Laporan jaga

Senin, 22 April 2019

Seorang Anak Laki-laki Usia 1 Bulan dengan

Bronkopneumonia, Gizi Baik, Perawakan
Pendek, Mikrosefal
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
DIPONEGORO
RSUP Dr. KARIADI
 IDENTITAS

Nama : An. AXA

Tanggal Lahir : 17/3/2019
Usia : 1 bulan
Alamat : Semarang
No CM : C750479

Laporan Jaga 2
 ANAMNESIS
Keluhan utama: Batuk
5 hari SMRS anak batuk,
batuk grok-grok, tidak keluar
dahak. Batuk tidak dipicu
oleh dingin / debu. Sejak
batuk anak pilek (+), demam
(-), muntah (+), BAB cair (-),
BAK t.a.k. Anak masih aktif
menyusu.
1 hari SMRS anak sesak nafas (+),
batuk tambah grok-grok (+),
demam (-), menurut ibu tidak
tampak tarikan dinding dada,
nafas cepat (+), lalu anak dibawa
ke RSDK.
RSDK
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat keluarga yang batuk lama (-)
• Riwayat asma pada keluarga (-)

Laporan Jaga 4
 Riwayat Perinatal
Anak kedua dari ibu G1P0A0 usia 20 tahun, ANC >4x di bidan, demam ruam disangkal,
DM dan hipertensi disangkal, riw. Minum jamu / obat di luar resep dokter (-).

Riwayat Natal
Lahir spontan di RS, aterm, BBL 2600 gram , tidak langsung menangis, dirawat di inkubator 10 hari
Paska natal
Anak kuning (+) hari ke-4, biru (-)

Pedigree

Laporan Jaga 5
 RIWAYAT IMUNISASI

• Hep B : 0
• Polio : belum
• Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap sesuai
usia

Laporan Jaga 6
 RIWAYAT NUTRISI

• 0 – 1 bulan : ASI
Kesan : ASI

Laporan Jaga 7
 STATUS PERKEMBANGAN

• Anak sudah bisa mengepalkan tangan,

menggenggam jari, menangis, menguap
Kesan : Perkembangan sesuai usia.

Laporan Jaga 8
 STATUS PERTUMBUHAN
• BB : 3.4 kg BB bulan lalu : 2600
• PB : 50 cm LK : 34 cm
• WAZ : -1.65 SD
• HAZ : -2.04 SD
• WHZ : 0.16 SD
• HC : -2.96 SD

• Kesan Pertumbuhan :
• Gizi baik, perawakan pendek, mikrosefal

Laporan Jaga 9
 Pemeriksaan Fisik Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Pulmo :
• KU : Sadar
SD vesikuler +/+ +/+
• HR : 130x/menit
ST Hantaran +/+ +/+
• RR : 30x/menit
RBH +/+ +/+
• T : 36,4 C
Wheezing -/- -/-
• SpO2 : 99 %
• BB = 3.4 kg
Kepala : UU membonjol (-), Mikrosefal Cor :
Mata : anemis (-/-), pupil isokor BJ I-II normal, bising (-)
φ3mm/ φ3mm , Reflek Cahaya (+/+)
Hidung : Nafas cuping (-) Abdomen : datar, hernia
Mulit : Sianosis (-)
umbilikalis (-), hepar lien tidak
teraba
Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran
nnll (-)
Extremitas:
Akral dingin -/- -/-
Sianosis +/+ +/+
CRT <2” <2”

Laporan Jaga 10
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium19/4/19
Kimia Klinik RSDK - Nilai 5/1/19
Normal
RSDK - Nilai 19/4/19
Normal Calcium 2.12 – 2.52 2.3
(mmol/L)
Hb (g/dL) 10.5 – 15 11.7
Natrium 136 - 145 132
Ht (%) 36 – 44 35.2 (mmol/L)
Kalium 3.5 – 5.1 5
Leu (ribu/uL) 5 – 14.5 6700 (mmol/L)
Tro (ribu/uL) 150 – 400 531000 Chlorida 98 - 107 101
(mmol/L)

Kesan : Trombositosis

Laporan Jaga 11
 DAFTAR MASALAH MEDIS
• Batuk
• Sesak nafas
• Ronkhi basah halus pada kedua lapang paru
• Trombositosis
• Gizi kurang, perawakan pendek, mikrosefal
 Diagnosis
• Bronkopneumonia
• Gizi kurang, perawakan pendek, mikrosefal

Laporan Jaga 13
 Tatalaksana
• Infus D5 ½ ns 120ml/5 ml/jam
• Inj. Ampisilin 100 mg/6 jam

Program :
Po :
• Rontgen thorax AP/Lat
Paracetamol syr 40 mg/4-6 jam
menunggu hasil
• Observasi KU, TV, distres
Diet : ASI ad libitum pernafasan
Usul: Cek TSHS, FT4

Laporan Jaga 14
 Pediatric Nutrician Care
Keb 24 jam Cairan Kalori Protein
340 ml 110kkal/kg/ hari 2,2g/kg/hari
(374 kkal) (7.48 gr)
D5 ¼ NS 120 20.4 -
ASI 10 x 20 cc 200 134 2.6

total 320 154.4 2.6

% AKG 94% 41% 34.7%

Monitoring
1. Nutritional assessment : Gizi baik, perawakan pendek
2. Monitoring : Akseptabilitas diet

Laporan Jaga 15
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP Dr. KARIADI