UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG F
PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN
[Undang-undang kecil 25 ]
Kepada: ABC Sdn Bhd
Jalan XYZ
XXXXX Kuala Lumpur

No. Siri: LAM 00012

Tarikh: 22 Feb 2009

Saya dengan ini mengeluarkan Perakuan Siap dan Pematuhan untuk bangunan/bangunanbangunan atas
Lot/Lot-Lot
Seksyen
Jalan

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

setelah berpuas hati bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu telah siap menurut pelan
yang diluluskan No. B 286/9/90 bertarikh 16hb Ogos 2007
Saya telah mengawasi pembinaan dan penyiapan bangunan/bangunan-bangunan itu dan
sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya kerja/kerja-kerja itu adalah mengikut Akta,
Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1984 dan pelan-pelan yang diluluskan. Saya
dengan ini memperakui bahawa bangunan/bangunan-bangunan itu adalah selamat dan layak
untuk diduduki.
Signature of AR XXX
..
(Orang utama yang mengemukakan )
1.

Butir-butir orang utama yang mengemukakan

Nama :
Alamat :

AR XXX
XRL ARCHITECT CONSULTANT SDN BHD
9, Jalan ABC
47400 Petaling Jaya, Selangor Darul ehsan
No. Pendaftaran LAM/LJM : A/X 112

2.

Salinan kepada :
(a)

Pihak Berkuasa Tempatan:

(b)

Lembaga Arkitek Malaysia(LAM)/Lembaga Jurutera Malaysia(LJM)

Dicetak dari www.lam.gov.my

Pihak Berkuasa Tempatan XYZ

(Nama Pihak Berkuasa Tempatan)

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 1
PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

*1.

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan

dan penyiapan kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang
Diluluskan No. Ruj.PBTAA 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja tanah itu.
Nama (Perseorangan)
(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)

Orang yang
IR.QQQ
mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera
Malaysia)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 25 Sept 07 )

QQQ
(Tarikh: 26 Sept 07 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 2
PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja
pemancangan tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj
PBTBB 988/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
kerja-kerja pemancangan tanda itu.
Nama (Perseorangan)
(a)

Kontraktor Tan Seng Chew

#No. Pendaftaran
540101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)

Juruukur Tanah SR. Lee QQ

Berlesen

(c) Orang utama IR.QQQ

yang

mengemukakan

Tandatangan
SC Tan
(Tarikh: 8 Oct 07 )

0101

QQ Lee

(Lembaga Juruukur Tanah

Malaysia)

(Tarikh: 10 Oct 07 )

4663 (Awam)
(*Lembaga Arkitek Malaysia/
Lembaga Jurutera Malaysia)

QQQ
(Tarikh: 11 Oct 07 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 3
PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK

[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Dideposit No. Ruj.
JPQQQ/111/07/AUT/01 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke
atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas tapak itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran
550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)

Orang yang IR.QQQ

mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 10 Dec 07 )

QQQ
(Tarikh: 10 Dec 07 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 4
PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No.
Ruj. JPQQQ/111/07/AUT/02 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya
ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja struktur itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran
550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)

Orang yang IR.QQQ

mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 10 April 08 )

QQQ
(Tarikh: 21 April 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 5
PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan
yang Dideposit No. Ruj: PESB222/HYD/A/07/22 dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air
dalaman itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

(b)

Kontraktor James Ponniah

tred
(Tukang paip berlesen)

Orang yang
mengemukakan

XXX

#No. Pendaftaran
651212-10-6012
+(

A/X 112
(* Lembaga Arkitek Malaysia/
Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
JAMESP
(Tarikh: 10 July 08 )

XXX
(Tarikh: 21 July 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 6
PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.: PESB222/SAN/07/23 dan bahawa kami
menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
perpaipan sanitari dalaman itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

(b)

#No. Pendaftaran

Kontraktor James Ponniah

tred
(Tukang paip berlesen)

651212-10-6012
+ ( PBT XXX)

Orang yang
XXX
mengemukakan

A/X 112
(*Lembaga Arkitek Malaysia/
Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
JAMESP
(Tarikh: 15 Autust 08 )

XXX
(Tarikh: 21 August 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 7
PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang
mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman itu.

