BABII

TINJAUANPUSTAKA

2.1 AnatomidanFisiologiKetuban
2.1.1AnatomiKetuban
Selaputketubansecaramikroskopisterdiridarilimalapisan.Lapisanterdalamyang
dibasahicairanketubandibentukolehsatulapisanepithelialkuboidalyangmelekatpada
membran basalis yangmelekat padalapisankompak aselular yangterdiridari interstitial
kolagen.Diluar lapisan kompakini terdapatlapisanselmesenkimal.Lapisan terluardari
ketuban adalah lapisan zona spongiosa.Lapisan terluar ketuban berhubungan langsung
denganlapisanchorion.Umbilicalamnionmelapisitalipusat(Parry&Strauss,1998).
2.1.2FisiologicairanKetuban
Amnionmanusiapertamakalidapatdiidentifikasipadasekitarharike7atauke8
perkembanganjanin.Padaawalnyasebuahvesikelkecilyaituamnion,berkembangmenjadi
sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah.Cairan amnion pada
keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran partikel solid yang
terkandungdidalamnyayangberasaldarilanugo,selepitel,danmaterialsebasea.Volume
cairanamnionpadakeadaanatermadalahsekitar800ml,atauantara400ml1500mldalam
keadaannormal.Padakehamilan10minggurataratavolumeadalah30ml,dankehamilan
20minggu300ml,30minggu600ml.Padakehamilan30minggu,cairanamnionlebih
mendominasidibandingkandenganjaninsendiri(Parry&Strauss,1998).
Cairanamnionmerupakankomponenpentingbagipertumbuhandanperkembangan
janinselamakehamilan.Padaawalembryogenesis,amnionmerupakanperpanjangandari
matriksekstraselulerdandisanaterjadidifusiduaarahantarajanindancairanamnion.Pada
3

usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin.
Selanjutnyajaninmulaibisamenelan.Eksresidariurin,sistempernafasan,sistemdigestivus,
talipusatdanpermukaanplasentamenjadisumberdaricairanamnion.Telahdiketahuibahwa
cairanamnionberfungsisebagaikantongpelindungdisekitarjaninyangmemberikanruang
bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus,dan mencegah
traumamekanikdantraumatermal(Parry&Strauss,1998).
Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki peptid
antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu. Cairan amnion
adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada
beberapa penelitian, komponenkomponen cairan amnion ditemukan memiliki fungsi
sebagaibiomarkerpotensial bagi abnormalitasabnormalitas dalam kehamilan. Beberapa
tahunbelakangan,sejumlahproteindanpeptidepadacairanamniondiketahuisebagaifaktor
pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubahubah sesuai dengan usia
kehamilan.Cairanamnionjugadidugamemilikipotensidalampengembanganmedikasistem
cell(Parry&Strauss,1998)

2.2 PROM(PrematureRuptureofMembrane)
2.2.1DefinisiPROM
Ketubanpecahdini(Saifuddin,2008)ataudikenaljugasebagaiprematureruptureof
membranes(PROM)adalahadanyarupturdarimembranfetussecaraspontansebelumonset
daripersalinanpadakehamilanaterm.Bilarupturyangdemikianterjadisebelumkehamilan
aterm(sebelumusia37minggugestasi),makakondisiinidisebutsebagaipretermpremature
rupture of membranes (PPROM) .Hal ini berbeda dari keadaan normal dimana selaput

