LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN : Ny. S : Perempuan : 27 Tahun : Lambupeo Desa Pantai Bahari Kec Bangkala : Swasta : 646115 : 29 Januari 2014

Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan No. RM Tanggal MRS

II.

ANAMNESIS

Autoanamnesis Keluhan utama : Batuk

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 1 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit, memberat dalam 3 minggu ini, ada lendir berwarna putih, tidak ada darah. Ada sesak dialami sejak 3 minggu, tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi, pasien masih bisa tidur dengan satu bantal, nyeri dada ada bila batuk sangat keras saja. Ada demam, riwayat sering-sering demam ada sejak 2 minggu terakhir, terus menerus dan berkurang dengan obat penurun panas, menggigil ada dan

berkeringat banyak terutama pada malam hari. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan menurun, ada penurunan berat badan sekitar 15 kg dalam 2 bulan terakhir tanpa penyebab yang jelas.
1

BAB : biasa BAK : kesan lancar warna kuning RPS : Riwayat kontak dengan penderita yang batuk lama tidak jelas, pasien bekerja sebagai perawat yang kadang kadang kontak dengan penderita TB, Riwayat OAT sebelumnya tidak ada, Riwayat malaria tidak ada, Riwayat DM tidak ada, Riwayat merokok tidak ada, Riwayat kontak dengan perokok tidak ada

III.

STATUS PRESENT Sakit Sedang Gizi Kurang BB TB : 45 kg : 160 cm IMT : 17.58 kg/m2

(kurang)

Composmentis

Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/menit Pernapasan : 28x/ menit Tipe : thoracoabdominal Suhu : 37.80C IV. PEMERIKSAAN FISIS Kepala Ekspresi : normal

Simetris muka : kiri = kanan Deformitas Rambut Mata Eksoptalmus/enoptalmus : (-) Gerakan : ke segala arah Sklera : ikterus (-) Kornea : jernih
2

: (-) : hitam, lurus, sukar dicabut

Kelopak mata : dalam batas normal Konjungtiva : anemis (+) Telinga Tophi : (-) Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-) Pendengaran : dalam batas normal Hidung Perdarahan : (-) Mulut Bibir : sianosis (-)

Pupil : bulat, isokor

Sekret : (-)

Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) Faring : hiperemis (-) Lidah : kotor (-)

Gigi geligi : normal Gusi Leher : perdarahan (-)

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok DVS Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor Thorax Inspeksi : Bentuk : simetris kiri = kanan : tidak ada pembesaran : R-2 cmH2O : venaectasis (-) : (-) : (-)

Pembuluh darah : venaectasis (-) Buah dada Sela iga Lain- lain Paru-Paru Palpasi : Fremitus raba : Bunyi napas menurun pada hemithorax sinistra dan dekstra Nyeri tekan : (-)
3

: simetris : simetris kiri = kanan : (-)

Perkusi : Paru kiri Paru kanan Batas paru hepar : sonor : sonor : ICS VI Dextra

Batas paru belakang kanan : vertebra thoracalis IX dextra posterior Batas paru belakang kiri Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi tambahan : Rh +/+ (ronkhi basah kasar pada apeks dan medial paru kanan,ronkhi basah kasar pada apeks dan basal paru sinistra) Wh -/ Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pekak, batas jantung dalam batas normal : vertebra thoracalis X sinistra posterior

Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Hati Limpa Ginjal Perkusi : datar, ikut gerak napas : nyeri tekan epigastrium (-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tympani, asites (-)

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan Punggung Palpasi : nyeri tekan (-), massa teraba (-)

Nyeri Ketok : (-)

Auskultasi : Rh +/+ (ronkhi basah kasar pada apeks dan medial paru kanan,ronkhi basah kasar pada apeks dan basal paru sinistra) Wh -/Gerakan Lain- lain : normal : Skoliosis (-) gibbus (-)

Ekstremitas : Akral hangat Edema pretibial -/-, dorsum pedis -/Pembesaran KGB (-) Kulit tampak basah

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 10/1/2014 WBC RBC HGB HCT PLT : 15.7 x 103 u/L : 4.30 x 106 u/L : 10.2 g/dl : 31.9 % : 376 x 103 u/L

Limfosit : 17.1% Neutrofil : 74.9%

VI.

