DOKUMENTASI PERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

RUANG IRNA II

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Ny. D

Tempat/Tanggal Lahir

: 31 Desember 1958

Jenis Kelamin

: perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Ruang

: IRNA III

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Data dasar

Daftar masalah

Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan

TTD

pemulangan
DS:

Dx 1:

Perawat

aman dan nyaman

Mandiri

mengatakan nyeri

berhubungan

1. Anjurkan pasien untuk

pada bagian dada

dengan nyeri akut

memberitahu perawat

di bawah

yang di tandai

dengan cepat bila terjadi

payudara.
2. Pasien

dengan Pasien

nyeri dada.
R : Nyeri dan penurunan

1. Pasien

mengatakan rasa
nyeri seperti di
tusuk-tusuk,
terjadi sekitar 15
menit, di
karenakan kerja
fisik terlalu berat
dan saat marah

1. Gangguan rasa

mengatakan nyeri
pada bagian dada
di bawah
payudara, Pasien
mengatakan rasa
nyeri seperti di
tusuk-tusuk,
terjadi sekitar 15
menit, di
karenakan kerja

Data dasar

fisik terlalu berat

Daftar masalah

curah jantung dpat

merangsang sistem saraf
simpatis untuk
mengeluarkan sejumlah
besar nor epineprin, yang
meningkatkan agregasi
trombosit dan
mengeluarkan
trombokxane A2.Nyeri
tidak bisa ditahan
Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan

TTD

pemulangan
DO:

1. dan saat marah,

menyebabkan respon

1. Raut wajah klien

Raut wajah

vasovagal, menurunkan

tampak pucat.
2. Klien tampak

klien tampak

TD dan frekuensi

meringis
3. Klien terlihat
cemas.
4. Skala nyeri 6
(nyeri sedang)
5. TTV :
TD : 150/90
Mmhg
N : 86 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,9 C

pucat, Klien
tampak
meringis, Klien
terlihat cemas,
Skala nyeri 6
(nyeri sedang),
TTV :
TD : 150/90
Mmhg
N : 86 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,9 C

jantung.
2. Panatau tanda vital tiap 5
menit selama serangan
angina
R : TD dapat meningkat
secara dini sehubungan
dengan rangsangan
simpatis, kemudian turun
bila curah jantung
dipengaruhi.
3. Tinggikan kepala tempat
tidur bila pasien napas
pendek
R : Memudahkan
pertukaran gas untuk

Data dasar

Daftar masalah

menurunkan hipoksia dan

Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan
pemulangan

napas pendek berulang

4. Pertahankan tenang ,

TTD

lingkungan nyaman,
batasi pengunjung bila
perlu
R : Stres mental atau
emosi meningkatkan
kerja miokard.
5. Berikan makanan lembut.
Biarkan pasien istirahat
selama 1 jam setelah
makan
R : Menurunkan kerja
miokard sehubungan
dengan kerja pencernaan,
manurunkan risiko
serangan angina
Data dasar

Daftar masalah

Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan
pemulangan

6. Kaji Gambaran lengkpa

terhadap nyeri dari klien
(P, Q, R, S, T).
R : Nyeri sebagai
pengalaman subjektif dan
harus di gambarkan oleh

TTD

klien, dan membantu

klien menilai nyeri yang
di rasakan.
7. Ajarkan Tekhnik distraksi
pada klien.
R : membantu Klien Agar
dapat beradaptasi dengan
nyeri yang di rasakan.
8. Ajarkan Tekhnik relaksasi
nafas dalam.
R : Membantu dalam
penurunan persepsi/
Data dasar

Daftar masalah

respon nyeri.
Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan
pemulangan

9. Anjurkan pasien untuk

memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada.
R : Nyeri dan penurunan
curah jantung dpat
merangsang sistem saraf
simpatis untuk
mengeluarkan sejumlah

TTD

besar nor epineprin, yang

meningkatkan agregasi
trombosit dan
mengeluarkan
trombokxane A2.Nyeri
tidak bisa ditahan
menyebabkan respon
vasovagal, menurunkan
TD dan frekuensi
Data dasar

Daftar masalah

jantung.
Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan
pemulangan

10. Letakkan pasien pada

istirahat total selama
episode angina.
R : Menurunkan
kebutuhan oksigen
miokard untuk
meminimalkan resiko
cidera jaringan atau
nekrosis.
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemberian

TTD

obat dengan dokter.

2. Kolaborasikan mengenai
asupan nutrisi yang di
berikan kepada klien
dengan ahli gizi.
3. Kolaborasikan dengan
tim radiologi untuk
Data dasar

Daftar masalah

pemeriksaan jantung.
Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan

TTD

pemulangan
1. Adanya nyeri dada
2. Irama jantung tidak
stabil.

1. Angina pectoris

1. Berikan antiangina sesuai

indikasi: nitrogliserin

Dokter
A

melalui sublingual.

1. Lakukan pemeriksaan :
a. Thorax Rontgen :
melihat

radiolog
i

gambaran
kardiomegali
seperti hipertrof
ventrikel.
b. Echocardiogram :
melihat

Tim

adanya

penyimpangan
pergerakkan
katup
dilatasi

dan
ruang

jantung.

Data dasar

Daftar masalah

Rencana awal

Catatan perkembangan

Ringkasan
pemulangan

S:
1. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian dada di bawah payudara.
O:
1. Raut wajah klien tampak masih
pucat.
2. Klien tampak tidak meringis
lagi
3. Klien terlihat tidak cemas
kembali.
4. Skala nyeri : 4
5. TTV :
TD : 140/90 Mmhg
N : 82 x/menit
R : 21 x/menit
S : 36,9 C

TTD

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi Di Lanjutkan Dan
Lakukan Kie.