1

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Suku bangsa Tanggal masuk Dirawat yang ke : Tn. O. : 71 tahun : Laki-laki : Pensiunan TNI : Kristen Protestan : Menikah :: 15-07-2013 : II

Tanggal pemeriksaan : 15-07-2013

II.

ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa (istri pasien) tanggal 15 Juli 2013, pukul 23.00 WIB KELUHAN UTAMA : Lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo dan suka tersedak ketika minum air. .RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto sebagai pasien rujukan dari Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS Fatmawati. Keluhan terjadi pagi hari ketika pasien baru bangun tidur. Pasien mengaku tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelum kejadian, pasien menyangkal adanya nyeri kepala, mual dan muntah. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan tersedak saat minum air. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal. Pasien mengaku kejadian seperti ini sudah yang kedua kalinya terjadi pada dirinya, namun kejadian pertama tidak disertai dengan lengan dan tungkai kiri yang lemah. Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit karena bicara pelo pada tahun 2012. Pada saat itu, keadaan membaik pasien diperbolehkan pulang.

2 Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan hipertensi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Tetapi pasien mengaku mempunyai kolesterol yang tinggi dan telah mengkonsumsi obat secara teratur dan menjalani gaya hidup sehat sejak beberapa belas tahun terakhir. Pasien sudah 30 tahun berhenti merokok, semasa muda dalam sehari bisa merokok lebih dari dua bungkus. Ketika muda pasien juga gemar mengkonsumsi daging merah dan alkohol. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak mengalami gangguan. Pasien sempat dirawat selama 4 hari di Rumah Sakit Fatmawati, merasa pelayanan kurang dan keadaan tidak membaik, pasien meminta untuk dipindahkan ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien masuk ke IGD dan disarankan untuk masuk unit sroke guna memantau keadaan vital pasien sampai kondisi pasien stabil. Pasien disarankan untuk dilakukan DSA oleh dokter.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi Diabetes melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan Gastritis : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : sempat gemuk ketika masih muda : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit stroke.

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN : Tidak ada kelainan

III.

PEMERIKSAAN STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : Tampak sakit sedang : Baik :

(15-07-2013 23.00 WIB)

3 Tekanan darah kanan : 140 / 80 mmHg Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas : 140 / 80mmHg : 80 x / menit : 80 x / menit : 16 x /menit : 37 C : Tidak teraba membesar : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku : wajar Perasaan hati : baik Orientasi Jalan fikiran Daya ingat : baik : baik : baik

STATUS NEUROLOGI Kesadaran Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) : Berbaring terlentang : sulit dinilai : Tidak ada

Kepala Bentuk Simetris : Normocephal : Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba Nyeri tekan : Tidak ada

Leher Sikap : Normal

4 Gerakan Vertebrae Nyeri tekan Pulsasi a. Carotis : Bebas tak terbatas : Dalam batas normal : Tidak ada : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

NERVI KRANIALIS Kanan N I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia Kiri

N II ( Optikus ) Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus : : : : Baik Baik Sama dengan pemeriksa Tidak dilakukan Baik Baik

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis Strabismus Nistagmus Exopthalmus Enopthalmus Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral : : : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

5 Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Pupil Ukuran pupil Bentuk pupil Isokor/anisokor Posisi Reflek cahaya langsung

: : : : : : ditengah (+) (+) (+) 3 mm bulat isokor ditengah (+) (+) (+) 3 mm bulat

Reflek cahaya tidak langsung : Reflek akomodasi/konvergensi:

N V ( Trigeminus ) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Tengah Bawah Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin : : : : : : : : : (+) (+) (+) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Simetris (+) (+) (+) (-) (-)

N VII ( Facialis ) Pasif Aktif Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut : : : : Simetris Simetris Simetris Simetris

6 Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi mengembung Gerakan bersiul Daya pengecapan lidah 2/3 depan Hiperlakrimasi Lidah kering : : : : Bisa dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada : : : : : Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris

N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji Test swabach Test rinne Test weber : (+) /(+) : (+) /(+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Reflek muntah : Simetris : Di tengah : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan : Teraba, Reguler : Simetris : Baik : tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu : Normal : Simetris : Asimetris, kiri lebih rendah

N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Lidah deviasi ke kiri : Asimetris : Tidak ada : Kurang baik : Tidak ada

MOTORIK Gerakan : Bebas Bebas Kekuatan : 5 5 Tonus Trofi : : 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 Tidak bisa digerakkan Tidak bisa digerakkan 1 1 1 1

normotonus eutrofi

REFLEK FISIOLOGI Reflek tendon o Reflek bicep : o Reflek tricep : o Reflek brachioradialis : o Reflek patella : o Reflek achilles: Reflek periosteum Reflek permukaan Dinding perut : tidak dilakukan Cremaster Spincter ani : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

REFLEK PATOLOGIS Kanan Hoffman tromer Babinski : : (-) (-) Kiri (-) (-)

8 Chaddok Oppenheim Gordon Schafer Klonus paha Klonus kaki : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil Propioseptif Posisi Vibrasi Tekanan dalam : : : (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) : : : (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Test romberg Test tandem Test fukuda Disdiadokokenesis : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan Dismetri Test tunjuk hidung : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Test tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM Miksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia Retensi Anuria : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