DIAGNOSIS AWAL Susp. TB Paru

VII. -

PENATALAKSANAAN AWAL

Diet biasa IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm Paracetamol tab 3 x 500 mg Ambroxol 30mg 3x1

Rencana pemeriksaan : Foto thorax PA Sputum BTA 3x, gram, jamur Kultur sputum gram dan sensitivitas antibiotik Cek darah rutin, urinalisa, SGOT/SGPT, ureum/kreatinin,GDS, LED

FOLLOW UP 30/1/2014 S : demam (+) menggigil (+) Batuk (+) lendir (+) warna kuning sesak (+) mual (+) R : -Diet biasa -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm -Inj. Cefriaxone 2gr drips O : KU : SS/GK/CM T : 120/80 mmHg N : 96/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ (ronkhi basah kasar pada apeks dan medial paru kanan,ronkhi basah kasar pada apeks dan basal paru sinistra)Wh-/BJ I/II murni reguler Planning -Sputum BTA 3x, gram, jamur -Konsul Gizi Klinik -kontrol Thorax PA setelah 5 hari antibiotik P : 24x/i S : 38 C
0

dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 1) skin test dulu -Paracetamol tab 3 x 1 -GG 3x1

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/-

Hasil lab : WBC : 15.7 x 103 u/L

RBC

: 4.30 x 106 u/L

HGB : 10.2 g/dl HCT PLT : 31.9 % : 376 x 103 u/L

Limfosit : 17.1% Neutrofil : 74.9% GDS : 125 SGOT : 59 SGPT : 47 ureum : 12 kreatinin : 0.5

Thorax PA : -fibro infiltrate pada semua paru kiri dan paru kanan atas -cavitas pada paru kiri atas -sinus costophrenicus kiri tumpul -bronkhiektasis

A: - TB Paru - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - Malnutrisi - CAP 31/1/2014 S : demam (-) menggigil (-) Batuk (+) lendir (+) warna kuning sesak (+) R : -Diet biasa -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm -Inj. Cefriaxone 2gr drips O : KU : SS/GK/CM T : 120/70 mmHg P : 24x/i dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 2)

N : 96/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax :

S : 360C

-Paracetamol tab 3 x 1(k/p) -GG 3x1

Planning -Sputum BTA 3x, gram, jamur -Tunggu Jawaban Konsul Gizi Klinik -kontrol Thorax PA setelah 5 hari antibiotik

BP : vesikuler BT: Rh+/+ (ronkhi basah kasar pada apeks dan medial paru kanan,ronkhi basah kasar pada apeks dan basal paru sinistra)Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/-

A: - TB Paru - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - Malnutrisi - CAP 1/2/2014 S : demam (+) Batuk (+) sesak (+) R : -Diet biasa O : KU : SS/GK/CM T : 100/60 mmHg N : 90/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) P : 28x/i S : 38.30C -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm -Inj. Cefriaxone 2gr drips dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 3) -Paracetamol tab 3 x 1 -GG 3x1 Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ (ronkhi Planning -Sputum BTA 3x, gram,

basah kasar pada apeks dan medial paru kanan,ronkhi basah kasar pada apeks dan basal paru sinistra)Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/-

jamur -Tunggu jawaban Konsul Gizi Klinik -kontrol Thorax PA setelah 5 hari antibiotik

A: - TB Paru - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - Malnutrisi - CAP 2/2/2014 S : demam (+) Batuk (+) lendir (+) kehijauan, sesak (+) R : -Diet biasa -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm O : KU : SS/GK/CM T : 100/60 mmHg N : 90/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Planning - Tunggu hasil Sputum BTA 3x, gram, jamur Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba -Tunggu jawaban Konsul Gizi Klinik -kontrol Thorax PA setelah 5 P : 28x/i S : 38.30C -Inj. Cefriaxone 2gr drips dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 5) -Paracetamol tab 3 x 1(k/p) -GG 3x1

Ekstremitas : edema -/-

hari antibiotik -Tunggu hasil kontrol Foto Thoraks

A: - TB Paru - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - Malnutrisi - CAP 3/2/2014 S : sesak napas (+) demam (-) Batuk (+) dahak warna hijau

- VCT

R : -Diet biasa -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm

O : KU : SS/GK/CM T : 90/60 mmHg N : 88x/i P : 24x/i S : 36.70C

-Inj. Cefriaxone 2gr drips dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 5) -Paracetamol tab 3 x 1(k/p)

Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/-

-GG 3x1

Planning -Tunggu jawaban Konsul Gizi Klinik -kontrol Thorax PA setelah 5 hari antibiotik -Tunggu hasil kontrol Foto Thoraxs - Besok control DR, ur/cr, elektrolit, SOT/GPT, ADT

Sputum BTA : BTA 1 (3+) BTA 2 (3+) BTA 3 (3+) Mulai OAT: -INH 1 x 300 mg -RIF 1 x 450 mg

