STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Suku A ama Peker"aan Alamat M(S : Tn. Tohari/ P.

Nursalam : 50 tahun : Madura : !slam : Petani : #arahan 0$/ %!!! Silo& Jem'er : ) A ustus *00+ Jenis Kelamin : Laki-laki Status Marital : Menikah

II. ANAMNESA ( HETEROANAMNESA) A. KELUHAN UTAMA Tidak 'isa 'an un dan 'i,ara B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ) hari se'elum M(S -asien ter"atuh dari se-eda motor. Setelah ter"atuh& -asien tidak kehilan an kesadaran. Pasien masih 'isa 'an un sendiri dan -ulan ke rumah. Setelah sam-ai di rumah& -asien men eluh -usin . Ke-ala terasa 'er-utar. Pasien tidak mual dan tidak muntah. Kemudian -asien diantar keluar a ke -uskesmas untuk dira.at karena keluar a kha.atir 'ah.a -asien men alami ,edera ke-ala. Selama men"alani -era.atan di -uskesmas& -asien masih 'isa 'an un dan 'er,aka--,aka-. Pasien "u a masih mau makan. Pasien masih 'isa 'uan air ke,il dan 'uan air 'esar se-erti se'elum sakit. Pasien masih merasakan -usin ke-ala. * hari se'elum M(S /masih dira.at di -uskesmas0& -asien mulai tidak 'isa 'an un dan tidak 'isa 'i,ara. Pasien mulai serin n om-ol dan 'uan air 'esar tan-a diketahui keluar a. Menurut keluar a& -asien tidak 'isa memahami -erkataan oran lain. Setia- kali dia"ak 'i,ara -asien tidak 'isa men"a.a'.

Kondisi terse'ut tidak 'eru'ah selama * hari sehin M(S di (SU2 dr. Soe'andi /) A ustus *00+0. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak -ernah men alami stroke

a akhirn1a -asien diru"uk

Se'elumn1a -asien tidak -ernah men alami an .a"ar sa"a0

an

uan 'i,ara&

uan tin kah laku /sika- 3 tutur kata -asien selama ini .a"ari& ta-i

Menurut keluar a& -asien menderita tekanan darah tin tin i dan -asien tidak rutin memeriksakan tekanan darahn1a

keluar a tidak in at ka-an -asien mulai menderita tekanan darah Menurut keluar a& -asien tidak -ernah men alami -en1akit ula

D. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien tidak -ernah kontrol rutin untuk -en o'atan darah tin -asien mem'eli o'at sakit ke-ala di .arun . Se'elum M(S& -asien dira.at di -uskesmas dan menda-at in4us dan o'ato'atan suntik dan 1an diminum. Ta-i keluar a tidak men etahui nama atau-un "enis o'at 1an dikonsumsi -asien. E. KERACUNAN Pasien tidak mem-un1ai ri.a1at men alami kera,unan o'at atau-un makanan. F. PENYAKIT KELUARGA An ota keluar a 1an lain tidak ada 1an -ernah sakit se-erti ini. in1a. Pasien han1a memeriksakan dirin1a "ika sudah sakit ke-ala. Kadan -kadan

G. KEADAAN PSIKOSOSIALEKONOMI Pasien telah menikah dan telah mem-un1ai dua oran anak. Pasien 'eker"a se'a ai -etani. Untuk men hidu-i keluar an1a& -asien men andalkan dari

sim-anan hasil -anen 1an

tak tentu "umlahn1a. !stri -asien kadan -kadan tak tentu "umlahn1a. Untuk dari anakn1a. Selama 'erumah a /oran sekitar rumah0 'er"alan