ketuban akan pecah dalam proses persalinan (Saifuddin, 2008). Dalam keadaan normal,
Selaputketubanpecahdalamprosespersalinan.
2.2.2EpidemiologiPROM
Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian mereka dan didapatkan hasil yang
bervariasi.Insidensi PROM berkisar antara 8 10 % dari semua kehamilan. Hal yang
menguntungandariangkakejadianPROMyangdilaporkan,bahwalebihbanyakterjadipada
kehamilanyangcukupbulandaripadayangkurangbulan,yaitusekitar95%,sedangkan
padakehamilantidakcukupbulanatauPROMpadakehamilanpretermterjadisekitar34%
semuakelahiranprematur(Parry&Strauss,1998).
PROMmerupakankomplikasiyangberhubungandengankehamilankurangbulan,
danmempunyaikontribusiyangbesarpadaangkakematianperinatalpadabayiyangkurang
bulan.PengelolaanPROMpadakehamilankurangdari34minggusangatkomplek,bertujuan
untukmenghilangkankemungkinanterjadinyaprematuritasdanRDS(Parry&Strauss,1998).
2.2.3MekanismeTerjadinyaPROM
Ketubanpecahpadapersalinansecaraumumdisebabkanolehkontraksiuterusdan
pereganganberulang.Selaputketubanpecahkarenapadadaerahtertentupadaselaputketuban
terjadiperubahanbiokimiayangmenyebabkanselaputketubaninferiorrapuh,bukankarena
seluruhselaputketubanrapuh.
Degradasikolagendimediasiolehmatriksmetalloproteinase(MMP)yangdihambat
oleh inhibitorjaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan,
keseimbanganantaraMMPdanTIMP1mengarahpadadegradasiproteolitikdarimatriks
ekstraselulardanmembranejanin.Aktivitas degradasiproteolitikinimeningkatmenjelang
persalinan.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput
ketuban akan mudah pecah.Melemahnya selaput ketuban ada hubunganya dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin, dan gerakan janin. Pada trimer
terakhirterjadiperubahanbiokimiapadaselaputketuban.
Ketuban pecah dini pada premature ataupun aterm disebabkan oleh factorfaktor
eksternal,misalnyainfeksiyangmenjalardarivagina,traumapadaibu,malposisi.
Ketuban pecah dini premature sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten
serviks,solusioplasenta.
2.2.4DiagnosisPROM
Ibu harus selalu diperingatkan selama periode antepartum untuk mewaspadai
keluarnyacairandarivaginadanuntuksegeramelaporkankejadianini.Halinipenting,untuk
kemudian ditegakkannya segera diagnosis pecah ketuban karena 3 alasan. Pertama, bila
bagianterbawahjanin(presentasijanin)belumterfiksasipadapelvis,kemungkinanprolaps
dan kompresi dari tali pusat sangat meningkat. Kedua, persalinan mungkin akan segera
terjadi bila kehamilan mendekati atau telah mencapai usia aterm. Ketiga, bila persalinan
tertunda setelah terjadinya pecah ketuban, resiko infeksi intrauterin semakin meningkat
seiringdenganpeningkatanjarakwaktudenganpersalinan(Parry&Strauss,1998).
Diagnosis pecahnya selaput ketuban didapatkan dengan adanya cairan ketuban di
vagina (Saifuddin, 2008). Juga pada pemeriksaan inspekulo, didiagnosa dengan
ditemukannyagenangancairanamnionpadafornixposterioratauadanyacairanbeningyang
mengalir dari canalis servikalis. Meskipun terdapat beberapa tes diagnosis yang
direkomendasikan untuk mendeteksi pecah ketuban, tidak ada yang sepenuhnya dapat
diandalkan.Jikadiagnosistetaptidakdapatdipastikan,terdapatmetodelainyangmelibatkan
6

pengukuranpHdaricairanvagina.Normalnya,pHdarisekresivaginaberkisarantara4,5
sampai5,5,sedangkancairanamnionbiasanyaberkisarantara7,0sampai7,5.Penggunaan
indikator nitrazine untuk mengidentifikasi pecahnya ketuban merupakan metode yang
sederhanadancukupdapatdiandalkan.Kertastesdiimpregnasidenganpewarna,danwarna
hasilreaksistripkertasinidengancairanvaginadiintepretasidenganbaganwarnastandar
(teslakmus,perubahanwarnamerahmenjadibiru(Saifuddin,2008).PHdiatas6,5adalah
konsistendenganketubanpecah.Hasiltespositifpalsudapatterjadidenganadanyadarah,
semen, atau bacterial vaginosis pada saat yang bersamaan, sedangkan hasil negatif palsu
dapat terjadi bila cairan yang ada terlalu sedikit (American Academy of Pediatrics and
AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,2007).Penggunaanantiseptikalkalin
jugadapatmenaikkanpHvagina(Saifuddin,2008;DivisiFetomaternal,2008).
Teslainnyameliputipembentukanpolasepertibuludaricairanvaginayangmengarah
padaadanyacairanamnionbukannyasekresiserviks.Cairanamnionakanmengkristaldan
membentuk pola seperti bulu akibat konsentrasi relatif dari natrium klorida, protein dan
karbohidrat. Deteksi alphafetoprotein pada vagina juga telah digunakan untuk
mengidentifikasiadanyacairanamnionolehYamadadankoleganya(1998).Identifikasijuga
dapatdilakukansesudahinjeksiindigocarminekedalamkantongamnionmelaluiabdominal
amniosentesis (Varney, 2004). Pemeriksaan lainnya dapat dilakukan dengan penggunaan
ultrasound dimanaadanyaPROMdapatdikonfirmasikandenganadanyaoligohidramnion
(Saifuddin,2008).
2.2.5 Penatalaksanaan
Konservatif(rawatdrumahsakit)

Berikan antibiotik (ampisilin 4x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan

ampisilindanmetronidazol2x500mgselama7hari)

Jikaumukehamilan<3234minggu,dirawatsampaiairketubantidakkeluar
lagi

Usiakehamilan3237minggu,beluminpartu,tidakadainfeksidantesbusa
negatif beri deksametason, observasi tandatana infeksi, dan kesejahterhan
janin.