10

A: - TB paru kasus baru, BTA (+), radiologi (+) - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - Malnutrisi - CAP 4/2/2014 S : sesak napas (+) demam (+) Batuk (+) badan lemas (+)

-Ethambutol 1 x 1000 mg -Pirazinamide 1 x 1000 mg

R : -O2 3L/m nasal kanul -Diet TKTP -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm

O : KU : SS/GK/CM T : 110/60 mmHg N : 88x/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) P : 27x/i S : 38.10C

-Inj. Cefriaxone 2gr drips dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 6) -Paracetamol tab 3 x 1 -GG 3x1

Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/A: - TB Paru kasus baru, BTA (+), radiologi (+) - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - Malnutrisi - CAP

-INH 1 x 300 mg -RIF 1 x 450 mg -Ethambutol 1 x 1000 mg -Pirazinamide 1 x 1000 mg

Planning - Hari ini cek DR, ur/cr, elektrolit, SOT/GPT, ADT

11

5/2/2014

S : sesak napas (+) demam (+) Batuk (+) badan lemas (+)

R : -O2 3L/m nasal kanul -Diet sesuai TS Gizi Klinik -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm

O : KU : SS/GK/CM T : 100/60 mmHg N : 62x/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba P : 26x/i S : 37.60C

-Inj. Cefriaxone 2gr drips dalam 100 cc Nacl 0.9 % / hari (hr 7) -Sistenol 3 x 1 -GG 3x1 -4FDC 1 x 3 tablet tunda -Maxiliv 2 x 1

Ekstremitas : edema -/-

Hasil lab : Hb : 8.8 WBC : 9400 PLT : 578.000 Ur/cr : 11/0.4 GOT/GPT : 91/88 Na : 133 K : 4.2 Cl : 95 ADT : -anemia mikrositik hipokrom s/ causa anemia penyakit kronik DD/ anemia def. Fe disertai leukosit

12

dengan tanda-tanda infeksi -trombositosis reaktif

A: - TB Paru kasus baru, BTA (+), radiologi (+) - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - CAP - Anemia mikrositik hipokrom - Peningkatan enzim transaminase 6/2/2014 S : sesak napas (+) demam (-) Batuk (+) badan lemas (+) R : -02 3L/m nasal kanul -Diet sesuai TS Gizi Klinik O : KU : SS/GK/CM T : 100/60 mmHg N : 80x/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/Planning - Hari ini cek DR, ur/cr, protein total, albumin, SOT/GPT, ADT - Besok Fe, TIBC, Ferritin P : 28x/i S : 360C -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm -Inj. Cefriaxone stop -Sistenol 3 x 1 (k/p) -GG 3x1 -4FDC 1 x 3 tablet tunda -Maxiliv 2 x 1

A: - TB Paru kasus baru, BTA (+), radiologi (+)

13

- Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - CAP - Anemia mikrositik hipokrom - Peningkatan enzim transaminase 7/2/2014 S : sesak napas (+) Batuk (+) badan lemas (+) R : -02 3L/m nasal kanul -Diet sesuai TS Gizi Klinik O : KU : SS/GK/CM T : 110/60 mmHg N : 88x/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) P : 26x/i S : 36.50C -IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm -Inj. Cefriaxone stop -Sistenol 3 x 1 (k/p) -GG 3x1 -4FDC 1 x 3 tablet tunda -Maxiliv 2 x 1 Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/Planning - Tunggu hasil DR, ur/cr, protein total, albumin, SOT/GPT, ADT - Fe, TIBC, Ferritin

A: - TB Paru kasus baru, BTA (+), radiologi (+) - Bronkhiektasis - Efusi pleura bilateral - CAP - Anemia mikrositik hipokrom - Peningkatan enzim transaminase

14

8/2/2014

S : sesak napas (+) Batuk (+) badan lemas (+) demam (+)

R : -02 3L/m nasal kanul -Diet sesuai TS Gizi Klinik

O : KU : SS/GK/CM T : 110/70 mmHg N : 100x/i Kepala : Anemis (+) ikterus (-) Thorax : BP : vesikuler BT: Rh+/+ Wh-/BJ I/II murni reguler Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : edema -/P : 28x/i S : 37.60C

-IVFD RL : D5% 1:1 28 tpm -Sistenol 3 x 1 -GG 3x1 -Maxiliv 2 x 1 -INH x 300 mg

Planning - Tunggu hasil Fe, TIBC, Ferritin

Hasil lab : Hb : 8.7 WBC : 13.82 PLT : 622.000 GDS : 67 Ur/cr : 12/0.4 OT/PT : 40/53 Protein total : 6.8 Albumin : 2.3