'er"ualan di -asar den an -en hasilan 1an kehidu-an sehari-hari -asien menda-at uan tan anak-anakn1a. 5u'un an -asien den an tetan

a& -asien tidak -ernah men alami kon4lik 1an 'erat den an istri atau-un

den an 'aik& tidak -ernah ada masalah. Pasien 'ukan ti-e oran 1an mudah emosi atau-un tertekan saat men hada-i masalah& -asien selalu merundin kan masalahn1a den an keluar a /anakn1a /-asien memiliki si4at ter'uka0. III. STATUS INTERNA SINGKAT A. KEADAAN UMUM Kesadaran : kom-os mentis Tensi Nadi Suhu (( T9 99 B. KEPALA 9entuk : 'ulat& simetris Mata Struma D. THORAK Jantun Sklera Kon"un ti;a Telin a/5idun Mulut Lain-lain : /-0 : ikterus /-0 : anemis /-0 : sekret /-0& -erdarahan /-0 : sekret /-0& -erdarahan /-0 : 6$0 / 70 mm5 : +* kali -ermenit : )8&8 dera"at ,el,ius : 68 kali -ermenit : 68: ,m : 8: k

C. LEHER 9endun an ;ena : -enin katan J%P /-0

!ns-eksi Pal-asi

: i,tus ,ordis tidak tam-ak : i,tus ,ordis tidak tera'a& 9atas de<tra : !=S !!! PSL de<tra 9atas sinistra : !=S !% M=L sinistra

5e-ar Lim-a

Auskultasi : S6S* tun !ns-eksi Pal-asi Perkusi

al

Paru--aru : -er erakan na4as simetris& retraksi /-0 : 4remitus ra'a normal >/> : sonor >/>

Auskultasi : suara na4as ;esikuler >/>& (h -/-& ?h -/: he-atome ali /-0 : s-lenome ali /-0 : Akral han at >/>& edema -/-& 4raktur ante'ra,hii sinistra : Akral han at >/>& edema -/-

E. ABDOMEN

F. EKSTREMITAS Su-erior !n4erior

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT @mosi dan A4ek Proses 'er4ikir 9entuk Arus !si : sde : sde : sde : normal : sde : sde : sde : sde : sde

Ke,erdasan Pen,era-an Kemauan Psikomotor !n atan

V. STATUS NEUROLOGIK A. KEADAAN UMUM

Kesadaran K.alitati4 : kom-os mentis Kuantitati4 : #=S $-6-8 2isartria S,annin : sde : sde Sensorik : />0 Amnestik/Anomik : sde Ke-ala Muka B. 1. Mask : /-0 M1o-atik : /-0 Aull Moon : /-0 Asimetri Sika- -aksa Tortikolis Lain-lain : /-0 : /-0 : /-0 : d'n

Pem'i,araan Monoton : sde A4asia : Motorik : />0

PEMERIKSAAN KHUSUS A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk KerniB 9rudCinski ! 9rudCinski !! : /-0 :-/:-/:-/-

9. LAS@DU@ T@ST : - / 2. SARAF OTAK N.I 5i-o/Anosmia : sde

N.II -

Parosmia 5alusinasi %isus

: sde : sde : sde : sde / sde : sde / sde : tidak dilakukan : terletak di ten ah / di ten ah :>/> :>/> :>/> :>/> :>/> :-/:-/: normal : re uler > / > : diameter ) / ) mm : /-0 :>/>

Eo"ana Pen lihatan Melihat ?arna Aundusko-i Kedudukan 'ola mata Per erakan 'ola mata Ke nasal Ke tem-oral atas Ke 'a.ah Ke atas Ke tem-oral 'a.ah

N.III, N.IV, N.VI

@kso-thalmus Ptosis =elah mata /Ptosis0 Pu-il 9entuk Le'ar Per'edaan le'ar (e4leks ,aha1a lan sun

(e4leks ,aha1a konsensual : > / > N.V =a'an Motorik Ftot maseter Ftot tem-oral =a'an sensorik ! : sde : kontraksi normal / normal : kontraksi normal / normal

Ftot -ter1 oideus int/ e<t : de;iasi /-0

!! : sde !!! : sde N.VII ?aktu diam Kerutan dahi Tin i alis Sudut mata Li-atan nasola'ial ?aktu erak Men an kat alis Men erutkan dahi Menutu- mata Men,u,u 'ersiul Mem-erlihatkan i i 51-erakusis Sekresi air mata (e4leks kornea lan sun (e4leks kornea konsensual N. VIII %esti'ular %erti o Nista mus ke Tinitus aureum Tes kalori Ko,hlear ?e'er (inne S,h.a'a,h : sde : sde : sde : sde : sde : sde : tidak dilakukan : > / >& simetris : simetris : simetris : sde : sde : sde : normal :>/> :>/> : >/ > : simetris : simetris : simetris (e4leks kornea lan sun (e4leks kornea konsensual :>/> :>/>

Pen e,a-an */) de-an lidah : sde

Tuli kondukti4 Tuli -erse-ti4 N.IX. N.X 9a ian Motorik Suara

: sde : sde

: tidak 'isa keluar : normal : di ten ah : normal : normal : normal /) kali -ermenit0

Kedudukan ar,us -har1n< Kedudukan u;ula 2etak "antun Menelan 9isin usus -

Per erakan ar,us -har1n</u;ula : normal

9a ian sensorik /-en e,a-an 6/) 'elakan lidah0 (e4leks o,ulo-,ardia, (e4leks muntah (e4leks -alatum molle : /-0 : />0 : />0 : sde :>/> (e4leks ,aroti,o-,ardia, : /-0

N. XI N. XII Kedudukan lidah ?aktu istirahat ?aktu erak Atro4i Aasikulasi/Tremor : di ten ah : di ten ah : /-0 : /-0 Men an kat 'ahu Memalin kan ke-ala

Kekuatan lidah -ada 'a ian dalam -i-i : sde

). EKSTREMITAS A. SUPERIOR !ns-eksi : normal& atro4i /-0

Pal-asi Perkusi

: tonus otot normal / sde : normal / sde - Motorik Tonus otot Kekuatan otot Len an M. 2eltoid M. 9i,e-s M. Tri,e-s : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : normal / sde

Ale<i sendi -er elan an tan an @<tensi sendi -er elan an tan an Mem'uka "ari-"ari tan an Menutu- "ari-"ari tan an (e4leks 4isiolo is 9P( TP( : normal / sde : normal / sde

- (e4leks -atolo is 5o44man : - / sde Tromner - Sensi'ilitas @ksterose-tik (asa n1eri su-er4isial : sde (asa suhu (asa ra'a rin an (asa etar (asa tekan (asa n1eri tekan : sde : sde : sde : sde : sde : - / sde

Pro-iose-tik

(asa erak dan -osisi : sde (e4erred -ain : sde

@nterose-tik

(asa kom'inasi B. INFERIOR !ns-eksi Pal-asi Perkusi : normal& atro4i /-0 : tonus otot normal : normal - Motorik Tonus otot Kekuatan otot Tun kai Ale<i arti, ,o<ae @<tensi arti, ,o<ae Ale<i sendi lutut @<tensi sendi lutut Ale<i -lantar kaki @<tensi dorsal kaki #erakan "ari-"ari kaki (e4leks 4isiolo is KP( AP( : normal / normal : normal / normal : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : sde / sde : normal Stereo nosis 9aro nosis #ra-hestesia Sensor1 e<tinetion Loss o4 'od1 ima e : sde : sde : sde : sde : sde

T.o -oint ta,tile dis,rimination : sde

(e4leks -atolo i 9a'insk1 : - / =haddo,k : - / F-enheim : - / #ordon :-/-

#onda

:-/-

S,hae44er : - / -

- Sensi'ilitas @ksterose-tik 4. BADAN !ns-eksi Pal-asi : normal& -osisi normal : soe-el />0 Ftot -erut Ftot -in Perkusi : normal an : normal #erak !stirahat : normal : normal (asa n1eri su-er4isial : sde (asa suhu (asa ra'a rin an (asa etar (asa tekan (asa n1eri tekan (asa erak dan -osisi (e4erred -ain : sde Stereo nosis 9aro nosis #ra-hestesia Sensor1 e<tinetion Loss o4 'od1 ima e : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde

Pro-iose-tik

@nterose-tik (asa kom'inasi

T.o -oint ta,tile dis,rimination : sde

Kedudukan dia4ra ma

: normal

Auskultasi Motorik

: 'isin usus normal

#erakan ,er;i,al ;erte'rae Aleksi @kstensi (otasi : normal : normal : normal

Lateral de;iation : normal (e4leks dindin a'domen : normal (e4leks interska-ula (e4leks luteal (e4leks ,remaster (e4leks anal : normal : normal :: tidak dilakukan

