Anda di halaman 1dari 33

PRESENTASI KASUS

LETAK LINTANG DENGAN ANTE PARTUM HEMORAGIK e/c


PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM BELUM
DALAM PERSALINAN

Oleh :
Bimo Nugroho

G0000057

Mufid Suciwiningtyas

G0001123

Th.Hening Dwi A

G0001155

Tikha A

G0001157

Pembimbing :
Dr. Glondong, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2008
LETAK LINTANG DENGAN ANTE PARTUM HEMORAGIK e/c
PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM BELUM
DALAM PERSALINAN

Abstrak
Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus
dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain.
Plasenta previa dapat mengakibatkan terjadinya letak lintang. Plasenta previa
adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium
internum). Adanya plasenta previa menyebabkan terjadinya perdarahan ante
partum.
Sebuah kasus seorang G3P2A0, 32 tahun, UK: 38 +6 minggu letak lintang,
ante partum hemoragik e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil aterm
belum dalam persalinan. Penderita datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi
dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir yang tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri.
Teraba janin tunggal, intra uterin, melintang, punggung atas, kepala di kiri,
bokong di kanan, floating, bagian bawah belum masuk panggul. Pemeriksaan
USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi
OUI grade II-III. Seksio sesaria dilakukan untuk menghentikan perdarahan dan
terminasi kehamilan.
Kata kunci : Letak lintang, Ante Partum Hemoragik, Plasenta Previa Totalis,
kehamilan aterm

BAB I
PENDAHULUAN

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus
dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain.
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas, selain itu plasenta
previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang 6,7
Perdarahan antepartum adalahperdarahanjalanlahirpadakehamilan22mingguatau
lebih.Beberapapenulismembuatbatasanmasakehamilanyangberbeda. WHOmemberikanbatasan29minggukehamilanatau
lebih.Penulislainmemberikanbatasanpadaminggu20.Penyebabutamaperdarahanantepartum
yaituplasentapreviadansolusioplasenta3,5,6,7,8.

Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di


dekat serviks (ostium internum). Plasenta previa totalis yaitu ostium internum
serviks tertutup sama sekali oleh jaringan placenta 1,3,5,6,7,8,9.
Pada kasus ini, indikasi dilakukan terminasi kehamilan secara sectio
caesaria elektif yaitu karena belum didapatkan tanda-tanda persalinan dengan
letak lintang ditambah penyulit berupa placenta previa totalis sehingga bila tidak
dilakukan terminasi kehamilan sesegera mungkin akan dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan banyak dan hebat serta tidak mungkin dilakukan partus
pervaginam.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
LETAK LINTANG

I. Definisi
Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi
yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala
janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat
berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior), di atas
(dorsosuperior), atau di bawah (dorsoinferior)7.
II. Etiologi
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai
dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion
dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaankeadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga
panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan
plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut.
Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau
uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang6,7.
III. Diagnosis
Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi.
Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai
dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin
berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah
turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar
umbilikus7,9.
Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam
dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah
menutupnya menunjukkan letak di mana kepala janin berada. Kalau ketiak
menutup ke kiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak
menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Punggung dapat
ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan

dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat
yang menumbung7.
IV. Mekanisme persalinan
Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup
bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa
pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Bahu masuk
ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan
bagian-bagian tubuh lainnya.
Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul.
Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi
dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis,
sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi
lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang
kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan
pertolongan, akan terjadi ruptura uteri, sehingga janin yang meninggal
sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut.
Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi,
dan sering kali meninggal pula.
Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang
persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat
melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio
spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Pada cara Denman bahu
tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang
belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan
lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu
masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki,
sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya
kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin
dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin7,9.

V. Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi
kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul
sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkankesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis
yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang
mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan
terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali
pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.
Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi
pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap
janin maupun ibu, seperti misalnya terjadinya ruptura uteri dan robekan jalan
lahir lainnya7.
VI. Penanganan
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang,
sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar.
Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya
panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat
membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan
memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan
menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk
menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada
permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat
ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih
dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala
asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum
pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya
segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbanganpertimbangan sebagai berikut: 1) bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada
serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama

dan pembukuan serviks sukar menjadi lengkap; 2) karena tidak ada bagian
besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih
sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat
mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli; 3) pada primigravida versi
ekstraksi sukar dilakukan.
Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada
beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik,
tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat
ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian
melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya
ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran.
Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus
funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi
tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu
sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau
mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat
diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan
berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula
pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi
kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi
akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya
dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah
mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi6,7,9.

PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan antepartum adalahperdarahanjalanlahirpadakehamilan22mingguatau
lebihBeberapapenulismembuatbatasanmasakehamilanyangberbeda. WHOmemberikanbatasan29minggukehamilanatau
lebih.Penulislainmemberikanbatasanpadaminggu203,5,6,7,8
Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih
berbahayadibandingkanperdarahanpadaumurkehamilankurangdari28minggukarenabiasanya
disebabkanfaktorplasenta;perdarahandanplasentabiasanyahebatdanmengganggusirkulasiO 2,
CO2dannutrisidariibukejanin5,6.
Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta;
penyebablainnyabiasanyaberasaldarilesilokalpadavagina/servik.Setiappasienperdarahan
antepartumharusdikelolaolehspesialis.Pemeriksaandalammerupakankontraindikasikecuali
dilakukandikamaroperasidenganperlindunganinfusatautranfusidarah5,7.
USGsebagaipemeriksaanpenunjangdapatdilakukanuntukmembantudiagnosis.Bila
plasentapreviadapatdisingkirkandenganpemeriksaanUSGdanpemeriksaandenganspekulum
dapatmenyingkirkankelainanlokalpadaservik/vaginamakakemungkinansolusioplasentaharus
dipikirkandandipersiapkanpenanganannyadenganseksama3.
Diagnosisbandinguntukperdarahanantepartumdapatdilihattabeldibawahini8.

Gejala dan tanda umum

Predisposisi

Penyulit Lain

Diagnosa

Perdarahan tanpa nyeri, Grande Multipara. Syok


Placenta
usia gestasi >22 minggu.
Previa.
Perdarahan setelah
Darah segar atau kehitam
koitus.
dengan kebekuan.
Tidak ada kontraksi
uterus.
Perdarahan dapat terjadi
setelah miksi, defekasi,
aktivitas fisik, dan
kontraksi Broxton Hick
atau Koitus.

Bagian terendah
janin, tidak masuk
pintu atas panggul.
Kondisi janin
normal atau gawat
janin.

Perdarahan dengan nyeri Hipertensi.

Syok tidak sesuai


jumlah darah yang

Solusio

intermitten atau menetap. Versi luar.


Warna darah kehitaman
dan cair; mungkin ada
bekuan bila solusio
relatif baru.

Trauma abdomen.
Polihidromnion.
Gemelli.

Jika ostium terbuka,


Defisiensi gizi.
terjadi perdarahan warna
Riwayat sectio
merah segar.
saesaria.
Perdarahan
Partus lama atau
Intraabdominal atau
kasep.
vaginal.
Diporposi kepala /
Nyeri hebat sebelum
fetopelvik
perdarahan dan syok
yang kemudian hilang
setelah terjadi regangan
hebat pada perut bawah
(kondisi tidak khas )

Kelainan letak /
presentasi
Persalinan
traumatik

Pendarahan warna merah


segar

Uji pembekuan darah,


tidak menunjukan adanya

pembekuan darah setelah

tujuh menit

keluar (tipe
tersembunyi).

Gerak janin lemah


atau hilang.
Gawat janin.
Uterus tegang dan
nyeri.
Syok atau takikardi
Adanya cairan
bebas
intraabdominal atau
Kavum tidak jelas
nyeri raba / tekan /
dinding perut &
bagian-bagian janin
mudah dipalpasi.
Perdarahan janin.

Janin mati dalam


rahim.

Gambaran memar
bawah kulit.

Eklamsia.

Perdarahan dari
tempat suntikan &
jarum infus.

rendahnya faktor
pembekuan darah,
fibrinogen, trombosit,
fragmentasi sel darah
merah
PLASENTA PREVIA

Ruptura uteri.

Anemia berat.

Solusio Plasenta

Emboli air
ketuban.

Placenta

Gangguan
pembekuan
darah.

I. Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di
dekat serviks (ostium internum) 1,3,5,6,7,8,9.Istilah ini menggambarkan hubungan
anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus 10.
II. Faktor Predisposisi :
-

Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)

Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi

Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan


(SC, kuret, dan lain-lain)

Khorion leve persistens

Korpus luteum bereaksi terlambat

Konsepsi dan nidasi terlambat

Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops


fetalis 1

III. Klasifikasi Klinis


a. Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama sekali
oleh jaringan placenta.
b. Placenta Previa parsialis : ostium internum

tertutup sebagian oleh

jaringan plasenta.
c. Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian pinggir
ostium internum.
d. Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen bawah uterus,
sehingga tepi placenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum
tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 diatas
pembukaan).1,5,7
Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan
fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu 7.

10

IV. Insidens
Satu di antara 125 persalinan terdaftar (0,8%) di RSCM Jakarta pada
tahun 1971 - 1975, sedangkan di RS Dr. Pirngadi Medan 2,64% atau 1
diantara 38 persalinan1.

V. Gejala Klinis
Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa
nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding),
darahnya berwarna merah segar; bagian terdepan janin tinggi (floating), sering
dijumpai kelainan letak janin; perdarahan pertama (first bleeding) biasanya
tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya,
sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit, perdarahan berikutnya
(recurrent bleeding) biasanya lebih banyak; janin biasanya masih baik.1,7,10
VI. Diagnosis
Diagnosis didasarkan atas :
-

Gejala klinis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Periksa dalam di atas meja operasi3

VII. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan dan Partus


Pada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian
terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul sehingga dapat
terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang dan lain-lain).
Baik pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan
derajat tertentu merupakan konskuensi yang tidak dapat dihindari akibat
pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta
akan disertai dengan pendarahan akibat pembuluh darah yang pecah11
Pengaruh plasenta previa terhadap partus :
a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi
patologik.

11

b. Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan


dapat terjadi prolaps funikuli
c. Sering di jumpai inersia primer.
d. Perdarahan 12

VIII. Penanganan
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan
trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam
(toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang
banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus
atau transfusi darah 3.
Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada :
- keadaan umum pasien, kadar Hb
-

jumlah perdarahan yang terjadi

umur kehamilan/taksiran BB janin

jenis plasenta previa

paritas dan kemajuan persalinan3

1. Penanganan Ekspektatif
Kriteria :
-

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih3,8

Rencana penanganan :
-

Istirahat baring mutlak

Infus Dextrose 5% dan elektrolit

Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia

Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah

Pemeriksaan USG

Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan


denyut jantung janin

12

Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien


dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan
secara aktif

2. Penanganan Aktif
Kriteria :
-

Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram

Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih

Ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.3,8

Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus


pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah,
infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus
pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak
sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC.
Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan
cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan
(kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta)
hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati,
dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi 3
IX. Komplikasi :
-

Perdarahan dan syok

Infeksi

Laserasi serviks

Plasenta akreta

Prolaps tali pusat.

Prolaps placenta.

Bayi prematur atau lahir mati3,7

X. Prognosis
Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik
anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal,

13

prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT
di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. 3
Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan
baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan
memberikan prognosis yang baik untuk ibu. 7
Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 15-20
% atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan
perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas
tersebut. 3,7

BAB III
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A.Identitas Penderita
Nama

: Ny. S

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Blibisluhur I/21 Nusukan SKA

14

No CM

: 89 11 81

Tanggal Masuk

: 6 April 2008 jam 20.00 WIB

Tanggal Periksa

: 6 April 2008 jam 21.00 WIB

HPMT

: 7 Juli 2007

HPL

: 14 April 2008

Umur Kehamilan

: 38+6 minggu

Berat badan

: 60 Kg

Tinggi badan

: 156 Cm

B. Keluhan Utama :
Perdarahan jalan lahir
C.Riwayat Penyakit Sekarang
Datang Seorang G3P2A0, umur 32 tahun, datang dengan keluhan
perdarahan jalan lahir. Perdarahan dari jalan lahir dirasakan sejak 5 jam yang
lalu. Penderita merasakan perdarahan terjadi begitu saja dan sebelumnya
penderita tidak merasakan perutnya terbentur sesuatu atau melakukan aktivitas
yang berat. Darah berwarna merah segar dan bercampur lendir. Gerakan janin
masih dirasakan. Kenceng-kenceng belum dirasakan. Air ketuban belum
dirasakan keluar.
D.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

E. Riwayat Fertilitas
Baik.
F. Riwayat Obstetri
Pasien telah memiliki dua orang anak. Anak pertama laki-laki telah

15

berumur 6 tahun, berat badan ketika dilahirkan 2900 gram, lahir secara
spontan dan anak kedua perempuan yang telah berumur 1 tahun, berat
badan ketika dilahirkan 3850 gram, lahir secara spontan. Saat ini pasien
mengandung anak ketiga.
G.Riwayat Haid
Menarche

: 12 tahun

Lama haid

: 7 hari

Siklus haid

: 30 hari

H.Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali, selama 7 tahun
I. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien tidak menggunakan sistem KB.

II. PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal 6 April 2008 jam 21.00
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup
Tanda vital

:
Tek. Darah

: 120 / 80

Frek. Napas : 20x/menit

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,70 C

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

THT

: Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)

Leher

: Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesar

Thorax

: Glandulla mammae dalam batas normal, areola mammae

16

hiperpigmentasi (+)
Cor

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)


Pulmo

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / sonor

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)


Abdomen : Inspeksi

: Dinding perut > dinding dada,


stria gravidarum (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien


tidak membesar.

Perkusi

: Timpani

pada

daerah

bawah

processus

xyphoideus, redup pada daerah uterus


Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genital

Lendir darah (-), air ketuban (-), darah (+) flek-flek

Ekstremitas : Oedema (-), akral dingin (-)


B. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjunctiva anemis ( - / - ) sklera ikterik ( - / - )

Wajah

: Kloasma Gravidarum ( + )

Leher

: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

: Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae


hiperpigmentasi (+)
: Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)

Abdomen

Genital eksterna : Vulva/uretra tenang, lendir darah (-), darah (+) flek-flek
peradangan (-), tumor (-)
Palpasi
Pemeriksaan Leopold

17

I.

teraba 1 bagian besar memanjang, rata, keras kesan punggung janin

II.

di sebelah kanan bagian lunak kesan bokong.


di sebelah kiri teraba teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala.

III.

teraba bagian kecil janin kesan ekstremitas

IV.

bagian terendah janin belum masuk panggul

Abdomen

supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intrauterine,


melintang, punggung di atas, kepala di kiri, floating, bagian
terbawah janin belum masuk panggul.
TFU: 27 cm ~TBJ 2950 gram,
His (-)

Ekstremitas :

Oedema (-) akral dingin (-)

Auskultasi
DJJ (+) 13-12-12/ 12-11-12/ 12-11-12/ reguler.
Pemeriksaan Dalam:
Inspekulo : Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio
utuh, mencucu, OUE tertutup, darah (+).
VT
: tidak dilakukan.
III.

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium Darah (6-4-2008):
Hb

: 11,9 g/dL

Hct

: 32 %

AE

: 3,13.106/UL

AL

: 6,5.106/UL

AT

: 228 .106/UL

Gol. Darah : A
PT

: 11,9 detik

APTT

: 27,2 detik

GDS

: 75 mg/dL

Ureum

: 22 mg/dL

Creatinin

: 0,6 mg/dL

Albumin

: 3,6 g/dL

18

HBsAg

: (-)

USG 6 April 2008 : tampak janin tunggal, intra uterine, melintang, punggung
di atas, kepala di kiri, DJJ (+), dengan fetal biometri :
BPD=88

FL=71

AC=331

EFBW=3046 gram

Plasenta insersi di Segmen Bawah Rahim, grade II-III, kesan memanjang


menutupi OUI. Air ketuban kesan cukup. Tidak tampak jelas kelainan
kongenital mayor.
Kesan : menyokong gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin dalam
keadaan baik.
IV.

KESIMPULAN
Seorang G3 P2 A0, 32 tahun, Umur Kehamilan 38+6 minggu, riwayat
fertilitas baik, riwayat obstetrik baik, teraba janin tunggal intra uterin, letak
lintang, punggung di atas, kepala di kiri, bagian terbawah janin belum masuk
panggul. Tinggi fundus uteri 27 cm, TBJ 3046 gram. His (-), DJJ (+) reguler,
portio mencucu, OUE tertutup, dengan riwayat perdarahan pervaginam,
placenta menutup jalan lahir, belum dalam persalinan.

