`PAROTITIS I.

Anatomi Kelenjar Parotis Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva terbesar yang terletak di bawah meatus akustikus eksternus dan di sebelah depan, kelenjar ini terletak di lateral dari ramus asenden mandibula dan otot maseter (gambar 1).1 Di bagian bawah, kelenjar ini berbatasan dengan otot sternokleidomastoideus dan otot digastrikus. Kelenjar parotis adalah massa berlobus yang dikelilingi oleh kapsula jaringan ikat. Dilihat dari permukaan superficial, kelenjar parotis berbentuk baji, dengan dasarnya diatas dan apeksnya di belakang angulus mandibula. Nervus fasialis dan cabang-cabangnya berjalan ke depan di dalam kelenjar parotis dan membagi kelenjar menjadi pars superfisialis dan profunda.2 Meatus acusticus externus Ramus mandibulae Glandula parotidea

M. sternocleido mastoideus

M. masseter

M. digastricus

Glandula submandibularis

Gambar 1. Anatomi Glandula Parotid 3

Duktus parotideus berjalan ke depan diatas permukaan lateral m. masseter. Pada margo anterior m. masseter, duktus membelok tajam ke medial dan menembus bantalan lemak buccalis dan m.. buccinator (gambar 2). Jalan duktus ini yang miring diantara membrana mukosa dan m. buccinator berfungsi sebagai mekanisme katup dan mencegah masuknya udara ke dalam duktus pada saat meniup dengan kuat.2

Gambar 2. Duktus parotideus4 Struktur di dalam kelenjar parotis, dari lateral ke medial adalah nervus fasialis, vena retromandibularis dan arteri carotis eksterna. Nervus fasialis muncul dari foramen stilomastoideum dan masuk ke dalam kelenjar parotis, kemudian bercabang menjadi dua saluran utama yaitu servikofasialis dan temporofasialis. Bagian temporofsialis kemudian memisah menjadi cabang temporal, sedangkan servikofasialis memberikan cabang servikal, mandibula dan bukal(gambar 2.1.3).2

Gambar 3. Cabang Nervus Fasialis5 II. Fisiologi Kelenjar Air Liur Saliva atau air liur merupakan cairan di rongga mulut yang diproduksi dan diekkresikan oleh kelenjar air liur dan dialirkan ke dalam rongga mulut melalui suatu saluran. Air liur terdiri dari 98% dan 2% adalah mucus dan enzim-enzim. Setiap harinya, air liur diekskresikan sebanyak 0,5-1,5 liter oleh kelenjar saliva mayor (parotis, submandibula, sublingual) dan minor (kelenjar-kelenjar kecil yang terletak di mukosa atau submukosa) dengan 45% dihasilkan oleh kelenjar parotis, 45% oleh kelenjar submandibularis, 5% oleh kelenjar sublingualis dan 5% oleh kelenjar saliva minor.6

Secara fisiologis, kelenjar air liur di atur oleh sistem saraf autonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis. Adapun fungsi dari air liur adalah berhubungan dengan pengaturan kandungan air untuk mencegah terjadinya kekeringan pada mulut (xerostomia), melindungi mukosa mulut dari toksin virus/bakteri, pencernaan makanan dan proses pengecapan.6 III. Definisi Parotitis adalah proses peradangan (inflamasi) pada kelenjar parotis. Peradangan pada kelenjar parotis dapat disebabkan oleh infeksi, autoimun, penyakit sistemik dan neoplasma. Infeksi merupakan penyebab yang paling sering pada kelenjar parotis.7

IV.

Etiologi Parotitis dapat disebabkan oleh berbagai hal yaitu infeksi, penyakit autoimun,

penyakit sistemik dan neoplasma. Namun, infeksi adalah penyebab tersering dari parotitis.6 1.1 Infeksi Berdasarkan onsetnya parotitis karena infeksi dibagi menjadi dua yaitu parotitis akut dan kronis, sedangkan berdasarkan mikroorganisme

penyebabnya dibagi menjadi parotitis karena infeksi virus dan bakteri. a. Parotitis Akut Infeksi virus Penyebab virus tersering pada parotitis adalah virus RNA dari kelompok paramyxovirus yang dikenal sebagai penyakit gondongan (mumps). Selain virus mumps, virus lain yang dapat menyebabkan parotitis adalah virus coxsackie , virus parainfluenza (tipe I dan III), virus influenza tipe A.8

Infeksi bakteri Bakteri penyebab parotitis supuratif adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes dan Escherichia coli.8

b. Parotitis Kronis Proses peradangan pada kelenjar parotis berjalan dalam waktu yang lama dan sering kambuh. Etiologi dari peradangan kronis ini terjadi pada parenkim kelenjar atau sistem dukstus, misalnya adanya sumbatan pada duktus oleh batu. Parotitis rekurens juvenil adalah peradangan kelenjar parotis yang berulang pada anak-anak.1 c. Mikroorganisme lain penyebab Agen infeksius lain juga dapat yang dapat menyebabkan peradangan pada kelenjar parotis akibat asenden infeksi dari rongga mulut atau bagian dari proses sistemik seperti mycobacteria (tuberculosis), syphilis dan toxoplasmosis. 1.2 Penyakit autoimun (sjogren syndrome). 1.3 Penyakit sistemik (diabetes mellitus, kelainan metabolik, seperti

hiperlipidemia, alkohol).

V. 5.1

Patofisiologi Infeksi Bakteri Parotitis supuratif akut adalah infeksi pada kelenjar parotis yang disebabkab

oleh bakteri. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan sistem imun yang rendah, pasien dengan dehidrasi, pasien dengan higienitas mulut yang buruk. Mulut yang kering akibat menurunnya aliran saliva merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman. Keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan menurunnya aliran

saliva, misalnya pasien yang megalami dehidrasi akibat suatu tindakan pasca operasi dengan tidak adekuatnya hidrasi pada pasien tersebut. 6 Selain itu, beberapa obat juga dapat menyebabkan aliran saliva menurun, trauma pada duktus parotis atau adanya penyebaran secara hematogen pada duktusnya. Bakteri penyebab parotitis supuratif adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, Streptococcus pneumonia, Escherichia coli dan

Haemophilus influenza. Pasien yang tidak terdiagnosis atau pasien yang tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat dapat menimbulkan abses intraglandular.6 5.2 Infeksi virus Penyebab utama pada parotids karena infeksi virus adalah mumps, yang disebabkan oleh RNA virus grup paramyxovirus. Mumps adalah penyebab utama dari infeksi kelenjar saliva, terutama kelenjar parotis. Setelah masuk melalui saluran respirasi, virus mulai melakukan multiplikasi atau memperbanyak diri dalam sel epithel saluran nafas,virus kemudian menuju ke banyak jaringan serta menuju kekelenjar ludah dan parotis.9 Mumps merupakan penyakit epidemika dimana penularannya melalui kontak langsung dengan air liur, muntah yang bercampur dengan air liur dan urin. Epidemi tampaknya terkait dengan tidak adanya imunisasi, terbatas pada kelompok yang berhubungan erat, misalnya hidup dalam satu rumah, sekolah, asrama, dll. Virus lain yang dapat menyebabkan parotitis adalah Coxsackie A virus, echovirus, cytomegalovirus, parainfluenza virus tipe 1 dan 2.6 Penyebaran virus pada organorgan lain dapat terjadi. Setelah virus bereplikasi di saluran pernapasan dan kelenjar getah bening,dari sini virus menyebar melalui aliran darah ke organ-organ lain, termasuk selaput otak, gonad, pankreas, payudara, tiroid, jantung, hati, ginjal dan saraf otak.9

