BAB I KONSEP DASAR PYLONEFRITIS

A. Definisi AsKep

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis. Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal, tunulus, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner & Suddarth, 2002: 1436). Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668) Ginjal merupakan bagian utama dari sistem saluran kemih yang terdiri atas organorgan tubuh yang berfungsi memproduksi maupun menyalurkan air kemih (urine) ke luar tubuh. Berbagai penyakit dapat menyerang komponen-komponen ginjal, antara lain yaitu infeksi ginjal.

Pielonefritis dibagi menjadi dua macam yaitu : Pielonefritis kronis Pyelonefritis akut

1.

Pyelonefritis akut Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena terapi tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang berulang terjadi setelah dua minggu setelah terapi selesai.Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. Ginjal biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Pyelonefritis akut merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering ditemui. Gangguan ini tidak dapat dilepaskan dari infeksi saluran kemih. Infeksi ginjal lebih sering terjadi pada wanita, hal ini karena saluran kemih bagian bawahnya (uretra) lebih pendek dibandingkan laki-laki, dan saluran kemihnya terletak berdekatan dengan vagina dan anus, sehingga lebih cepat mencapai kandung kemih dan menyebar ke ginjal. Insiden penyakit ini juga akan bertambah pada wanita hamil dan pada usia di atas 40 tahun. Demikian pula, penderita kencing manis/diabetes mellitus dan penyakit ginjal lainnya lebih mudah terkena infeksi ginjal dan saluran kemih.

2.

Pielonefritis kronis Pyelonefritis kronis juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk urin.Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.Pembagian PielonefritisPielonefritis akutSering ditemukan pada wanita hamil, biasanya diawali dengan hidro ureter dan hidronefrosis akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar.

B. 1.

Etiologi Bakteri (Escherichia coli, Klebsielle pneumoniac, Streptococus fecalis, dll). Escherichia coli merupakan penyebab 85% dari infeksi.

2. 3.

Obstruksi urinari track. Misal batu ginjal atau pembesaran prostat. Refluks, yang mana merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam ureter.

4. 5. 6.

Kehamilan Kencing Manis Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk melawan infeksi. Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.

C.

Patofisiologi Umumnya bakteri seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilococus aureus yang menginfeksi ginjal berasal dari luar tubuh yang masuk melalui saluran kemih bagian bawah (uretra), merambat ke kandung kemih, lalu ke ureter (saluran kemih bagian atas yang menghubungkan kandung kemih dan ginjal) dan tibalah ke ginjal, yang kemudian menyebar dan dapat membentuk koloni infeksi dalam waktu 24-48 jam. Infeksi bakteri pada ginjal juga dapat disebarkan melalui alat-alat seperti kateter dan bedah urologis. Bakteri lebih mudah menyerang ginjal bila terdapat hambatan atau obstruksi saluran kemih yang mempersulit pengeluaran urin, seperti adanya batu atau tumor.
Pada pielonefritis akut, inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim. Korteks dan medula mengembang dan multipel abses. Kalik dan pelvis ginjal juga akan berinvolusi. Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring. Pielonefritis kronis muncul stelah periode berulang dari pielonefritis akut. Ginjal mengalami perubahan degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic. Jika destruksi nefron meluas, dapat berkembang menjadi gagal ginjal.

D.

Tanda dan Gejala

Gejala yang paling umum dapat berupa demam tiba-tiba. Kemudian dapat disertai menggigil, nyeri punggung bagian bawah, mual, dan muntah. Pada beberapa kasus juga menunjukkan gejala ISK bagian bawah yang dapat berupa nyeri berkemih dan frekuensi berkemih yang meningkat. Dapat terjadi kolik renalis, di mana penderita merasakan nyeri hebat yang desebabkan oleh kejang ureter. Kejang dapat terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal. Bisa terjadi pembesaran pada salah satu atau kedua ginjal. Kadang juga disertai otot perut berkontraksi kuat. Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali.

a.

Pyelonefritis akut ditandai dengan : pembengkakan ginjal atau pelebaran penampang ginjal Pada pengkajian didapatkan adanya demam yang tinggi, menggigil, nausea, nyeri pada pinggang, sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik. Pada perkusi di daerah CVA ditandai adanya tenderness. Klien biasanya disertai disuria, frequency, urgency dalam beberapa hari. Pada pemeriksaan urin didapat urin berwarna keruh atau hematuria dengan bau yang tajam, selain itu juga adanya peningkatan sel darah putih.

b.

Pielonefritis kronis Pielonefritis kronis Terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang, sehingga kedua ginjal perlahan-lahan menjadi rusak. Tanda dan gejala:

Adanya serangan pielonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala yang spesifik.

Adanya keletihan. Sakit kepala, nafsu makan rendah dan BB menurun. Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria dan kepekatan urin menurun.

Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal. Ketidaknormalan kalik dan adanya luka pada daerah korteks.

Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan. Tiba-tiba ketika ditemukan adanya hipertensi.

E.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan untuk memperkuat diagnosis pielonefritis adalah:

1. 2. 3.

Whole blood Urinalisis USG dan Radiologi : USG dan rontgen bisa membantu menemukan adanya batu ginjal, kelainan struktural atau penyebab penyumbatan air kemih lainnya

4. 5. 6. 7. 8.

BUN Creatinin Serum Electrolytes Biopsi ginjal Pemeriksaan IVP : Pielogram intravena (IVP) mengidentifikasi perubahan atau abnormalitas struktur

F.

Komplikasi
Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum & Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669)

1.

Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila guinjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.

2.

Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.

3.

Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.

Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437).

G.

Penatalaksanaan Medik Infeksi ginjal akut setelah diobati beberapa minggu biasanya akan sembuh tuntas. Namun residu infeksi bakteri dapat menyebabkan penyakit kambuh kembali terutama pada penderita yang kekebalan tubuhnya lemah seperti penderita diabetes atau adanya sumbatan/hambatan aliran urin misalnya oleh batu, tumor dan sebagainya.

Penatalaksanaan medis menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:
Mengurangi demam dan nyeri dan menentukan Septra), obat-obat gentamycin antimikrobial dengan atau seperti tanpa

trimethroprim-sulfamethoxazole

(TMF-SMZ,

ampicilin, cephelosporin, atau ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi tambahan antispasmodic dan anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (ProBanthine) Pada kasus kronis, pengobatan difokuskan pada pencegahan kerusakan ginjal secara progresif. Penatalaksanaan keperawatan menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007: Mengkaji riwayat medis, obat-obatan, dan alergi. Monitor Vital Sign Melakukan pemeriksaan fisik Mengobservasi dan mendokumentasi karakteristik urine klien. Mengumpulkan spesimen urin segar untuk urinalisis. Memantau input dan output cairan. Mengevaluasi hasil tes laboratorium (BUN, creatinin, serum electrolytes)

Memberikan dorongan semangat pada klien untuk mengikuti prosedur pengobatan. Karena pada kasus kronis, pengobatan bertambah lama dan memakan banyak biaya yang dapat membuat pasien berkecil hati.

H.

Pencegahan Untuk membantu perawatan infeksi ginjal, berikut beberapa hal yang harus dilakukan:

a.

minumlah banyak air (sekitar 2,5 liter ) untuk membantu pengosongan kandung kemih serta kontaminasi urin.

b. Perhatikan makanan (diet) supaya tidak terbentuk batu ginjal c. banyak istirahat di tempat tidur