V.

DIAGNOSIS
Letak lintang, riwayat Ante Partum Hemoragik e/c Plasenta Previa Totalis pada
multigravida hamil aterm belum dalam persalinan.

VI.
VII.

PROGNOSIS : Jelek
TERAPI
-

mondok bangsal rencana SC elektif

bed rest total

laboratorium darah lengkap

sedia darah WB 2 kolf

infus RL 20 tpm

19

bila sewaktu-waktu dalam persalinan/perdarahan usul SCTP emergency

EVALUASI 7 April 2008 jam 06.00


Keluhan

:-

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 110 / 70


Nadi

: 88x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,70C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-). His (-). DJJ (+) 11-12-11/ 11-11-12/
11-12-11/ reguler.

Genital

: darah (+) flek-flek, lochia (-)

DIAGNOSIS
Letak lintang, riwayat Ante Partum Hemoragik e/c Plasenta Previa Totalis pada
multigravida hamil aterm belum dalam persalinan.
TERAPI
-

bed rest total

sedia darah WB 2 kolf

awasi : tanda persalinan dan perdarahan

observasi DJJ

RENCANA
-

Konsul anestesi untuk dilakukan SCTP emergency bila sewaktu-waktu


dalam persalinan/perdarahan.

EVALUASI 8 April 2008 jam 06.00


Keluhan

:-

:-

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 70

20

Frek. Napas : 22x/menit

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,60C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-). His (-). DJJ (+) 12-12-11/ 11-12-12/
11-12-12/ reguler.

Genital

: darah (+) flek-flek, lochia (-)

DIAGNOSIS
Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa Totalis pada
multigravida hamil aterm belum dalam persalinan.
TERAPI
-

Mobilisasi

sedia darah WB 2 kolf

awasi : tanda persalinan dan perdarahan

observasi DJJ

EVALUASI 8 April 2008 jam 12.00: telah dilakukan SCTP elektif dan dilahirkan
bayi laki-laki, BB =2700 gram, PB = 49 cm, LK/LD = 32/33 cm, APGAR score 89-10, anus (+), kelainan kongenital mayor (-).
Laboratorium Darah (8-4-2008) (post-op):
Hb

: 10,2g/dL

Hct

: 30,7 %

AE

: 3,43.106/UL

AL

: 8,9.106/UL

AT

: 213 .106/UL

GDS

: 92 mg/dL

Ureum

: 20 mg/dL

Creatinin

: 0,8 mg/dL

Albumin

: 3,2 g/dL

Natrium

: 139 mmol/L

21

Kalium

: 4,2mmol/L

Clorida

: 105mmol/L

EVALUASI 9 April 2008 jam 06.00


Keluhan

: bekas jahitan nyeri

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 70


Nadi

: 88x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,80C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi


uteri (+) baik

Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan.
TERAPI
-

SCTP elektif dph I

IVFD RL : D5 : NaCl = 1: 2 : 1 12 tpm

Inj. Cefotaxim 1g/12j iv

Inj. Metronidazole 500mg/8j iv

Inj. Tramadol 1 amp/8j iv

Inj. Alinamin F 1 amp/8j iv

Inj. Vit. C 1 amp/12j iv

Inj. Vit. B complex 2cc/24j iv

EVALUASI 10 April 2008


Keluhan

: tidak ada keluhan

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

22

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 70


Nadi

: 84x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,50C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal. Laktasi (-)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU 2 jari bawah pusat, luka


tertutup verband, kontraksi uteri (+) baik, peristaltik (+).

Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan.
TERAPI
-

SCTP elektif dph II

IVFD RL : D5 : NaCl = 1: 2 : 1 12 tpm

Inj. Cefotaxim 1g/12j iv

Inj. Metronidazole 500mg/8j iv

Inj. Tramadol 1 amp/8j iv

Inj. Alinamin F 1 amp/8j iv

Inj. Vit. C 1 amp/12j iv

Inj. Vit. B complex 2cc/24j iv

Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8j iv

EVALUASI 11 April 2008


Keluhan

: tidak ada keluhan

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 80


Nadi

: 84x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,50C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal. Laktasi (-)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU 2 jari bawah pusat, luka

23

tertutup verband, kontraksi uteri (+) baik, peristaltik (+).


Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil aterm belum dalam persalinan.
TERAPI
-

SCTP emergency dph III

Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500mg

Vit. C 3 x 200 mg

Sulfas Ferous 2x1

EVALUASI 12 April 2008


Keluhan

: tidak ada keluhan

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 80


Nadi

: 84x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,50C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal. Laktasi (+)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU 2 jari bawah pusat, luka


tertutup verband, kontraksi uteri (+) baik, peristaltik (+).

Genital

: darah (-), lochia (+) rubra

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil preterm dalam persalinan.

24

TERAPI
-

SCTP emergency dph IV

Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500mg

Vit. C 3 x 200 mg

Sulfas Ferous 2x1

RENCANA : Medikasi luka post op


EVALUASI 22 Maret 2008
Keluhan

: tidak ada keluhan

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 70


Nadi

: 80x/menit

Frek. Napas : 18x/menit


Suhu

: 36,50C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal. Laktasi (+)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU 2 jari bawah pusat, luka


tertutup verband, kontraksi uteri (+) baik, peristaltik (+).

Genital

: darah (-), lochia (+) rubra

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil preterm dalam persalinan.
TERAPI
-

SCTP emergency dph V

Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Cefadroxil 2 x 500 mg

25

Metronidazole 3 x 500mg

Vit. C 3 x 200 mg

Sulfas Ferous 2x1

EVALUASI 23 Maret 2008


Keluhan

: tidak ada keluhan

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 80


Nadi

: 84x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,40C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal. Laktasi (+)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU 1/2 SOP-pusat, luka


tertutup verband, kontraksi uteri (+) baik, peristaltik (+).

Error: Reference source not found


Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil preterm dalam persalinan.
TERAPI
-

SCTP emergency dph VI

Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500mg

Vit. C 3 x 200 mg

26

Sulfas Ferous 2x1

RENCANA

: Aff jahitan

EVALUASI 24 Maret 2008


Keluhan

: tidak ada keluhan

Keadaan Umum

: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 120 / 80


Nadi

: 84x/menit

Frek. Napas : 20x/menit


Suhu

: 36,50C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal. Laktasi (+)

Abdomen

: supel, nyeri tekan (+). TFU SOP-pusat, luka tertutup


verband, kontraksi uteri (+) baik, peristaltik (+).

Genital

: darah (-), lochia (+) sanguilentis

DIAGNOSIS
SCTP-em a/i Letak lintang, riwayat AntePartum Hemoragi e/c Plasenta Previa
Totalis pada multigravida hamil preterm dalam persalinan.
TERAPI
-

SCTP emergency dph VII

Diet TKTP

Mobilisasi duduk

Cefadroxil 2 x 500 mg

Metronidazole 3 x 500mg

Vit. C 3 x 200 mg

Sulfas Ferous 2x1

RENCANA : Aff semua jahitan


Jika luka OP baik BLPL

27

BAB IV
ANALISA KASUS

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus
dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain.
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas, selain itu plasenta
previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang 6,7.
Penegakan diagnosis letak lintang pada kasus ini didapatkan melalui
pemeriksaan abdomen dan USG dimana didapatkan kepala janin berada di sebelah
kiri serta punggung janin disebelah atas.
Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir yang terjadi pada
umur kehamilan di atas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada
banyak kasus, termasuk kasus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu
mengalami kesulitan untuk memperkirakan banyaknya jumlah perdarahan.
Dari anamnesis didapatkan jumlah perdarahan yang sangat kasar. Dari
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan konjungtiva anemia dan pemeriksaan
penunjang nilai, hemoglobin 11,9 g/dl dan hematokrit 32 %. Angka-angka ini
memberikan gambaran bahwa jumlah perdarahan yang terjadi diperkirakan tidak
banyak.
Penegakan diagnosis perdarahan antepartum karena plasenta previa totalis
didasarkan dari anamnesis:

28

perdarahan dari jalan lahir dalam umur kehamilan 38+6 minggu (di atas 22
minggu),
darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan terjadi begitu saja.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan ibu yang baik, kompos mentis
(keadaan umum baik), pada pemeriksaan genitalia ditemukan adanya darah dan
pada pemeriksaan denyut janin didapatkan DJJ (+), reguler. Pemeriksaan USG
didapatkan gambaran plasenta berinsersi di Segmen Bawah Rahim menutupi
ostium uteri internum. Air ketuban kesan cukup
Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan VT, karena pemeriksaan VT
dapat menambah jumlah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Pada janin yang
mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk
kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik berat janin dekat kepala maka
kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala namun karena
adanya plasenta previa totalis maka janin akan mengadakan akomodasi sehingga
terjadilah letak lintang, letak sungsang. 7,8
Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek
(grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di
atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin
besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion.
Oligohidramnion, kaki menjungkit.
Kehamilan cukup bulan (hamil aterm) dalam persalinan ditegakkan dari
anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya sudah 9 bulan, adanya
rasa perut kenceng-kenceng yang teratur sudah dirasakan dan air kawah belum
dirasakan keluar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya his yang reguler,
bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan
penunjang dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 3046 gram.
Pada kasus ini, awalnya penatalaksanaan dilakukan secara ekspektatif,
yaitu pasien dirawat di rumah sakit . Hal ini dilakukan atas pertimbangan :
Keadaan ibu dan anak masih baik (Hb yang normal)
Perdarahan tidak begitu banyak
Ada tanda-tanda persalinan
Selama dirawat di rumah sakit pasien terus dipantau serta dijaga keadaan umum
ibu dan kesejahteraan janin, dipantau jumlah perdarahannya, dan diawasi adanya

29

tanda-tanda persalinan juga keluarga pasien diminta untuk menyediakan darah


yang cukup.
Pada perawatan hari ke-3 di rumah sakit sudah tidak terjadi perdarahan, setelah 3
hari bebas perdarahan, pada pasien dilakukan mobilisasi, kemudian dievaluasi
kembali ada atau tidaknya perdarahan. Setelah dilakukan mobilisasi, tidak
didapatkan perdarahan kembali. Oleh karena itu penanganan pada pasien ini tetap
secara konservatif . Namun jika sewaktu-waktu pasien mengalami perdarahan
berulang, atau sudah dalam persalinan maka dilakukan terminasi kehamilan per
abdominal yaitu dengan Seksio Caesaria. Pada perawatan hari ke-4 di rumah sakit
ternyata didapatkan tanda-tanda persalinan maka segera dilakukan terminasi
kehamilan dengan SCTP emergensi. Pemilihan tindakan terminasi secara
perabdominal (seksio sesaria) ini didasarkan bahwa pada plasenta previa totalis ini
plasenta menutup seluruh ostium uteri internum sehingga tidak memungkinkan
untuk melahirkan pervaginam, dan terjadinya perdarahan berulang yang cukup
banyak.

30

BAB V
SARAN
1. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperlukan antenatal care
sedini mungkin dan secara teratur di unit pelayanan kesehatan khususnya
mengenai pemeriksaan tentang kondisi jantung pasien, tekanan darah dan
keadaan janin intrauterin
2. Edukasi kepada pasien mengenai pengetahuan tentang penyakit, gejala
komplikasi dan penatalaksanaannya
3. Evaluasi pasien lebih ketat agar kondisi ibu dan janin tidak jatuh kedalam
kondisi yang lebih buruk

31

Daftar Pustaka
1. J. Slamet K, Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Postpartum. Cermin
Dunia Kedokteran. No. 80, 1992
2. Notobroto dan Hari Basuki, 2002. Insidensi Anemia Kehamilan, Faktor
yang Mempengaruhi dan Pengaruhnya Terhadap Terjadinya Komplikasi
Kehamilan, Persalinan dan Nifas. Airlangga University Library, Surabaya
3. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No.
112. 1996
4. GS Gozali dan S. Gunardi, Plasenta, Tali Pusat, Selaput Janin dan Cairan
Amnion. Kuliah Embriologi FK UI. Jakarta
5. Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis
Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta
6. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa:
Hadyanto). Hipokrates. Jakarta
7. H. Wiknjosastro, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta
8. Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta
9.

Cunningham, MC.Donald, 1995, William obstetrics, 20 the Prentice Hall


International, Inc. New York.

10. Ben-zion Taber, 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa:
T. Supriyadi dan J. Gunawan). EGC. Jakarta

32

11. Martin L Pernall, MD, 1994. This Trimester Hemorrhage in Current


Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th edition. Appleton
and Lange, California
12. Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan
Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta.

33