Lakukanterminasipadausiakehamilan37minggu.

Usia 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi berikan tokolitik,

deksametason,danlakukaninduksisesudah24jam.

Usia3237mingguadainfeksi,beriantibiotikdaninduksi,nilaitandatanda
infeksi.

Pada usia 3237 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru
janin.Betametasondiberikandengandosis12mgseharidosistunggalselama
2hari,deksametasonI.M5mgsetiap6jamsebanyak4kali.

Aktif

Usia kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitsin, bila gagal lakukan
seksiosesarea.Dapatjugadiberikanmisoprostol25g50gintravaginal
intravaginaltiap6jammaksimal4kali.Bilaadatandatandainfeksiberikan
antibiotikdosistinggidanakhiripersalinan.

BilaPelvicScore<5,lakukanpematanganserviks,kemudianinduksi.Jika
gagallakukanseksiosesarea.

Bilapelvicscore>5,induksipersalinan.

BerdasarkanPedomanDiagnosisFetomaternalRSSA,2008,tatalaksanaPremature
RuptureoftheMembrane:
-

Induksipersalinanjika:

12jambeluminpartu

Terdapattandainfeksiintrauterin

Tidakadakontraindikasiuntukdilakukanpersalinan

BilaPS>5dilakukaninduksidenganoksitosindrip
PS<5 dilakukan ripening dengan misoprostol 50 g/6 jam sampai
PS>5dilanjutkanoksitosindrip.

BerikanantibiotikGentamycin2x80mgIV
Padainfeksiintrauterindiberikankombinasiobatsampai48jambebaspanas,
obattersebutantaralain:

Ampicillin3x1gr

Gentamycin2x80gr

Metronidazole3x500mg.

Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm, baik dengan atau tanpa
komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit.Bila terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk
denganposisipanggullebihtinggidaribadannya,bilamungkindenganposisisujud.Kalau
perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala
janin.Talipusatdivulvadibungkuskainhangatyangdilapisiplastik.Bilaadademamatau
dikhawatirkan terjadi infeksi saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan
antibiotiksepertipenisilinprokain1,2jutaIUIMtiap12jamdanampisilin1gperoral

diikuti500mgtiap6jamataueritromisindengandosisyangsama.(Saifuddin,2008;Bruce
2010).
Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin meneran dan lakukan
akselerasibilaadainersiauteri.Bilatidakadahis,lakukaninduksipersalinanbilaketuban
pecahkurangdari6jamdanskorpelvikkurangdari5atauketubanpecahlebihdari6jam
danskorpelviklebihdari5,seksiosesareabilaketubanpecahkurangdari5jamdanskor
pelvikkurangdari5(Saifuddin,2008).
Induksi persalinan sendiri menggambarkan usaha menstimulasi kontraksi sebelum
onsetpersalinanspontandenganataupuntanpaadanyapecahketuban.Indikasidariinduksi
persalinanadalahketikakeuntunganyangdidapatkan,baikolehibumaupunfetus,melebihi
keuntunganyangdidapatkanbilakehamilandilanjutkan.Indikasinyatermasukkondisiyang
membutuhkan penanganan segera seperti ketuban pecah dengan korioamnionitis atau
preeklamsiaberat.IndikasiyanglebihseringadalahPROM,hipertensigestasional,status
janinyangmengkhawatirkan,kehamilanposterm,danberbagaikondisimedisibuseperti
hipertensikronisdandiabetes(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,1999
dalam Cunningham et al., 2010). Kontraindikasi dari induksi persalinan mirip dengan
kontraindikasi dari persalinan spontan. Faktor janin termasuk makrosomia, kehamilan
kembar,hidrosefalus berat,malpresentasiataustatusjaninyangmengkhawatirkan.Untuk
beberapa faktor kontraindikasi ibu berhubungan dengan tipe insisi uterin sebelumnya,
panggulsempitatauanatomipanggulyangberbeda,implatasiplasentaabnormal,dankondisi
sepertiinfeksiherpesgenitalaktifataukankerserviks(Saifuddin,2008)
2.2.6KomplikasiPROM

10

Setelahketubanpecahnormalnyasegeradisusuldenganpersalinan.Padakehamilan
aterm 90% persalinan terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah (Saifuddi, 2008).
SedangkanberdasarkanParrydanStrauss(1998)setelah terjadinyaPROM,70%ibuakan
memulaipersalinandalam24jamdan95%dalam72jam.Dengan perkembangan klinis
yangrelatifcepatkearahpersalinansetelahterjadinyaPROM,makatujuandaripenanganan
PROMadalahmeminimalkanresikoinfeksiintrauteintanpameningkatkaninsidens sectio
cesarian.Karena,sepertitelahdijelaskansebelumnya,komplikasiyangmungkintimbuldari
PROMadalahinfeksimaternalataupunneonataldanhipoksiakarenakompresitalipusat
(Saifuddin, 2008; Bruce, 2010), meningkatnya insiden sectio cesarean, atau gagalnya
persalinannormal.Risikoinfeksiibudananakmeningkatpadaketubanpecahdiniyaitu
dapatterjadikoriamnionitisdanpadabayidapatterjadiseptikemia,pneumonia,danomfalitis.
Umumnyaterjadikorioamnionitissebelumjaninterinfeksi.
Korioamnionitismerupakankeadaanpadaibudimanakorion,amnion,dancairan
ketubanterkenainfeksibakteri,yangmerupakankomplikasipalingseriusbagiibudanjanin
(Saifuddin, 2008). Terdapat berbagai macam organisme yang dapat menyebabkan
korioamnionitis.Rutedariinfeksitermasukascendinginfectiondaritraktusgenetaliabagian
bawah,penyebaranhematogenous daridarahibu,penyebaranlangsungdariendometrium
atau tuba fallopi, dan kontaminasi iatrogenik selama prosedur invasif. Dari semua ini,
ascendinginfection merupakan penyebab yang paling sering. Dimulai dengan masuknya
organismeyangmenimbulkaninfeksiawalpadakoriondandesiduadisekitarnyapadaarea
yangberadadisekitarinternalostium.Halinidapatberkembangpadaketerlibatanketuban
pada seluruh ketebalannya (korioamnionitis). Organisme kemudian dapat menyebar
sepanjang permukaan korioamnion dan menginfeksi cairan amnion. Juga dapat terjadi
penyebaranlebihlanjutpadaplasentadantalipusat(funitis)(Jazayeri,2010).
11

Infeksipadajanindapatterjadisebagaihasilpenyebaransecarahematogen,aspirasi,
penelananataukontaklangsunglainnyadengancairanamnionyangtelahterinfeksi.Selain
infeksi,denganpecahnyaketubanterjadioligohidramnionyangmenekantalipusathingga
terjadiasfiksiaatauhipoksia.Terdapathubunganantaraterjadinyagawatjanindanderajat
oligohidramnion, yaitu semakin sedikit air ketuban, keadaan janin akan semakin gawat
(Saifuddin,2008).

3.1.LetakSungsang
3.1.1.DefinisiLetakSungsang
Letaksungsangmerupakankeadaandimanajaninterletakmemanjangdengankepala
difundusuteridanbokongberadadibagianbawahkavumuteri,ataujaninterletakpada
posisiaksislongitudinaldengankepaladifundusuteri

12

GambarII.1LetakSungsang

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni ( frank
breech),presentasibokongkakisempurna(completedbreechpresentation),presentasi
bokongkakitidaksempurna(incompletedbreechpresentation),danpresentasikaki,
baikberupaekstensisatukaki(singlefootlingpresentation)atauekstensikeduakaki
(doublefootlingpresentation).2,9,11,13

13

GambarII.2JenisjenisletakSungsang

Padapresentasibokong,akibatekstensikeduasendilutut,keduakakiterangkatke
atassehinggaujungnyaterdapatsetinggibahuataukepalajanin.Dengandemikianpada
pemeriksaandalamhanyadapatdirabasakrum.Keadaaninilebihseringdijumpaipada
primipara.Padapresentasibokongkakisempurnadisampingsakrumdapatdirabakedua
kaki.Padapresentasibokongkakitidaksempurnahanyaterdapatsatukakidisamping
bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas, sakrum tidak teraba. 2,3,4 Pada
presentasikakibagianpalingrendahialahsatuatauduakaki.Letaksungsangditemukan
pada24,6%kehamilan.2,3,4 Beberapaliteraturlainnyamenyebutkanangka35%.
14

Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu,dan seiring dengan

bertambahnyausiakehamilan,insidenssemakinberkurang.2,11 Biasanyaterjadikoreksi
spontanpadausiakehamilan34minggumenjadipresentasikepala.2
3.1.2.Etiologi
Faktorfaktoryangmemegangperanandalamterjadinyaletaksungsangdiantaranya
adalah
1. Prematuritas
2. Multiparitas
Rahimibuyangtelahmelahirkanbanyakanaksudahsangatelastisdanakanmembuat
janinberpeluangbesaruntukberputarhinggamingguke37danseterusnya.
3. Kehamilankembar
Adanyalebihdarisatujanindalamrahimmenyebabkanterjadinyaperebutantempat.
Setiapjaninberusahamencaritempatyanglebihnyaman,sehinggaadakemungkinan
bagiantubuhyanglebihbesar(yaknibokongjanin)beradadibagianbawahrahim.
4. Polihidramnion
Jumlahairketubanyangmelebihinormalmenyebabkanjaninlebihleluasabergerak
walausudahmemasukitrimesterketiga.
5. Hidrosefalus
Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin
mencaritempatyanglebihluas,yaknidibagianatasrahim(fundusuteri).
6. Panggulsempit
Sempitnyaruangpanggulmendorongjaninmengubahposisinyamenjadisungsang
(kepalabayiakansulitberputarkearahbawah)
7. Kelainanbentukuterussepertiuterusbikornus,uterusberseptum,kelemahandinding
uterusakibatmultiparitas,danadanyatumoruterus.

Adanya kelainan letak implantasi plasenta ( plasenta previa ) juga menyebabkan

terjadinya letak sungsang. Ini dikarenakan adanya plasenta yang menutupi jalan lahir
15

sehinggamengurangiluasruangandalamrahimdanakibatnya,janinberusahamencari
tempatyanglebihluasyaknidibagianatasrahim.Panjangtalipusatyangterlalupendek
jugaakanmenyebabkanterjadinyakehamilansungsang
Letakjanindalamuterusbergantungpadaprosesadaptasijaninterhadapruangandi
dalamuterus.Padakehamilansampaikuranglebih32minggu,jumlahairketubanrelatif
lebihbanyaksehinggamemungkinkanjaninbergerakdenganleluasa.Dengandemikian
janindapatmenempatkandiridalampresentasikepala,letaksungsangatauletaklintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatifberkurang.Karenabokongdengankeduatungkaiyangterlipatlebihbesardaripada
kepala,makabokongdipaksauntukmenempatiruanganyanglebihluasdidaerahfundus
uterisedangkankepalaberadadalamruanganyanglebihkecildisegmenbawahuterus.
Tetapidenganadanyagangguanhubunganakomodasijanindenganakomodasiuterus
akibatfaktorfaktortersebutdiatas,makaterjadilahkehamilanletaksungsang.Dengan
demikiandapatdimengertimengapapadakehamilanbelumcukupbulan,frekuensiletak
sungsanglebihtinggi,sedangkanpadapadakehamilancukupbulan,janinsebagianbesar
ditemukandalampresentasikepala.
3.1.3.Diagnosis
Diagnosisletaksungsangumumnyatidaksulit.Diagnosisditegakkandarianamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Seringkali wanita menyatakan lebih
terasa penuhdi sebelah atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada
pemeriksaanluar,dibagianbawahuterustidakdapatdirabakepalajanin,kepalaterabadi
fundus uteri. Kadang kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan
seolaholahkepala,tetapibokongtidakdapatdigerakkansemudahkepala. 2,9Padapalpasi
abdomendenganmenggunakanmanuverLeopoldIditemukankepalapadafundusuteri.
LeopoldIIditemukanpunggungpadasalahsatusisiabdomendanbagianbagiankecil
janinpadasisiyanglain.LeopoldIIImenunjukkantidakterjadinyaengagement.5Denyut
jantungumumnyaterdapatsetinggiatausedikitlebihtinggidaripadaumbilikus.2,5
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,
misalnya karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air
ketuban, maka diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam.2,5 Dari pemeriksaan
16

dalam akan teraba sakrum, kaki atau tuberositas iskii. Jika janin telah turun dan
memasukironggapelviskemungkinanalatkelaminjanindapatdiraba.2,5
Sebagaipemeriksaanpenunjang,penggunaanUSGdanMRIdapatdipertimbangkan.
USGdapatmenentukanukurankepala,diameterbiparietal,derajatfleksijanin,adanya
anomalijanin,jumlahairketuban,letakplasenta,adanyakehamilanganda,abnormalitas
uterus, serta berat janin dan usia gestasi. 5 Selain itu USG juga dapat untuk mencari
kemungkinanadanyalilitantalipusatpadaleherjanin.SedangkanMRImerupakanjenis
pemeriksaanradiologisyangrelatiftidakmembahayakanuntukjaninmaupunibu.5

