STATUS MINI CEX KASUS BANGSAL YUNIOR

NEUROLOGI

Oleh :
Selvi Destaria

Supervisor :
Dr. dr. Tjipta Bahtera, SpA(K)
dr. Alifiani Hikmah Putranti,SpA(K)
dr. Tun Paksi Sareharto, MSi.Med, SpA

PPDS I ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
2019
1
 RESUME UJIAN MINI-CEX NEUROLOGI
RESIDEN JUNIOR PERIODE FEBRUARI 2019

A. IDENTITAS PENDERITA
• Nama : An. H.A.K
• Usia : 6 bulan (08-08-2018)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Sawojajar, Brebes
• No. CM : C738314
• Tanggal pemeriksaan : 27 Februari 2019

B. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari Ibu penderita di Poliklinik Merpati RSUP dr. Kariadi, tanggal 27
Februari 2019 pukul 12.00 WIB

Keluhan Utama : kejang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Anak kejang sejak usia 20 hari, kejang tidak didahului dengan demam, kejang tangan dan
kaki kelojotan, mata mendelik ke atas. Hingga saat ini anak riwayat dirawat di rumah sakit sudah
7x, anak pernah dirawat di ICU RSUD Brebes. Anak dikatakan menderita epilepsi. Anak pernah
dilakukan EEG, dikatakan tidak terdapat gelombang epilepsy ( 29/12/2018). Anak diberikan obat
asam valproate dengan dosis 3,5 ml / 12 jam.
± 2 minggu lalu anak datang ke Poliklinik Merpati, keluhan saat itu anak masih sering kejang,
hampir setiap hari anak kejang. Frekuensi kejang bisa sampai ± 7x/ hari, lama kejang sekitar 10
menit menurut ibu. Sebelum dan sesudah kejang anak sadar, namun anak cenderung tertidur
sekarang. Hari itu sebelum ke rumah sakit, anak kejang kembali, kaki tangan kelojotan, mata
mendelik ke atas, mulut berbusa. Demam (-), batuk (-), pilek (-), diare (-). Lalu anak disarankan
untuk rawat inap. Anak dirawat inap selama 10 hari di bangsal C1L1 RSUP dr. Kariadi. Saat
2
perawatan di RS, anak sempat kejang lagi. Saat pulang anak diberikan obat Asam Valproat,
Lamictal, Fenobarbital, Vit B6.
Hari ini anak kontrol ke poli. Selama di rumah anak sudah tidak kejang, terakhir kejang saat
dirawat di RS. Keluhan saat ini BAB agak lembek frekuensi 3x / 24 jam, ampas (+), demam (-),
kejang (-), batuk (-). Saat ini anak usia 6 bulan, anak belum bisa tengkurap, duduk, mengangkat
kepala sulit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada usia 20 hari anak riwayat kejang hingga dirawat di ICU lalu anak diberikan Asam Valproat
dengan dosis 3,5 ml /12 jam.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat anggota keluarga yang kejang tidak ada

Riwayat Perinatal:
- Prenatal : Anak lahir dari ibu G2P1A0, 26 tahun, hamil 9 bulan, teratur periksa kehamilan,
imunisasi TT (+), perdarahan antenatal (-), mengkonsumsi obat-obatan dan jamu saat
kehamilan disangkal.
- Natal : Anak lahir secara spontan. Pasien lahir dengan BBL 2400 gram, anak lahir
langsung menangis, anak tampak kuning (-), biru (-)
- Postnatal: anak kejang saat usia 20 hari

Riwayat makan dan minum :

0-6 bulan : minum ASI, dicampur susu formula 3-4 x 80 cc / hari

Kesan :Asi tidak eksklusif. Kuantitas dan kualitas cukup

3
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan :

 Berat badan lahir 4600 gram, panjang badan lupa

 BB 2 minggu lalu 6.4 kg, panjang badan 67 cm

 Berat badan sekarang 6.3 kg, panjang badan 67 cm

 Lingkar kepala 39. 5 cm

WAZ = -1,48 SD
HAZ = 0.09 SD
WHZ = -2.03 SD
BMI for Age = -2.11 SD
HC = -2,39 SD

Kesan: Gizi baik, kurus, perawakan normal, mikrosefal

Perkembangan
- Anak baru bisa tersenyum saat 2 bulan.
- Belum bisa mengangkat kepala, belum bisa miring-miring, belum bisa duduk
- Kesan :perkembangan tidak sesuai usia

Riwayat Imunisasi
- BCG : (-)
- DPT : (-)
- Hepatitis B : 1 kali usia 0 bulan
- Polio : 1 kali usia 0 bulan
- Campak : belum
Kesan: Imunisasi tidak lengkap sesuai usia

