FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

Nama Mahasiswa

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : FMC
: Sulaiman Bin Zaini
Tanda Tangan

NIM

: 112015195

Dokter Pembimbing

: dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD

..

: Tn D.W.

: Talangsari, Bogor

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tempat /tanggal lahir : Talangsari, 8-11-

Alamat

Jenis Kelamin : Laki-laki

1990
Usia

: 25 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMA

Tanggal masuk : 05-03-2016 / 10:25 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 05-03-2016

Jam : 11:00 WIB

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan badan kuning sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tiga minggu SMRS pasien menderita panas badan. Panas badan yang dirasakan
terus menerus saat pagi sampai malam, tidak terlalu tinggi dan tidak disertai mengigil. Satu
minggu SMRS, pasien mengalami nyeri di perut kanan atas. Nyerinya tidak menjalar. Pasien
berasa mual tanpa disertai muntah. Nafsu makan pasien berkurang. Terus, pasien minum obat
apotek berupa paracetamol 3x500 mg. Panas badan pasien menurun. Tiga hari SMRS, kedua
matanya dan perutnya tampak kuning. Keluhan disertai dengan urin berwarna seperti teh pekat.
Tidak ada riwayatg nyeri di ulu hati, mual dan muntah setelah makan. Tidak ada riwayat minum

jamu-jamuan dalam waktu lama, transfusi darah, dan suntikan. Tidak ada riwayat berpergian ke
daerah endemik malaria.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) DBD

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(Tahun)

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek (ayah)

72

Laki-laki

Baik

Nenek (ayah)

69

Perempuan

Baik

Kakek (ibu)

80

Laki-laki

Baik

Nenek (ibu)

77

Perempuan

Baik

Ayah

60

Laki-laki

Baik

Ibu

58

Perempuan

Baik

Saudara 1

34

Laki-laki

Baik

Saudara 2

30

Perempuan

Baik

Anak anak

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(+) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(+) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering

(+) Lidah kotor

(-) Lain-lain

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(+) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: tidak diketahui

Berat tertinggi kapan (kg)

: tidak diketahui

Berat badan sekarang

: 65 kg

(+) Tetap

(-) Turun

(-) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah
Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Rumah Bersalin

(-) Bidan

(-) Dukun

(-) R.S Bersalin

(+) lain - lain

Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui oleh pasien
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Jumlah / kali

: cukup

Variasi / hari

: bervariasi (warung tepi jalan - kurang bersih)

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
(+) SD

(+) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: kompos mentis

Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 65 kg

Tekanan Darah

: 120/70 mm/Hg

Nadi

: 86 kali/menit

Suhu

: 37,20 C

Pernafasaan

: 22 kali/menit

Keadaan gizi

: baik

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: normotermi

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Keringat

: umum (+)

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: merata

Oedem

: tidak ada

Ptekie

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tenang

Simetri muka

: simetris

Rambut

: merata, hitam

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)

Visus

: normal

Sklera

: ikterik (+)

Gerakan Mata

: aktif

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga

Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh, intak (+)

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: utuh, caries dentis (-)

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: normal

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah : spider nevi (-)

Paru Paru

Inspeksi

Depan

Belakang

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Palapasi

Perkusi

Kanan-

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Kiri

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultas Kanan

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-)

Wheezing (-), Ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-)

Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis terlihat pada ICS V, di garis midklavikula kiri

Palpasi

: ictus kordis teraba di ICS V, di garis midklavikula kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS IV linea sternal kanan

Batas kiri

: ICS V 2 jari medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: ICS II sternal kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi
Palpasi

: datar, dilatasi vena (-)

Dinding perut

: nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), defans

muskular (-), massa (-)

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-), Bimanual (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

:-

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: bising usus normal (9 kali per menit)

Refleks dinding perut

: baik

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan.
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Torniquet Test:
Tungkai dan Kaki

Negatif
Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot

eutrofi

eutrofi

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Reflex
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

+2

+2

Bisep

+2

+2

Trisep

+2

+2

Patela

+2

+2

Achiles

+2

+2

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Positif

Positif

Negatif

Negatif

Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Colok Dubur
Tidak dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 5 Maret 2016
Hemoglobin

: 13,9 g/dL

Hematokrit

: 43,2 %

Leukosit

: 8.000 /uL

Trombosit

: 200.000 /uL

SGOT

: 97 mikro/L

SGPT

: 142 mikro/L

Bilirubin Total

: 5,1 mg/dl

Bilirubin Direk

: 3,6 mg/dl

Bilirubin Indirek

: 1,5 mg/dl

RINGKASAN (RESUME)
Pria berusia 25 tahun datang dengan keluhan badan kuning sejak 3 hari SMRS. Pasien
mengalami keluhan demam selama tiga hari, nyeri di perut kanan atas, urin berwarna teh pekat
dan mual. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera yang ikterik (+/+) dan nyeri tekan pada perut
kanan atas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan kadar Hb yaitu dengan jumlah
13,9 g/dL, dan terdapat peningkatan bilirubin: SGOT: 142 mikro/L; SGPT: 142 mikro/L ;
Bilirubin Total: 5,1 mg/dL; Bilirubin direk : 3,6 mg/dL; bilirubin indirek: 1,5 mg/dL.

MASALAH
Hepatitis A akut
PENGKAJIAN MASALAH
Hepatitis A akut
Badan pasien kuning. Pasien merasa demam, mual dan memiliki, urin yang berwarna teh pekat
dan nyeri di perut kanan atas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera yang ikterik pada kedua
mata pasien. Pasien juga sering makan makanan kurang bersih. Diagnosis ini juga didukung
pemeriksaan penunjang, di mana terdapat peningkatan bilirubin: SGOT: 142 mikro/L; SGPT:
142 mikro/L ; Bilirubin Total: 5,1 mg/dL; Bilirubin direk : 3,6 mg/dL; bilirubin indirek: 1,5
mg/dL.
Rencana diagnostik:
1. Pemeriksaan serologis IgM anti HAV, anti-HAV, HbsAg, IgM anti-HBc.
2. Foto polos abdomen
3. USG hepatobilier

Rencana medikamentosa:
1 Paracetamol 3x500 mg tablet
4. Ondansetron 2x8 mg tablet
Rencana edukasi
1
5.
6.
7.
8.
9.

Cuci tangan sebelum makan dengan sabun.

Makan makanan bersih.
Vaksinasi hepatitis A (Havrix)
Pasien tirah baring dan menghindari aktivitas fisis yang berlebihan.
Asupan kalori dan cairan secara adekuat. Tidak dibutuhkan larangan diet spesifik.
Hindari mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan yang dapat terakumulasi di hati.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 25 tahun menderita hepatitis A akut.
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

 Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam