LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 17 TAHUN DENGAN FEBRIS 4 HARI SUSPEK DEMAM TIFOID Disusun oleh: RIZKI TRI

HAPSARI SELVI DESTARIA 22010.111.200.121 22010.111.200.126

PEMBIMBING : Dr. H. WAKHIDI

KEPANITERAAN KLINIK KOMPREHENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul Seorang Laki-Laki 17 Tahun dengan Febris 4 Hari Suspek Demam Tifoid telah dilaporkan di depan pembimbing mahasiswa pada tanggal 27 Juli 2013 di Puskesmas Ketanggungan, Brebes guna melengkapi tugas kepaniteraan komprehenship Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

Ketanggungan, 27 Juli 2013

Disahkan oleh, Kepala Puskesmas Ketanggungan

Dr. H. Wakhidi

ii

iii

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Ruang Masuk RS II. : M.I. : 17 tahun : Dukuh Turi I : Islam : SMP : Pelajar : Kenanga : 16 Juli 2013

Jenis Kelamin : Laki-Laki

DAFTAR MASALAH No Masalah aktif 1 Demam 4 hari Tanggal 16 Juli 2013 No Masalah pasif Tanggal

III. DATA DASAR A. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 16 Juli 2013) Keluhan Utama : demam Riwayat Penyakit Sekarang : Onset dan kronologis: 4 hari sebelum datang ke UGD Puskesmas Ketanggungan , pasien mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, demam tinggi saat malam hari dan turun saat siang hari. Saat demam pasien menggigil. Diobati penurun demam, sempat turun tetapi tidak sampai normal dan kemudian panas kembali, lalu oleh keluarga dibawa ke Puskesmas Ketanggungan.

Kualitas: Demam menyebabkan penderita hanya berbaring di tempat tidur. Kuantitas: Demam naik turun sepanjang hari. Faktor yang memperberat: tidak ada. Faktor yang memperingan: Demam turun tidak sampai normal jika minum obat penurun panas, dan kembali naik kembali. Gejala penyerta: Nyeri kepala (+), gusi berdarah (-), keluar darah dari hidung (-), keluar cairan dari telinga dan nyeri pada daun telinga (-), batuk (-) kadangkadang tidak berdahak, nyeri telan (-), sesak napas (-), mual (+), muntah (+) 2 x tidak menyemprot, berisi seperti apa yang dimakan, nyeri perut ulu hati (+), nyeri sendi (-), nyeri betis (-), buang air kecil (+) normal, buang air besar (+) normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-) Riwayat membersihkan selokan yang banyak tikus (-) Riwayat demam sebelumnya (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga demam (-) Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita seorang pelajar SMA, ayah dan ibu bekerja sebagai PNS, biaya : Askes. Kesan : ekonomi cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 16-07-2013 ) Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital :T : tampak lemah : 110/70 mmHg : komposmentis

N RR t TB BB BMI Kepala Mata Kulit Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thorax Cor :I Pa Pe

: 88 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup) : 20 x/menit : 38,5 C (axiller) : 160 cm : 50 kg : 19,53 kg/m2

Kesan : Normoweight : mesosefal, turgor dahi cukup : pupil isokor , konjungtiva palpebra pucat - / -, sklera ikterik - / -, conjungtival suffusion -/: sianosis (-), ptekiae (-) : discharge (-) : epistaksis (-), discharge (-), napas cuping hidung (-) : sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (+), lidah tepi hiperemis (+). : T 1-1, faring hiperemis (-) : kaku kuduk (-), pembesaran nnll -/- , trakea di tengah, JVP R +1cm : Bentuk dada normal, simetris, retraksi suprasternal(-), retraksi sela iga (-), sela iga tidak melebar : Ictus Cordis tidak tampak : IC teraba di SIC IV 2 cm medial melebar, tidak kuat angkat : batas atas : SIC II LPS sinistra batas kiri : IV 2 cm medial LMCS batas kanan : LPS dextra Aus Pulmo Depan : : I Pa : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan sama dengan kiri : Bunyi Jantung I-II murni; Heart rate: 88 x/menit, reguler, suara tambahan : Bising (-), gallop (-) LMCS, tidak

Pe Belakang : I Pa Pe

: sonor seluruh lapangan paru : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapangan paru

Aus : suara dasar : vesikuler (+/+), suara tambahan: -/-

Aus : suara dasar : vesikuler (+/+), suara tambahan : -/-

SD : vesikuler ST : (-) Depan Belakang

Abdomen

: I Pe Pa

: Datar, venektasi (-) : Tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube tympani,nyeri ketok costovertebral angle-/: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ulu hati (+) Superior -/ -/<2/ <2 -/Inferior -/-/-/<2/ <2

Aus : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral dingin

Nyeri tekan gastrocnemius Oedem Capillary Refill Rumple leed IV. RESUME

Seorang laki-laki usia 17 tahun, datang ke Puskesmas Ketanggungan dengan keluhan utama demam 4 hari dengan suhu yang naik turun, demam tinggi saat malam hari, demam dapat turun, tetapi tidak sampai normal. Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur, pasien merasakan menggigil saat demam tinggi. Pasien juga merasakan nyeri kepala (+), batuk (-), mual (+), muntah (+) 2 x tidak menyemprot, berisi seperti apa yang dimakan, nyeri perut ulu hati (+). Tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri sendi, nyeri betis ataupun gangguan BAK dan BAB. 4

Pada Pemeriksaan Fisik ( 16 Juli 2013 ) didapatkan : Keadaan umum Tanda Vital : tampak lemah : TD : 110/70 mmHg N RR t Mulut Cor Pulmo Depan Pulmo Belakang V. : 88 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup) : 20 x/menit : 38,5 C (axiller)

: lidah kotor (+), lidah tepi hiperemis (+) : tak ada kelainan : tak ada kelainan : tak ada kelainan

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Demam 4 hari naik turun, tidak menggigil 2. Pusing 3. Mual,muntah 4. Nyeri perut ulu hati

VI.

DAFTAR MASALAH No Masalah aktif 1 Demam 4 hari Tanggal 16 Juli 2013 No Masalah pasif Tanggal

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem. Febris 4 hari Assessment : Demam thypoid Demam Dengue Demam berdarah dengue Leptospirosis Rencana Awal Dx : Darah rutin, Widal

Rx

: Infus RL 20 tpm + neurosanbe drip 1 ampul Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul Thiampenicol caps 3 x 500 mg Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila panas > 38o C) Plantacid syr forte 3 x 1 C

Mx Ex

: Tanda vital : Kompres bila demam, diet lunak rendah serat sampai 7 hari bebas panas.

PERJALANAN PENYAKIT Tanggal 16-07-2013 Jam 20.00 Program terapi/tindakan Keluhan: Infus RL 20 tpm + neurosanbe drip 1 ampul demam (+) menggigil, mual (+), nyeri ulu hati (+), muntah 1x, nafsu Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg makan Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul KU : sadar, tampak lemah PO TV : HR : 88 x/menit Thiampenicol caps 3 x 500 mg RR : 20 x/menit Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila t : 38,5 C panas > 38o C) N : reguler, isi dan tegangan cukup Plantacid syr forte 3 x 1 C Assesment : Febris 4 hari DD/ Demam tifoid Program : Darah rutin , Widal Evaluasi KU, TV Keadaan Klinis

17-07-2013 Jam 08.00

Keluhan: demam (-), mual (+), nyeri ulu hati (+),pusing(+), nafsu makan KU : sadar TV : HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit t : 37,1 C N : reguler, isi dan tegangan cukup Assesment : Febris 5 hari DD/ Demam tifoid

PO

Infus RL 20 tpm + neurosanbe drip 1 ampul Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

Thiampenicol caps 3 x 500 mg Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila panas > 38o C) Plantacid syr forte 3 x 1 C Program : - Darah rutin , Widal

- Evaluasi KU, TV 17-07-2013 Jam 20.00 Keluhan: Infus RL 20 tpm + neurosanbe drip 1 ampul demam (+), tidak menggigil, mual (+), nyeri ulu hati (+), pusing(+), Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg nafsu makan Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul KU : sadar PO TV : HR : 88 x/menit Thiampenicol caps 3 x 500 mg RR : 18 x/menit Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila t : 38 C panas > 38o C) N : reguler, isi dan tegangan cukup Plantacid syr forte 3 x 1 C Program : Assesment : - Evaluasi KU, TV Febris 5 hari DD/ Demam tifoid Keluhan: demam (-), mual (-), nyeri ulu hati (+), pusing(+), nafsu makan KU : sadar TV : HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit t : 37,4 C N : reguler, isi dan tegangan cukup Assesment : Febris 6 hari DD/ Demam tifoid PO Infus RL 20 tpm + neurosanbe drip 1 ampul Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

18-07-2013 Jam 08.00

Thiampenicol caps 3 x 500 mg Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila panas > 38o C) Plantacid syr forte 3 x 1 C Program : - Evaluasi KU, TV

18-07-2013

Keluhan:

Infus RL 20 tpm + neurosanbe drip 1 ampul

Jam 20.00

demam (-), mual (-), nyeri ulu hati (+), pusing(+), nafsu makan KU : sadar TV : HR : 80x/menit RR : 20x/menit t : 37 C N : reguler, isi dan tegangan cukup Assesment : Febris 6 hari DD/ Demam tifoid

PO

Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

Thiampenicol caps 3 x 500 mg Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila panas > 38o C) Plantacid syr forte 3 x 1 C Program : - Evaluasi KU, TV PO Infus RL 20 tpm Injeksi chloramphenicol 4 x 500 mg

19-07-2013 Jam 08.00

Keluhan: (-), ingin pulang KU : sadar TV : HR : 80x/menit RR : 18x/menit t : 36,7 C N : reguler, isi dan tegangan cukup Assesment : Febris 7 hari DD/ Demam tifoid

Thiampenicol caps 3 x 500 mg Parasetamol 3 x 500 mg (jika perlu, bila panas > 38o C) Plantacid syr forte 3 x 1 C Program : - Evaluasi KU, TV - Pasien pulang Thiampenicol caps 3 x 500 mg Parasetamol 3 x 500 mg Plantacid syr forte 3 x 1 C