4
 Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah sebagai wiraswasta, ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan ayah < Rp. 3.000.000.
Menanggung 2 orang anak yang masih belum mandiri. Pengobatan dengan menggunakan
BPJS Non PBI
Kesan: Sosial ekonomi kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 27 Februari 2019 pukul 12.00 di Poliklinik Merpati

RSUP Dr. Kariadi Semarang)
.
Anak perempuan usia 6 bulan BB = 6.3 kg, TB = 67 cm
Keadaan umum : sadar, napas spontan, aktif
Denyut jantung : 118 x/menit
Laju nafas : 24 kali/menit
Suhu : 36.7 oC
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Saturasi O2 : 98 %

Kepala : head lag (+)

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm,
Reflek cahaya +/+
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge (-/-), lipatan nasolabialis simetris
Mulut : sianosis perioral (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfonodi (-/-), kaku kuduk (-)
Dada

 Paru
o Inspeksi :simetris statis dinamis, retraksi (-)
5
 o Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi :
SuaraDasar Vesikuler +/+ +/+
Suara Tambahan Hantaran -/- -/-
Ronkhi -/- -/-
Wheezing -/- -/-

Paru depan Paru belakang

Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Hantaran -/- Hantaran -/-
Rokhi -/- Rokhi -/-
Wheezing -/- Wheezing -/-
Stridor - Stridor -

 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V di garis medioklavicularissinistra,
iktus kordis tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)
o Perkusi : sulitdinilai
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Inguinal : pembesaran nnll -/-
Genital : perempuan

6
 Ekstremitas : superior inferior
kanan / kiri kanan / kiri
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capilary refill < 2” < 2”
kekuatan 555/555 555/555
Tonus Normotonus Normotonus
Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Rangsang meningeal : brudzinsky 1, 2, kernig dalam batas normal
Nn. Kranialis : dalam batas normal

STATUS GIZI ANTHROPOMETRI

Anak perempuan, usia 6 bulan

 Berat badan lahir 2400 gram, panjang badan lupa

 BB 2 minggu lalu 6.4 kg, panjang badan 67 cm

 Berat badan sekarang 6.3 kg, panjang badan 67 cm

 Lingkar kepala 39.5 cm

 WAZ = -1,48 SD

 HAZ = 0.09 SD

 WHZ = -2.03 SD

 BMI for Age = -2.11 SD

 HC = -2,39 SD

Kesan: Gizi baik, kurus, perawakan normal, mikrosefal

7
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
(13/2/2019)
Hb : 10, 2 g/dl
Ht : 31,4 %
Leu :11.600 /uL
Tr : 283.000 /uL
SGOT : 54 U/L
SGPT : 63 U/L
TSHS : 4.41 uIU/ml
FT4 :15. 93 pmol/L

EEG : (20/2/2019)
Kesan : tidak didapatkan gelombang epileptik maupun perlambatan abnormal

CT Scan Kepala Kontras (18/11/2018 di RSUD Brebes)

Kesan: Atrofi lobus frontal bilateral, lobus temporalis dan parietalis bilateral
DD / Proses perkembangan

E. ASSESSMENT
1. Epilepsi general
2. Global developmental delayed
3. Gizi baik, kurus, perawakan normal, mikrosefali

8
F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Terapi:
- Asam valproat 84 mg/ 8jam  1,7 ml / 8 jam (40 mg / kgBB / hari)
- Lamictal 10 mg / 8jam (4.8mg / kgBB / hari)
- Fenobarbital 5 mg / 8 jam (2.3 mg / kgBB / hari)
- Vit B6 10 mg/8jam
- Zinc 20 mg / 24 jam
Diet: Bubur susu 3 sendok makan ( pagi - sore )
Susu SGM 4 x 80 cc
ASI ad libitum
Program: - Kontrol 1 bulan untuk evaluasi pemberian dosis
- Konsul rehabilitasi medik untuk fisioterapi
Edukasi:
- Edukasi mengenai penyakit anak, yaitu anak menderita Epilepsi dan gangguan
perkembangan
- Edukasi tentang terapi pasien, lama pengobatan, dosis, efek samping obat dan
pemberian obat tidak boleh terlambat, membutuhkan kesabaran kepatuhan terhadap
terapi karena pengobatan diberikan dalam jangka lama
- Edukasi tentang anak mengalami gangguan perkembangan sehingga memerlukan
fisioterapi dan stimulasi
- Edukasi membawa anak ke pelayanan kesehatan bila anak kejang
- Anak mengalami penurunan berat badan sehingga asupan diet anak perlu
mendapatkan perhatian dalam pemenuhan angka kecukupan gizi

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam :dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam