabir dan dapat terlihat skotoma relatif sesuai dengan kedudukan ablasio retina. 3. Pemeriksaan funduskopi. Merupakan salah satu cara terbaik untuk mendiagnosis ablasio retina dengan menggunakan oftalmoskopi indirek binokuler. Pada pemeriksaan ini retina yang mengalami ablasio tampak sebagai membran abu-abu merah muda yang menutupi gambaran vaskuler koroid. Jika terdapat akumulasi cairan bermakna pada

ruang subretina, didapatkan pergerakan undulasi retina ketika mata bergerak. Pembuluh darah retina yang terlepas dari dasarnya berwarna gelap, berkelok-kelok, dan membengkok di tepi ablasio. Pada retina yang mengalami ablasio terlihat lipatan-lipatan halus. Suatu robekan pada retina terlihat agak merah muda karena terdapat pembuluh koroid di bawahnya. Mungkin didapatkan debris terkait pada vitreus yang terdiri dari darah dan pigmen atau operculum dapat ditemukan mengambang bebas. 4. Pemeriksaan tekanan bola mata. Pada ablasio retina tekanan intraokuler kemungkinan menurun.

Pemeriksaan Penunjang9 a. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui adanya penyakit penyerta antara lain glaukoma, diabetes melitus, maupun kelainan darah. b. Pemeriksaan ultrasonografi. Menggunakan gelombang suara dengan frekwensi tinggi (8-10 MHz). B-scan ultrasonografi digunakan untuk mendiagnosis ablasio retina dan keadaan patologis lain yang menyertainya seperti proliferatif vitreoretinopati, benda asing intraokuler dengan membuat membuat potongan melalui seluruh jaringan, dengan demikian didapat lokasi dan bentuk dari kelainan dalam dua dimensi. Selain itu ultrasonografi juga digunakan untuk mengetahui kelainan yang menyebabkan ablasio retina eksudatif misalnya tumor dan posterior skleritis.

2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada ablasio retina berupa pembedahan dan non pembedahan. Penatalaksanaan utama pada ablasio retina adalah pembedahan.1,2,3,9 Pada pembedahan terdapat dua teknik bedah utama untuk memperbaiki ablasi retina : 1) Pendekatan konvensional (eksternal). Pada pendekatan eksternal, robekan ditutup dengan menekan sclera menggunakan pita plomb silicon yang diletakkan eksternal. Ini menghilangkan traksi vitreous pada lubang retina dan mendekatkan epitel pigmen retina

pada retina. Mungkin sebelumnya diperlukan drainase akumulasi cairan subretina yang sangat banyak dengan membuang lubang kecil pada sclera dan koroid menggunakan jarum (sklerostomi). 2) Pembedahan Vitreoretina (internal). Pada pendekatan internal, vitreous diangkat dengan pemotong bedah mikro khusus yang dimasukkan ke dalam rongga vitreus melalui pars plana, tindakan ini menghilangkan traksi vitreous pada robekan retina. Pada non pembedahan dilakukan pada jenis ablasio retina eksudasi, dimana terapinya sesuai kausa penyebab ablasio retina.

2.9 Komplikasi Penurunan ketajaman penglihatan dan kebutaan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada ablasio retina. Penurunan penglihatan terhadap gerakan tangan atau persepsi cahaya (light perception) adalah komplikasi yang sering dari ablasio retina jika melibatkan makula.1,3 Komplikasi pembedahan pada ablasi retina akan menimbulkan perubahan fibrotik pada vitreous (vitreoretinopati proliferatif, PVR), PVR dapat menyebabkan traksi pada retina dan ablasi retina lebih lanjut.1,3

2.10 Prognosis Terapi yang cepat akan mendapatkan prognosis yang lebih baik. Perbaikan anatomis kadang tidak sejalan dengan perbaikan fungsi. Jika makula melekat dan pembedahan berhasil melekatkan kembali retina perifer, maka hasil penglihatan sangat baik. Jika makula lepas lebih dari 24 jam sebelum pembedahan, maka tajam penglihatan sebelumnya mungkin tidak dapat pulih sepenuhnya. Jika retina tidak berhasil dilekatkan kembali dan pembedahan mengalami komplikasi, maka dapat timbul perubahan fibrotik pada vitreous (vitreoretinopati proliferatif).1-3

DAFTAR PUSTAKA

1. Jakarta Eye Center. Ablasi dan Robekan Retina. Available from: http://jeconline.com/eng/services/sentra-retina/retina/ablasi-robekan-retina/

2. James B, Chew C, Bron A. Anatomi dan Ablasio Retina. In: Lecture Notes Oftalmologi. Edisi Kesembilan. Jakarta: Penerbit Erlangga. Hal.1-15 dan 116-21. 3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005. Hal. 9-11 dan 183-6. 4. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Ablasi retina. Oftalmologi Umum. edisi 14, Alih Bahasa Tambajong J, Pndit UB. Widya Medika Jakarta : 2006 hal.207-9 5. Galloway NR, Amoaku WMK, Galloway PH, et al. Retinal Detachment. In: Common Eye Diseases and Their Management. Third Edition. London: Springer-Verlag. 2006. 6. Regiello C, Chang TS, Johnson MW. Retinal Detachment. In: Retinal and Vitreus. Chapter 11.Section 12. American Academy of Ophtalmology 2008-2009. Singapore. 7. Lang GK. Retina: Retinal Detachment. In: Lang G. Ophtalmology, A Short Textbook. New York : Thieme. 2000. 8. Olver J, Cassidy L. Posterior Segment and Retina; Retinal Detachment. In: Ophthalmology at A Glance. Oxford : Blackwell Science. 2005.
9. Wu, L. Retinal Detachment, Exudative. 2007. [cited 2013 Apr 28]. Available from:

http://www.emedicine.com/oph/ophRETINA.htm. 10. Medscape Reference [homepage on internet]. Rhegmatogenous Retinal Detachment. [updated 2011 Aug 19; cited 2013 Apr 28]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1224737-overview#showall