GambarII.3Fotopemeriksaanpenunjangpadaletaklintang
3.1.4.MekanismePersalinan
Banyakdoktermemilihuntukmelakukanseksiosesareaelektifuntukkehamilanletak
sungsang. Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan
sungsangantaralainadalahplasentaprevia,sertapanggulsempit. 2,3,4Namundemikiandi
17

negaranegaramaju,seksiosesareamenjadimetodepersalinanterpilihdengantujuan
untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan melakukan
seksiosesareaelektifterutamauntukpasiendengankehamilankurangdari34minggu
atautaksiranberatjaninkurangdari2000g,janindengankepalahiperekstensi,suspek
lilitantalipusat,adanyakelainanbentukpanggul,primigravidatua,janindengannilai
sosialtinggi,makrosomia,danpresentasikaki.2,3,4

Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin dalam
keadaanfleksidantidakadatanganyangmenjungkit,usiakehamilan3642minggu,
panggulnormal,tidakadagawatjanin,sertaadanyaruangoperasiyangcepattersediadan
operatoryangterampil.2,3,4

Bokongmasukkedalamronggapangguldengangarispangkalpahamelintangatau
miring.Setelahmenyentuhdasarpanggulterjadiputaranpaksidalam,sehinggadipintu
bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter
depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin,
sehinggatrokanterbelakangmelewatiperineumdanlahirseluruhbokongdiikutioleh
keduakaki.Setelahbokonglahirterjadiputaranpaksiluardenganperutjaninberadadi
posterioryangmemungkinkanbahumelewatipintuataspangguldengangaristerbesar
bahumelintangataumiring.Terjadiputaranpaksidalampadabahusehinggabahudepan
berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut
kepalamasukkedalamronggapangguldengansuturasagitalismelintangataumiring.Di
dalamronggapanggulterjadiputaranpaksidalamkepalasehinggamukamemutarke
posteriordanoksiputkearahsimfisis.Dengansuboksiputsebagaihipomoklion,maka
dagu,mulut,hidung,dahidanseluruhkepalalahirberturutturutmelewatiperineum.2,3,4

Adaperbedaannyataantarakelahiranjanindalampresentasikepaladankelahiran
janin dengan letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu adalah
bagian janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak
memberikesulitan.Sebaliknyapadaletaksungsang,berturutturutlahirbagianbagian
18

yangmakinlamamakinbesar,dimulaidarilahirnyabokong,bahudankemudiankepala.
Dengandemikianmeskipunbokongdanbahutelahlahir,haltersebutbelummenjamin
bahwakelahirankepalajugaberlangsungdenganlancar.2,3,4

19

GambarII.4PersalinanLetakSungsang

3.1.5.Penatalaksanaan
A. Dalamkehamilan:
Mengingat bahaya bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan.Untukitubilapadapemeriksaanantenataldijumpailetaksungsang,terutama
pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi
kepala.

20


GambarII.5VersiLuar

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada
umumnyaversiluarsebelummingguke34belumperludilakukankarenakemungkinan
besarjaninmasihdapatmemutarsendiri,sedangkansetelah38mingguversiluarsulit
untukberhasilkarenajaninsudahbesardanjumlahairketubanrelatiftelahberkurang.

GambarII.6Versiluarpadaletaksungsang

21

Sebelummelakukanversiluar,diagnosisletakjaninharuspasti,sedangkandenyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus
dikeluarkanlebihduludarironggapanggul.Kalaubokongtidakdapatdikeluarkandari
ronggapanggul,usahaversiluartidakadagunanya.

GambarII.7Versiluarpadaletaksungsang
Selama versi dilakukan dan setelah versiluar berhasil denyut jantung janin harus
selaludiawasi,baikdengannonstresstestmaupundenganUSG.Sesudahjaninberada
dalamkeadaanpresentasikepala,kepaladidorongmasukkedalamronggapanggul.
Kontraindikasiversiluar:
1

Panggulsempit

Perdarahanantepartum

Hipertensi

Kehamilankembar

Plasentaprevia

Bilaterdapatkegagalanversiluarkarenapenderitameregangkanototototperutnya,
maka dapat dilakukan dengan narkose.Namun demikian karena narkose harus cukup
dalam,sehinggabahayayangtimbuladalahkarenapenderitatidakdapatmerasasakitada
22

kemungkinanterjadilepasnyaplasentaakibatpenggunaantenagaberlebihan. 2Versiluar
dihentikanbiladijumpaikeadaanadanyahambatan,nyeri,dangangguandenyutjantung
janin,baikberupapeningkatanataupenurunanyangnyatamaupunberupairegularitas.
Versiluardapatmengalamikegagalanakibatjumlahairketubansedikit,presentasi
bokong murni ( akibat pergeseran letak kaki saat diputar ), kelainan bentuk uterus,
kontraksi otot perit berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. Resiko yang
terjadiakibatversiluaradalahpersalinanprematur,ketubanpecahdini,solusioplasentae,
perdarahan,danlilitantalipusat.