5.3

Mikroorgenisme lain Cytomegalovirus Infeksi kelenjar parotis akibat cytomegalovirus (CMV) merupakan kejadian

yang jarang terjadi. Dapat terjadi pada neonates akibat infeksi melalui plasenta. Selain itu, pada pasien-pasien dengan immunodeficiency, seperti HIV, CMV dapat menyebabkan infeksi pada kelenjar parotis dengan gejala demam dan pembesaran kelenjar parotis.6 Mycobacteria Tuberculosis primer pada kelenjar parotis adalah keadaan yang jarang. Infeksi pada kelenjar parotis akibat Mycobacterium tuberculosis terjadi karena penyebaran melalui kelenjar getah bening yang merupakan infeksi dari gigi (TB gingivitis), laring (TB laryngitis) atau dari tonsil.6 5.4 Penyakit autoimun Syndrom Sjogren adalah suatu penyakit autoimun dengan manifestasi klinis mata kering (keratokonjungtiva sicca) dan mulut kering (xerostomia) akibat destruksi pada kelenjar lakrimalis dan kelenjar saliva melalui mediasi limfosit. Walaupun penyebab spesifik penyakit ini tidak diketahui, penyakit ini merupakan penyakit dengan multifaktor dengan adanya infiltrasi limfosit dan hipereaktif imun.8

VI. 6.1

Manifestasi Klinis Parotitis supuratif akut Parotitis supuratif akut ditandai oleh nyeri yang timbul mendadak kemerahan,

pembengkakan daerah parotis dengan konsistensi lunak dan kadang tampak eksudat pada mukosa pipi daerah muara duktus parotid. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, nyeri kepala serta adanya trismus.1

6.2

Mumps Mumps adalah penyebab utama pada parotitis. Masa inkubasi mumps adalah

2-3 minggu sampai timbulnya gejala klinis. Penderita mumps dianggap infeksius pada 3 hari sebelum gejala hingga 9 hari setelah gejala timbul. Transmisinya melalui kontak langsung dengan droplet air liur, muntah yang disertai air liur serta droplet pernapasan. Gejala prodromal yang ditimbulkannya adalah demam, malaise, nyeri kepala dan nyeri otot. Pembengkakan pada kelenjar parotis unilateral didapatkan pada 20-30 % kasus dan 70 % kasus didapatkan pembengkakan bilateral. Nyeri lokal yang hebat seperti pada saat membuka mulut,misalnya saat berbicara atau makan juga dapat terjadi. Diagnosis mumps sering terlewatkan, 20 % dari kasus adalah asimptomatik dan 40-50% kasus hanya terlihat gejala non spesifik atau hanya gejala pernapasan, terutama sekali pada anak usia dibawah 5 tahun.10 6.3 Parotitis Kronis Parotitis kronis merupakan pembengkakan dan rasa tidak enak dari kelenjar mayor yang berjalan dalam waktu lama dan sering kambuh. Parotitis kronis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri yang berulang. Selain itu, parotitis kronis dapat terjadi pada parenkim kelenjar atau sistem duktus, seperti batu.1 Secara klinis, keadaan kronis ini memenuhi satu dari tiga kriteria. Pertama, adanya episode berulang dari parotitis akut yang berhubungan dengan pembengkakan pada kelenjar parotis namun dengan gejala klinis yang tidak terlalu nampak serta ukuran kelenjar yang mengalami pembengkakan tidak sebesar pada parotitis akut. Kedua, pembesaran kelenjar parotis dengan progresivitas yang lambat dengan episode periodik parotitis akut. Ketiga, progresitivitas yang lambat disertai dengan rasa tidak nyeri pada pembesarannya. Hal ini sering diragukan dengan suatu neoplasma.6 Selain karena infeksi, parotitis kronis juga disebabkan oleh adanya sumbatan pada duktusnya, misalnya karena batu, mukus atau terjadinya striktur pada duktusnya. Adanya pembengkakan yang rekuren dan nyeri di daerah parotis, dapat

kita konfirmasi dengan melakukan sialografi dimana dilakukan penyuntikan zat warna kedalam duktus parotis untuk melihat adanya sumbatan.1 Parotitis rekuren juvenile adalah suatu episode kambuh/berulangnya inflamasi pada kelenjar parotis yang berhubungan dengan non-obstruktif, yang biasanya terjadi pada usia 3-6 tahun. Pada waktu dulu, infeksi secara asenden karena infeksi pada gigi diketahui menjadi penyebab utama pada parotitis rekuren juvenile, namun sekarang diketahui bahwa penyebab dari parotitis rekuren juvenile adalah keadaan-keadaan yang mengakibatkan berkurangnya laju pada aliran saliva, misalnya akibat dehidrasi, distorsi dan striktur pada duktus parotis serta metaplasia.11

VII.