A: - TB paru kasus baru, BTA (+), radiologi (+) - Bronkhiektasis

15

- Efusi pleura bilateral - CAP - Anemia mikrositik hipokrom - Peningkatan enzim transaminase -Trombositosis -Hipoalbuminemia

RESUME
Seorang perempuan berusia 27 tahun masuk RS WS pada tanggal 29/1/2014 dengan keluhan utama batuk dialami sejak 1 bulan terakhir,

memberat dalam 3 minggu ini, lendir (+) warna putih, darah (-). Sesak napas (+) sejak 3 minggu, DOE (-), PND (-), orthopneu (-). Demam (+) riwayat demam (+) sejak 2 minggu terakhir, terus-menerus, menggigil dan berkeringat malam hari. Nafsu makan menurun, penurunan BB (+) 15 kg dalam 2 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi kurang, composmentis. Suhu 37.80C. Anemia (+). Pada pemeriksaan thorax didapatkan ronkhi basah kasar pada paru kanan dan paru sinistra. Hasil pemeriksaan lab leukositosis, Hb: 8.7 gr/dl, anemia mikrositik hipokrom, trombositosis, hipoalbuminemia, peningkatan enzim transaminase, dari hasil pemeriksaan foto thorax didapatkan TB paru lama aktif, efusi pleura minimal sinistra. Sputum BTA (+). Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosa sebagai TB paru kasus baru BTA (+)

16

radilogi (+), Bronchiectasis, efusi pleura bilateral, CAP, peningkatan enzim transaminase, hipoalbuminemia, trombositosis.

DISKUSI
Pasien masuk rumah sakit dengan gejala batuk berlendir, sering demam, menggigil dan berkeringat malam hari, nafsu makan menurun dengan penurunan berat badan yang merupakan gejala pada infeksi TB paru. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak jelas. Nafsu makan menurun adanya gangguan pada refleks vagal yang menyebabkan peningkatan hormone leptin sehingga pasien merasa selalu kenyang. Penurunan berat badan disebabkan oleh peningkatan metabolisme pada infeksi TB, sehingga terjadi pemcahan pada cadangan makanan yang ada dalam tubuh dikarenakan kebutuhan sel yang meningkat dan nutrisi yang kurang dari tubuh. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan kongjungtiva pucat yang menunjukkan adanya anemia. Pemeriksaan fisik paru ditemukan vokal fremitus kesan menurun pada kedua hemithoraks, bunyi napas menurun pada kedua hemithorax dan ditemukan ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru. Hasil pemeriksaan foto thoraks PA ditemukan adanya -fibro infiltrate pada semua paru kiri dan paru kanan atas, cavitas pada paru kiri atas, sinus costophrenicus kiri tumpul, dan bronkhiektasis. Hasil sputum BTA 3x didapatkan hasil positif. Sehingga dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang pasien didiagnosa sebagai TB paru kasus baru BTA (+) radiologi (+), bronkiektasis, efusi pleura, CAP.

17

Berdasarkan diagnosis tersebut, maka pasien diberikan pengobatan OAT kategori I berupa isoniazid, rifampisin, ethambutol, dan pirazinamide untuk mengobati TB paru dan antibiotik golongan cephalosporine generasi ke3 dalam hal ini ceftriaxone untuk mengobati CAP pasien tersebut. Dari hasil darah rutin didapatkan adanya penurunan kadar hemoglobin dan apusan darah tepi ditemukan gambaran anemia mikrositik hipokrom. Anemia ini kemungkinan disebabkan penyakit kronik yang dialami oleh pasien. Anemia mikrositik hipokrom dapat juga disebabkan oleh adanya defisiensi Fe. Untuk memastikan hal tersebut dilakukan pemeriksaan lanjutan, yaitu Fe Serum dan TIBC. Pada hari ke-2 pemberian OAT, dilakukan pemeriksaan SGOT, SGPT dan didapatkan adanya peningkatan enzim transaminase. Peningkatan enzim ini dapat terjadi akibat pemberian OAT, terutama karena pemberian rifampisin. Pemberian OAT ditunda sementara waktu dan diberikan hepatoprotektor sampai fungsi hati kembali normal. Setelah fungsi hati kembali normal OAT kembali diberikan tetapi dimulai dengan dosis yang minimal kemudian dinaikkan secara bertahap sampai pasien dapat berespon baik terhadap pengobatan.

18