(e4leks-re4leks

. GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tan an G "ari tan an Jari tan an G hidun !'u "ari kaki G "ari tan an Ta--in den an "ari-"ari tan an Ta--in den an "ari-"ari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas "ari-"ari kaki Tandem .alkin Jalan lurus lalu -utar Jalan mundur 5o--in 9erdiri den an satu kaki (om'er test !. FUNGSI LUHUR A-raksia : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde : sde

Ale<ia A ra-hia A,al,ulia Ain er a nosia

: sde : sde : sde : sde

Mem'edakan kanan dan kiri : sde ". REFLEKS PRIMITIF #ras- re4leks : /-0 Snout re4leks : /-0 Su,kin re4leks : /-0 Palmo mental re4leks : /-0 #. SISTEM VEGETATIF Miksi 2e4ekasi Sekresi kerin at : sde : normal : normal

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Stroke hemora ik > a4asia sensorik G motorik Stroke non hemora ik > a4asia G motorik Mutisme

VIII. PEMERIKSAAN PENUN$ANG =T S,an /) A ustus *00+0: tak tam-ak aris 4raktur ,al;aria tam-ak H'intik hi-odenseI -ada 'asal an lia dan -ara ;entrikel kiri den an 'atas tak te as s1stem ;entrikel 'aik mid line shi4t /-0

Kesan: sesuai =%A !n4ark

J Aoto Ante'ra,hii Sinistra /$ A ustus *00+0: dislokasi ante'ra,hii sinistra K distal& 4raktur aleasi sinistra La'oratorium darah /) A ustus *00+0: 5emo lo'in : 66&6 r/dL Leukosit Trom'osit S#FT S#PT 5ematokrit : )) M : ): U/L : )) U/L L: 6)&$ G 6+&+L P: 66&$ G 65&6 r/dL L: ): G $* ML P: $0 G $+ M L: )+ U/LL P: )6 U/L /)+ o=0 L: $) U/LL P: )8 U/L /)+ o=0 N 650 m /dL N **0 m /dL lo. O $0 m /dLL hi h P 80 m /dL N 600 m /dL 6)5 G 655 mmol/L )&5 G 5&0 mmol/L 70 G 660 mmol/L L: 0&8 G 6&) m /dLL P: 0&5 G 6&6 m /dL 8 G *0 m /dL L: )&$ G + m /dLL P: *&0 G 5&+ m /dL : 60&5 < 607/L L: $&) G 60&) < 607/LL P: $&) G 66&) < 607/L : *08 < 607/L 650 G $50 < 607/L

Tri liserida : 67+ m /dL Kolesterol total Kolesterol 52L Kolesterol L2L Natrium Kalium =hloride 9UN Asam urat IX. DIAGNOSA 2!A#NFSA KL!N!K

: 6)) m /dL : *: m /dL : 8: m /dL

#ula 2arah Se.aktu : 6*: m /dL N *00 m /dL : 6$*&$ mmol/L : $&): mmol/L : 607&+ mmol/L : )&$ m /dL : 55 m /dL : 7&0 m /dL

Kreatinin Serum

: A4asia sensorik G motorik& dislokasi ante'ra,hii sinistra K distal& 4raktur aleasi sinistra

2!A#NFSA TFP!KAL : su'kortikal 2!A#NFSA @tiolo is X. TERAPI Tera-i Umum 9edrest& mem'atasi akti4itas 4isik 2iet rendah aram dan lemak tak "enuh : Stroke Non 5emora ik

Tera-i Khusus -

!n4us rin er laktat *0 tetes/ menit

=e4triakson !% 6 < * ram Antrain !% ) < 6 am-ul (anitidine !% ) < 6 am-ul Pira,etam !% * < ) ram =a-to-ril oral * < *5 m Alo-urinol oral ) < 600 m =a =ar'onat oral ) < 6 ta'let Na'i, oral ) < 6 ta' Asetosal 6-0-6

- S-ee,h Thera-1 - !mo'ilisasi ekstremitas su-erior sinistra - Konsul 9edah Frtho-edi XI. PROGNOSA 2u'ia ad 'onam