Pemeriksaan Penunjang Pada parotitis supuratif akut didapatkan jumlah leukosit yang meningkat,

kemudian dilakukann kultur bakteri dengan mengambil eksudat purulen yang dikeluarkan duktus parotis. Pada pemeriksaan CT-Scan, dapat ditemukan gambaran hipodensitas pada kelenjar yang telah ditemukan abses (gambar 4). Pada keadaan akut dimana infeksi masih berlangsung, sialografi tidak dilakukan karena dengan dimasukkannya zat kontras, dapat menyebabkan asending infeksi pada duktusnya.6

Gambar 4. CT-Scan pada parotitis supuratif, gambaran hipodensitas (anak panah)6

Mumps seringkali asimptomatik dan gejala yang tidak khas, maka perlu dikonfirmasi dengan tes serologis. Center for Disease Control and Prevention (CDC) sangat menganjurkan untuk mengambil sampel darah, swab bukal atau kerongkongan dan sampel urin untuk semua kasus yang dicurigai mumps. Tes serologis meliputi deteksi IgM, IgG dan PCR.12 Untuk mengetahui adanya sumbatan, misalnya batu dapat dilakukan sialografi. Adanya pelebaran pada duktus parotis dapat terlihat melaui sialografi.

Gambar 5. Gambaran normal dari duktus parotis (anak panah)6

Gambar 6. Duktus parotis mengalami dilatasi (anak panah)6

10

VIII. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada mumps berupa terapi simptomatik yaitu analgetik dan kortikosteroid serta tirah baring. Menurut departemen Kesehatan RI tahun 2007, penatalaksanaan mumps adalah ostirahat di tempat tidur hingga suhu tubuh normal kembali. Makanan yang dikonsumsi adalah cair dan lunak. Dapat digunakan obat kumur untuk membersihkan selaput lendir mulut dan minum yang banyak untuk menghindari dehidrasi. Pada parotitis supuratif akut, penatalaksanaannya meliputi terapi kausatif (bakteri penyebab) dan rehidrasi untuk mencegah kekeringan mulut. Antibiotik resisten penisilinase dimulai sambil menunggu hasil kultur. Koreksi terhadap dehidrasi dilakukan, kompres hangat dan analgetik diberikan untuk terapi simptomatik dan higiene mulut harus diperhatikan. Jika infeksi melanjut walaupun sudah dilakukan penatalaksanaan medis yang adekuat, operasi untuk drainase mungkin diperlukan.1 IX. Komplikasi 1. Meningoensefalitis Dapat terjadi sebelum dan sesudah atau tanpa pembengkakan kelenjar parotis. Penderita mula-mula menunjukan gejala nyeri kepala ringan,yang kemudian disusul oleh muntah-muntah, gelisah dan suhu tubuhyang tinggi

(hiperpireksia).Komplikasi ini merupakan komplikasi yang sering pada anakanak. Insiden yang sebenarnya sukar diperkirakan karena infeksi subklinis sistem saraf sentral. Manifestasi klinis terjadi pada lebih dari 10% penderita patogenesis meningoensefalitis parotitis yaitu infeksi primer neuron : parotitis sering muncul bersamaan atau menyertai encephalitis.9

11

Ensefalitis pasca infeksi dengan demielinasi. Ensefalitis menyertai parotitis pada sekitar 10 hari. Meningoencepalitis parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dengan meningitis sebab lain, ada kekakuan leher sedang, tetapi pemeriksaan lain biasanya normal. Pemeriksaan pungsi lumbal menunjukan tekanan yang meninggi, jumlah sel terutama limfosit meningkat, kadar protein meninggi, glukosa dan cairan cerebrospinal baisanya berisi sel kurang dari 500 sel/mm, walaupun kadang-kadang jumlah sel dapat melebihi 2.000. Selnya hampir selalu limfosit, berbeda dengan meningitis aseptik enterovirus dimana leukosit polimorfonuklear sering mendominasi pada awal penyakit.9 2. Ketulian Tulisaraf dapat terjadi unilateral, jarang bilateral walaupun insidensinya rendah (1:15.000), parotitis adalah penyebab utama tuli
9

saraf

unilateral,kehilangan pendengaran mungkin sementara atau permanen. 3. Orkitis

Komplikasi dari parotitis dapat berupa orkitis yang dapat terjadi padamasa setelah puber dengan gejala demam tinggi mendadak, menggigil,mual, nyeri perut bagian bawah, gejala sistemik, dan sakit pada testis.Testis paling sering terinfeksi dengan atau tanp epidedimitis. Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil. Orkitis biasanya menyertai parotitis dalam 8 hari setelah parotitis. Keadaan ini dapat berlangsung dalam 3 14 hari. Testis yang terkena menjadi nyeri dan bengkak dan kulit sekitarnya bengkak dan merah. Rata-rata lamanya 4 hari. Sekitar 30-40% testis yang terkena menjadi atrofi. Gangguan fertilitas diperkirakan sekitar 13%. Tetapi infertilitas absolut jarangterjadi.9 4. Ooforitis Timbulnya nyeri dibagian pelvis ditemukan pada sekitar 7% pada penderita wanita pasca pubertas.9

12

5. Pankreatitis Nyeri perut sering ringan sampai sedang muncul tiba-tiba pada

parotitis.Biasanya gejala nyeri epigastrik disertai dengan pusing, mual, muntah,demam tinggi, menggigil, lesu, merupakan tanda adanya pancreatitis akibat mumps. Manifestasi klinisnya sering menyerupai gejala-gejala gastroenteritis sehingga kadang diagnosis dikelirukan dengangastroenteritis. Pankreatitis ringan dan asimptomatik mungkin terdapat lebih sering(sampai 40% kasus), terjadi pada akhir minggu pertama.9 6. Nefritis Kadang-kadang kelainan fungsi ginjal terjadi pada setiap penderita danviruria terdeteksi pada 75%. Frekuensi keterlibatan ginjal pada anak-anak belum diketahui. Nefritis yang mematikan, terjadi 10-14 hari sesudah parotitis.9

X.

Pencegahan Mumps dapat dicegah dengan vaksin mumps, measles dan rubella (MMR) yang biasanya diberikan pada anak usia 12-15 bulan dan dilakukan pengulangan sebelum anak mulai sekolah yaitu usia 4-6 tahun. Insiden mumps menurun sejak diperkenalkan vaksin MMR pada tahun 1967.13

13

DAFTAR PUSTAKA

1. George L.Adam. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur, dalam Buku Ajar Penyakit THT Boies Edisi 6. Jakarta: EGC;1997.p.305-309 2. Snell R.S. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta: EGC;2006 3. Muscle of Neck-Lateral View [homepage on the internet]. Available from: http://netter image.com 4. Biology 911. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Available from: biology 911.wordpress.com 5. Face and Scalp : Parotid Gland and Facial Nerve [homepage on the internet]. Available from: http://netter image.com 6. Som P.M dan Brandwein M.S. Salivary Glands : Anatomy and Physiology. Available from : www.similima.com 7. Communicable Disease Division. Causes of Psrotitis. Oklahoma State Division Health. Available from: www.communicablediseasedivision.com 8. Regezi J, Sciubba J, Jordan R. Oral Pathology : Clinical Pathologic Correlation Fifth Edition. China: Saunder Elsevier;2008 9. Maldonado Yvone. Parotitis Epidemika (Gondong, mumps), dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi XV. Jakarta: EGC;1999.p.1074-1076 10. Washington State Departemen Of Health. Mumps: Reporting and Surveilance Guideline.2011.p.1-14 11. Chitre V, Premchandra D. Recurrent Parotitis. Arch Dis Child.1997;77:359363 12. BC Public Health Act. Communicable Disease Control: Mumps.2011.p.1-20. Available from: http://www.leg.bc.ca

14

13. Centre For Control Disease and Prevention (CDC). Vaccine Information Statement: MMR (Measles, Mumps and Rubella). 2011. Available from: www.cdc.gov

15