d. terapi antibiotika Untuk mencegah terkena infeksi ginjal adalah dengan memastikan tidak pernah mengalami infeksi saluran kemih, antara lain dengan memperhatikan cara membersihkan setelah buang air besar, terutama pada wanita. Senantiasa membersihkan dari depan ke belakang, jangan dari belakang ke depan. Hal tersebut untuk mencegah kontaminasi bakteri dari feses sewaktu buang air besar agar tidak masuk melalui vagina dan menyerang uretra. Pada waktu pemasangan kateter harus diperhatikan kebersihan dan kesterilan alat agar tidak terjadi infeksi. Tumbuhan obat atau herbal yang dapat digunakan untuk pengobatan infeksi ginjal mempunyai khasiat sebagai antiradang, antiinfeksi, menurunkan panas, dan diuretik (peluruh kemih). Tumbuhan obat yang dapat digunakan, antara lain : Kumis kucing (Ortthosiphon aristatus) Meniran (Phyllanthus urinaria) Sambiloto (Andrographis paniculata) Pegagan (Centella asiatica) Daun Sendok (Plantago major) Akar alang-alang (Imperata cyllindrica) Rambut Jagung (Zea mays) Krokot (Portulaca oleracea) Jombang (Taraxacum mongolicum) Rumput mutiara(Hedyotys corymbosa)

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PYLONEFRITIS

A. 1. PENGKAJIAN Identitas Klien Anak wanita dan wanita dewasa mempunyai insidens infeksi saluran kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria. 2. a. b. Riwayat penyakit Keluhan utama : Nyeri punggung bawah dan disuria Riwayat penyakit sekarang : Masuknya bakteri kekandung kemih sehingga menyebabkan infeksi c. d. Riwayat penyakit dahulu : Mungkin px pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat penyakit keluarga : ISK bukanlah penyakit keturunan

3. Pola fungsi kesehatan a. b. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Kurangnya pengetahuan kx tentang pencegahan Pola instirahat dan tidur : Istirahat dan tidur kx mengalami gangguan karena gelisah dan nyeri. c. d. Pola eminasi : Kx cenderung mengalami disuria dan sering kencing Pola aktivitas : Akativitas kx mengalami gangguan karena rasa nyeri yang kadang datang

4. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital TD : normal / meningkat Nadi : normal / meningkat Respirasi : normal / meningkat Temperatur : meningkat

b. Data focus Inpeksi : Rrekuensi miksi b (+), lemah dan lesu, urin keruh Palpasi : Suhu tubuh meningkat

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. b. c.

Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada ginjal. Hipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi. Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.

d. e.

Nyeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal. Kecemasan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

f.

Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

C.

INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan : Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada ginjal Tujuan : tidak terjadi infeksi pada ginjal Kreteria hasil : klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, tanda-tanda vital normal. Intervensi Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C Catat karakteristik urine Tanda vital Rasional menandakan adanya

perubahan di dalam tubuh Untuk mengetahui/mengidentifikasi

indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Anjurkan pasien untuk minum 2 3 liter jika tidak ada kontra indikasi Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih. Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering. Untuk menjaga bakteri kebersihan yang dan Mengetahui pengobatan penderita. Untuk mencegah adanya distensi seberapa terhadap jauh efek Untuk mencegah stasis urine

keadaan

kandung kemih

menghindari infeksi uretra

membuat

Diagnosa Keperawatan : Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal.

Tujuan : Pola eliminasi baik Kreteria Hasil : Pola eliminasi klien membaik, tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria)

Intervensi Ukur dan catat urine setiap kali berkemih

Rasional Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/out put

Anjurkan untuk berkemih setiap 2 3 jam

Untuk

mencegah urine

terjadinya dalam vesika

penumpukan urinaria.

Palpasi kandung kemih tiap 4 jam

Untuk

mengetahui

adanya

distensi

kandung kemih. Bantu klien ke kamar kecil, memakai pispot/urinal Bantu klien mendapatkan posisi Untuk memudahkan klien di dalam berkemih. Supaya klien tidak sukar untuk

berkemih yang nyaman Dorong meningkatkan pemasukan cairan Observasi perubahan status mental:,

berkemih. peningkatan hidrasi membilas bakteri. akumulasi sisa uremik elektrolit dan dapat

perilaku atau tingkat kesadaran

ketidakseimbangan

menjadi toksik pada susunan saraf pusat Kolaborasi: laboratorium; Awasipemeriksaan BUN, Asam urin menghalangi tumbuhnya

elektrolit,

kuman. Peningkatan masukan sari buah dapt berpengaruh dalm pengobatan infeksi saluran kemih.