B. Dalampersalinan:
Selamaterjadikemajuanpadapersalinandantidakadatandatandabahayayang
mengancamjanin,makatidakdiperlukantindakanuntukmempercepatkelahiranjanin.
Terdapat3tahappersalinanyaitu,tahapfaselambatdimulaidarilahirnyabokongsampai
pusar,lalutahapfasecepat,daripusarsampaimulut(harustercapaidalamwatu8menit)
, dan tahap ketiga di mana kembali menjadi fase lambat, yaitu tahap lahirnya mulut
sampaikepala.
Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan
Kristeller,karenakeduatindakantersebutdapatmenyebabkankedualenganmenjungkit
ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga menyulitkan kelahiran
lengandanbahu.
Padasaatkepalamasukronggapanggul,talipusattertekandiantarakepalajanindan
panggulibu.Dengandemikianlahirnyabahudankepalatidakbolehmemakanwaktu
terlalulamadanharusdiusahakansupayabayisudahlahirseluruhnyadalamwaktu8
menitsesudahumbilikus lahir,untukmencegahkerusakansusunansarafpusatakibat
hipoksiajanin.Setelahumbilikuslahir,talipusatditariksedikitsehinggakendoruntuk
mencegahteregangnyatalipusatdanterjepitnyatalipusatantarakepaladanpanggul.2
Perasatperasatyangdigunakanpadapersalinansungsanguntukmelahirkanbahu,
lengandankepala:
1.PerasatBracht:

23

Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian
dilakukanhiperlordosistubuhjaninkearahperutibu,sehinggalambatlaunbagianatas,
bahu,lengandankepalajanindapatdilahirkan.Penolongsamasekalitidakmelakukan
tarikandanhanyamembantuprosespersalinansesuaimekanismepersalinan.

GambarII.8PerasatBracht
2. PerasatKlasik:
Lengankirijanindilahirkandengantangankiripenolong,sedangkanlengankanan
janindengantangankananpenolong;kedualengandilahirkansebagailenganbelakang.
Bokongdanpangkalpahayangtelahlahirdipegangdengan2tangan,badanditarikke
bawahsampaiujungbawahskapuladepankelihatandibawahsimfisis.Keduakakijanin
dipegangdengantanganyangbertentangandenganlenganyangakandilahirkan,tubuh
janinditarikkeatas,sehinggaperutjaninkearahperutibu,tanganpenolongyangsatu
dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju lengan
belakangsampaifossacubitidanlengandepandikeluarkandenganduajariyangsejajar
denganhumerus.
Untukmelahirkanlengandepan,dadadanpunggungjanindipegangdengankedua
tangan.Tubuhjanindiputaruntukmengubahlengandepansupayaberadadibelakang
denganarahputaransedemikianrupasehinggapunggungmelewatisimfisis,kemudian
lenganyangsudahberadadibelakangtersebutdilahirkandengancarayangsama.
3. PerasatMueller:
Dengankeduatanganberadapadabokongdanpangkalpaha,tubuhjaninditarikke
bawahsampaibahudepanberadadibawahsimfisis,kemudianlengandepandikeluarkan

24

dengancarayangkuranglebihsamadengancarayangtelahdiuraikandidepan,sesudah
itubarulenganbelakangdilahirkan.

GambarII.9PerasatMller
4. PerasatLoevset:
Dasarpemikirannyaadalahbahubelakangselalulebihrendahdaribahudepankarena
lengkunganjalanlahir,sehinggabilabahubelakangdiputarkedepandengansendirinya
akanlahirdibawahsimfisis.
Setelahsumbubahujaninterletakdalamukuranmukabelakang,dengankeduatangan
padabokong,tubuhjaninditarikkebawahsampaiujungbawahskapuladepanterlihatdi
bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan
punggungolehduatangansampaibahubelakangterdapatdidepandantampakdibawah
simfisis. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan
memutarkembalitubuhjaninkearahyangberlawanansehinggabahubelakangmenjadi
bahudepandanlengandapatdilahirkandenganmudah.

25


GambarII.10PerasatLoevset

5. PerasatMauriceau:
Untukmelahirkankepala.Badanjanindenganperutkebawahdiletakkanpadalengan
kiripenolong.Jaritengahdimasukkankedalammulutjaninsedangkanjaritelunjukdan
jarimanispadamaksillauntukmempertahankankepalajanintetappadakeadaanfleksi.
Tangankananmemegangbahujanindaribelakangdenganjaritelunjukdanjaritengah
berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan
sampaisuboksiputataubatasrambutdibawahsimfisis.Kemudiantubuhjanindigerakkan
keatassedangkantangankiritetapmempertahankanfleksikepalasehinggamukalahir
melewatiperineumdisusulbagiankepalayanglain.