9 Defekasi Inkontinentia Retensi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi : baik : baik : baik : baik : baik

RESUME Anamnesa Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto sebagai pasien rujukan dari Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kiri lemah sejak 12 jam SMRS Fatmawati. Keluhan terjadi pagi hari ketika pasien baru bangun tidur. Pasien mengaku tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelum kejadian, pasien menyangkal adanya nyeri kepala, mual dan muntah. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan tersedak saat minum air. Pasien mengaku sempat dirawat di rumah sakit karena bicara pelo pada tahun 2012. Pada saat itu, keadaan membaik pasien diperbolehkan pulang. Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan hipertensi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Tetapi pasien mengaku mempunyai kolesterol yang tinggi dan telah mengkonsumsi obat secara teratur dan menjalani gaya hidup sehat sejak beberapa belas tahun terakhir. Semasa muda dalam sehari bisa merokok lebih dari dua bungkus. Ketika muda pasien juga gemar mengkonsumsi daging merah dan alkohol. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak mengalami gangguan.

Pemeriksaan Status internus Status neurologis Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 ) : Dalam batas normal

10 Tekanan darah kanan : 140 / 80 mmHg Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Nervi XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu : Normal : Simetris : Asimetris, kiri lebih rendah : 140 / 80mmHg : 80 x / menit : 80 x / menit : 16 x /menit : 37 C

Nervi XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Lidah deviasi ke kiri : Asimetris : Tidak ada : Kurang baik : Tidak ada

Motorik Gerakan :

: Bebas Bebas Tidak bisa digerakkan Tidak bisa digerakkan 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1

Kekuatan

5 5

5 5

5 5

Reflek fisiologis

: (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

o Reflek bicep : o Reflek tricep : o Reflek brachioradialis : o Reflek patella : o Reflek achilles:

Reflek patologis o Babinski

: : : (-) (-) (-) (-)

o Hoffman tromer

11 o Chaddok o Oppenheim o Gordon o Schafer : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Penilaian skor stroke Algoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinsky (-) Kesan : Stroke non haemoragik

Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + cephalgia (0 x 2) + tekanan darah (80 x 10%) - ateroma(0 x -3) - 12 = -4 Kesan : Stroke non haemoragik

Djoenaedi Stroke Score Permulaan serangan mendadak Waktu serangan saat bangun tidur Tidak ada sakit kepala waktu serangan Muntah tidak ada Kesadaran menurun tidak ada Tekanan darah waktu MRS tinggi Tanda rangsang selaput otak tidak ada Pupil isokor Fundus okuli tidak dilakukan Total score Kesan : Stroke Non Haemoragik : 6,5 : 1 : 0 : 0 : 1 : 1 : 0 : 5 : - + : 14,5

12 DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra; Parese N.XII sinistra; Parese N.XI sinistra; hipertensi grade 1. Diagnosis topik : periventrikel lateralis kanan, sebagian thalamus kanan, dan oksipital kanan. Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik

TERAPI Medikamentosa : (Konsul ke dr. Sholihul, Sp.S)

IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Brain Act inj. 2 X 500mg Lisinopril 1 X 3 gr Clopidogrel 1 X 75mg Amlodipin 1 X 5 mg Rawat Unit Stroke

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah Elektroit : Na, K, Cl, Ca, Mg EKG Foto thoraks CT scan kepala

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam : Dubia : Dubia : Dubia ad malam

13

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Protein Total Albumin Globulin Kholesterol Trigleserida LDL HDL SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Bilirubin total Fosfatase Alkali -GT Asam Urat Glukosa Darah 0,65 74 3,7 95 36 1,1 139 4,7 102 7,1 4,0 3,1 131 111 82 27* 20 21 6-8.5 g/dL 3.5 5.0 g/dL 2.5 3.5 g/dL <200 mg/dL <160 mg/dL >35 mg/dL <100 mg/dL < 40 u/L < 35 u/L 20 50 mg/dL 0,5 -1,5 mg/dL 135 145 mEq/L 3,5 5,3 mEq/L 97 107 mEq/L <1,5mg/dL <128 U/L 8-61 U/L 3,5-7,4 mg/dL 70-100 mg/dL 13.6 40 4,7 14300* 284000 86 29 34 12-16 g/dL 37-47 % 4.36.0 jt/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36g/dL 15-07-13 16-07-13 Rujukan

14 (Puasa) Glukosa Darah (2 jam pp) GDS URINALISIS pH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Epitel Lain-lain 6,0 1.025 +/Pos 1* Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif >50* 4-6-4* Negatif Negatif Positif Negatif 4,6-8,0 1.010-1.030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif 1 <2/LPB <5/LPB Negatif/LPK Negatif Positif Negatif 109 < 140 mg/dL 135 <140 mg/dL

CT Scan 15-07-2013 Kesan : Infark hiperakut di periventrikel lateralis kanan, sebagian thalamus kanan, dan oksipital kanan. Infark lama di sebagian periventrikel lateralis kanan, basal ganglia kanan, thalamus kanan, oksipital kanan, dan subkortikal di lobus temporalis kanan.