kreatininRasional: pengawasan terhadap disfungsi ginjal Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin:tingkatkan

masukan sari buah berri dan berikan obat-obat urin Diagnosa Keperawatan : Nyeri yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal Tujuan : nyeri pada ginjal berkurang Kreteria hasil : Tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada perkusi panggul untuk meningkatkan asam

Intervensi Kaji intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran. Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi Pantau perubahan haluaran warna, urine baud terhadap an pola untuk

Rasional Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot Untuk membantu klien dalam berkemih

Analgetik memblok lintasan nyeri

mengidentifikasi

indikasi

kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan

berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Catat lokasi, lamanya intensitas skala (110) penyebaran nyeri Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan punggung, lingkungan istirahat Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus relaksasi Berikan perawatan perineal Kolaborasi: sebelumnya Konsul kuning dokter bila

membantu

mengevaluasi

tempat

obstruksi dan penyebab nyeri meningkatkan tegangan otot. membantu mengarahkan kembali relaksasi, menurunkan

perhatian dan untuk relaksasi otot. untuk mencegah kontaminasi uretra Temuan- temuan ini dapat memeberi tanda kerusakan jaringan lanjut dan perlu pemeriksaan luas

gading-urine

kuning, jingga gelap, berkabut atau keruh. Pla berkemih dengan berubah, jumlah sring

berkemih

sedikit,

perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih. Nyeri menetap atau

bertambah sakit

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi berhubungan dengan respon imunologi terhadap infeksi

Tujuan : tidak terjadi hipertermi Kreteria hasil : suhu tubuh klien normal. Intervensi Pantau suhu tubuh klien Rasional Tanda vital dapat menandakan adanya perubahan di dalam tubuh. Pantau suhu lingkungan Suhu ruangan dan jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik Mengurangi demam dengan aksi

sentralnya pada hipotalamus

Diagnosa Keperawatan : Kecemasan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

tujuan : Kecemasan berkurang Kreteria Hasil : Klien mengatakan rasa cemasnya berkurang Intervensi Kaji tingkat kecemasan Untuk Rasional mengetahui berat ringannya

kecemasan klien Beri kesempatan klien untuk Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan Beri support pada klien Beri dorongan spiritual Agar klien kembali menyerahkan

mengungkapkan perasaannya

sepenuhnya kepada Tuhan YME Beri penjelasan tentang penyakitnya Agar klien mengerti sepenuhnya

tentang penyakit yang dialaminya

Diagnosa Keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

Tujuan : klien mengerti mengerti mengenai pemyakitnya Krteteria hasil : klien menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostic, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif.

Intervensi

Rasional

Kaji ulang prose pemyakit dan memberikan pengetahuan dasar dimana harapan yang akan datang pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. Berikan informasi tentang: sumber pengetahuan apa yang diharapkan dapat infeksi, tindakan untuk mencegah mengurangi penyebaran, jelaskna ansietas dan m,embantu

pemberian mengembankan kepatuhan klien terhadap

antibiotic, pemeriksaan diagnostic: rencan terapetik. tujuan, gambaran singkat, persiapan ynag dibutuhkan sebelum

pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan Pastikan pasien atau orang terdekat instruksi telah menulis perjanjian dan untuk dilupakan verbal dapat dengan mudah

perawatan

lanjut

instruksi

tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan Instruksikan pasien untuk Pasien sering menghentikan obat mereka,

menggunakan obat yang diberikan, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan inum sebanyak kurang lebih menolong membilas ginjal. Asam piruvat sari buah berri membantu

delapan gelas per hari khususnya dari sari buah berri.

mempertahankan keadaan asam urin dan mencegah pertumbuhan bakteri

Berikan kesempatan kepada pasien Untuk

mendeteksi

isyarat

indikatif dan

untuk mengekspresikan perasaan kemungkinan dan masalah tentang rencana membantu

ketidakpatuhan

mengembangkan

penerimaan

pengobatan

rencana terapeutik.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC.

Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC. Parsudi, Imam A. (1999). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: FKUI Price,Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC.

Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Edisi: 3. Jakarta: FKUI.