26


GambarII.11PerasatMauriceau

PenggunaancunamPiperdapatdilakukanbilaterdapatkesulitanmelahirkankepala
dengan cara Mauriceau. Cara ini dianggap lebih baik karena tarikan dilakukan pada
kepalabukanleher.

GambarII.12PerasatMauriceaudengancunampiper

27


GambarII.13perasatMauriceaudengancunampiper
Padapersalinansungsang,biladicurigaiadanyakesempitanpanggulsedangkanversi
luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan. Dalam keadaan ini
mungkintimbulkesulitandalammelahirkankepala.
3.1.6.Prognosis
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan
denganletakkepala.Sebabkematianutamaadalahakibatprematuritasdanpenanganan
persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam
tengkorak. Hipoksia akibat terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat
menyebabkanlepasnyaplasenta.
Kelahiranjanindiatas8menitsetelahumbilikuslahirdapatmembahayakanjanin.Di
samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan
sumbatanjalannapasakibatterhisapnyamukus.
Laserasijalanlahirdapatterjadiakibatdilatasisertapendataranserviksyangtidak
sempurna,demikianjugaperineumdapatmengalamirobekansetelahkepalalahir.Pada
janindapatterjadibahayafrakturklavikula,humerusdanfemur.
Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya kadar
hemoglobindapatmempengaruhikontraksiuterus.Padapersalinandanpostpartumharus
diperhatikankemungkinanterjadinyainersiauteridanperdarahanpostpartum.Indeks
prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per
abdominammenurutZatuchidanAndros:

1
28

Paritas
UmurKehamilan
TaksiranBeratJanin
PernahLetakSunsang

Primi
>39minggu
>3630gram
Tidak

Multi
38minggu
36293176gram
1kali

<37minggu
<3176gram
>2kali

(2500gram)
PembukaanServiks
Station

<2cm
<3

3cm
2

>4cm
1ataulebihrendah

Artinilai :<3
4

:persalinanperabdominam
:evaluasikembalisecaracermat,khususnyaberatbadanjanin.Bila
nilaitetap,dapatdilahirkanpervaginam.

>5

:dilahirkanpervaginam

29

BABIII
KESIMPULAN

Letaksungsangmerupakankeadaandimanajaninterletakmemanjangdengankepala
difundusuteridanbokongberadadibagianbawahkavumuteri,ataujaninterletakpada
posisiaksislongitudinaldengankepaladifundusuteri.
Jenisjenisletaksungsang,yaitupresentasibokongmurni(frankbreech),presentasi
bokongkakisempurna(completedbreechpresentation),presentasibokongkakitidak
sempurna(incompletedbreechpresentation),danpresentasikaki,baikberupaekstensi
satu kaki ( single footling presentation ) atau ekstensi kedua kaki ( double footling
presentation).
Faktorfaktoryangmemegangperanandalamterjadinyaletaksungsangdiantaranya
adalah prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar, polihidramnion, hidrosefalus,
panggulsempit,dankelainanbentukuterussepertiuterusbikornus,uterusberseptum,
kelemahandindinguterusakibatmultiparitas,danadanyatumoruterus.Adanyakelainan
letakimplantasiplasenta(plasentaprevia)danpanjangtalipusatyangterlalupendek
jugamenyebabkanterjadinyakehamilansungsang.
Diagnosisditegakkandarianamnesis,pemeriksaanfisikdanpemeriksaanpenunjang.
Pemeriksaanfisikyangdapatkitalakukanadalahdenganpemeriksaanluar.Apabilatidak
berhasil maka diagnosis letak sungsang ini dapat kita buat berdasarkan pemeriksaan
dalam. Apabila masih ada keragu raguan harus dipertimbangkan pemeriksaan
penunjangberupaUSGatauMRI.
Penanganan letak sungsang ini dapat dilakukan versi luar bila masih dalam
kehamilan. Bila dalam persalinan maka kita dapat menolong persalinan ini dengan
menggunakanperasatperasatBracht,klasik,Mller,LoevsetdanMauriceau.Menolong
persalinan dengan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran
dibandingkandenganpersalinannormal.Apabilatidakterjadikemajuandalampersalinan
maka kita dapat melakukan operasi seksio sesarea. Untuk melakukan operasi seksio
sesareadiperlukanindikasiyangkuat.2

30

Kelahiranjanindiatas8menitsetelahumbilikuslahirdapatmembahayakanjanin.Di
samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan
sumbatanjalannapasakibatterhisapnyamukus.
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan
denganletakkepala.Halinidisebabkanolehprematuritas danpenangananpersalinan
yangkurangsempurnadenganakibathipoksiaatauperdarahandalamtengkorak

31