Nama (Perseorangan)

(a)

(b)

Kontraktor Bakar Bin Awang_

Tred
(Orang yang kompeten)

Orang yang
IR.EEE
mengemukakan

#No. Pendaftaran

XXXXXX
(Suruhanjaya Tenaga)

4524 (Elektrik)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan

BakarAwang
(Tarikh: 21 Nov 08)

EEE
(Tarikh:21 Nov 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 8
PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN
(PASIF)
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj: JBPM/XXX/07 dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang
kebakaran (pasif) itu.
Nama (Perseorangan)
(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran

ABA

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)**Orang utama ____XXX_____

yang
mengemukakan

Tandatangan

__A/X 112__________
(*Lembaga Arkitek Malaysia/
Lembaga Jurutera Malaysia)

(Tarikh: 21 Dec 08 )

____

XXX_________

(Tarikh: 24 Dec 0 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 9
PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN
(AKTIF)
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang
diluluskan/Pelan yang Dideposit No. Ruj.
dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang
kebakaran (aktif) itu.
Nama (Perseorangan)
(a)
(b)

#No. Pendaftaran

Kontraktor
Tred

+(

**Orang yang
mengemukakan

(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan

(Tarikh:

(Tarikh:

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 10
PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL
[undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang
yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.

Nama (Perseorangan)
(a)
(b)

Kontraktor
Tred
Orang yang
mengemukakan

#No. Pendaftaran

+(

(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan

(Tarikh:

(Tarikh:

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 11
PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang
yang mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

(b)

Kontraktor
Tred
**Orang yang
mengemukakan

#No. Pendaftaran

+(

(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan

(Tarikh

(Tarikh

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+
#
**
*

Badan kawal selia yang berkaitan

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 12
PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.
B 286 / 9 / 90 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja bangunan itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran

ABA

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b) Orang utama _____XXX_____

yang
mengemukakan

Tandatangan

__A/X 112__________
(* Lembaga Arkitek Malaysia/
Lembaga Jurutera Malaysia)

(Tarikh: 21 Dec 08 )

____

XXX _________

(Tarikh: 24 Dec 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 13
PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.
SB/XYZ/2008 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan sistem bekalan air luaran itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

(b)

Kontraktor
Tred

Koh Lee Heng

#No. Pendaftaran
XXYYZZ
+ (SYABAS )

**Orang yang IR.QQQ

mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan

LHKoh
(Tarikh: 21 Nov 08 )

QQQ
(Tarikh: 21 Nov 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk pemasangan hendaklah
dilampirkan

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 14
PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN KOMPLEKS KILANG DAN GUDANG DI ATAS

LOT PT999, NO. 9 JALAN XXX, MUKIM YYY, DAERAH ZZZ,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan
dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj. IWK/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.

Nama (Perseorangan)

(a)

(b)

Kontraktor
Tred

Bruce Lojontin

**Orang yang
IR.QQQ
mengemukakan

#No. Pendaftaran

XYZXYZ
+ ( IWK )
4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan

Bruce
(Tarikh:10 May 08 )

QQQ
(Tarikh: 21 May 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+
#
**
*

Badan kawal selia yang berkaitan

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 15
PERAKUAN BERPERINGKAT :

LOJI RAWATAN
PEMBETUNGAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]

Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang
diluluskan No. Ruj.:dan bahawa kami menerima
tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan
pembetungan itu.

Nama (Perseorangan)
(a)

(b)

#No. Pendaftaran

Tandatangan

Kontraktor ______________
Tred

__________________
+(
)

____________________

**Orang yang ______________

mengemukakan

___________________

____________________

(Lembaga Jurutera Malaysia)

(Tarikh:

(Tarikh:

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

XXX
_________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+
#
**
*

Badan kawal selia yang berkaitan

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Consortium hendaklah dilampirkan
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 16
PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK
LUARAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.
TNB/XYZZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.

Nama (Perseorangan)

(a)

^Kontraktor Bakar Bin Awang_

Tred

#No. Pendaftaran

XXXXXX
( Suruhanjaya Tenaga)

Tandatangan

BakarAwang
(Tarikh: 10 Jan 09 )

(Orang yang kompeten)

(b)

**Orang yang
IR.EEE
mengemukakan

4524 (Elektrik)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

EEE
(Tarikh: 21 Jan 09 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad
** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan
hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 17
PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan
yang Dideposit No. Ruj. JKR/XXX/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit itu.

Nama (Perseorangan)

(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)

+Orang yang IR.QQQ

mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 21 Jan 08 )

QQQ
(Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
+ Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya hendaklah dilampirkan.
Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan,
Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah diberikan.
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 18
PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang
Dideposit No. Ruj. JKR/XXX-1/07 dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan itu.

Nama (Perseorangan)

(a)

Kontraktor Bakar Bin Awang_

Tred

#No. Pendaftaran

XXXXXX
( Suruhanjaya Tenaga)

Tandatangan

BakarAwang
(Tarikh: 21 Jan 08 )

(Orang yang kompeten)

(b)

*Orang yang
IR.EEE
mengemukakan

4524 (Elektrik)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

EEE
(Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 19
PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.PBT/XYZ/2007 dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.

Nama (Perseorangan)

(a)

Kontraktor Ahmad Bin Amin

#No. Pendaftaran

550101-10-6011
(Lembaga Pembangunan
Industri Pembinaan)

(b)

Orang yang IR.QQQ

mengemukakan

4663 (Awam)
(Lembaga Jurutera Malaysia)

Tandatangan
ABA
(Tarikh: 10 Jan 08 )

QQQ
(Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

#
*

No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 20
PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang
Dideposit No. Ruj. TTTTT dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya
ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi itu.

(a)

(b)

Kontraktor
Tred

Nama (Perseorangan)

#No. Pendaftaran

Bakar Bin Awang_

601225-11-5050

Orang yang
IR.EEE
mengemukakan

+(

4524 (Elektrik)

Tandatangan

BakarAwang
)

(Tarikh: 21 Jan 08 )

EEE

(Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: 21 Jan 08 )

ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG G 21
PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT
[Undang-undang kecil 25 atau 27]
Tajuk Projek:

CADANGAN 172 UNIT RUMAH TERES BERANGKAI DI ATAS

PT 12630- PT 12801, MUKIM PETALING,
SELANGOR DARUL EHSAN

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan
dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj..:LLLLdan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya
ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja pandangan darat itu .

Nama (Perseorangan)

(a)

Kontraktor Tee Ah Kow

Tred

(b) *Arkitek/ ______XXX________

Arkitek Pandangan
09

#No. Pendaftaran

581111-11-5086
+(

____A/X 112__________
+(
)

Tandatangan
_____ TTT

_______

(Tarikh: 12 Dec 09

____

XXX _________
(Tarikh: 18 Dec

Darat
ATAU
*2.

Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia berkaitan
# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

Dicetak dari www.lam.gov.my

GUIDE TO FILLING UP FORMS G-1 TO G-21

Project
Title

Item *1

Insert
description
of project
as per BP
approval

If this item is
applicable, insert
LA's Approval
Ref No. If not
applicable, strike
out Item*1

Insert
description
of project
G-2
as per BP
Setting Out approval

If this item is
applicable, insert
LA's Approval
Ref No. If not
applicable, strike
out Item*1

FORM

G-1
Earthwork

If this item is
applicable, insert
SP's Deposited
Insert
description Plans Ref No. to
LA. If not
of project
G-3
as per BP applicable, strike
out Item*1
Foundation approval

Printed from www.lam.gov.my

Item *1 (a)
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Civil Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in PSP's
name 2) Fill in
1) Fill in Licensed Land
BAM/BEM
Surveyor's name 2) Fill in
registration no.
Surveyor Board's registration 3) Sign and
no. 3) Sign and date
date

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Civil Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

FORM

Project
Title

G-4
Structure

Item *1 (a)
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
Insert
(Contractor) 2) Insert Contractor's
description
NRIC 3) Contractor to sign and date
of project
Insert SP's
as per BP Deposited Plans 4) Attach copy of CIDB registration of
Company
approval
Ref No. to LA

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Civil Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

G-5
Internal
Water
Plumbing

If this item is
applicable, insert
Water Authority's
Approval Ref No.
Insert
or SP's
description Deposited Plans
of project
Ref No. If not
as per BP applicable, strike
approval
out Item*1

1) Insert name (individual) of Licensed

Plumber 2) Insert Plumber's
registration no. and LA / Water
Authority's name & attach copy of
Licence 3) Plumber to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BAM/BEM registration no. 3)
Sign and date 4) If an
Engineer, SP must be a
Mechanical or Civil Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

G-6
Internal
Sanitary
Plumbing

If this item is
applicable, insert
LA's Approval
Ref No. or SP's
Insert
description Deposited Plans
Ref No. If not
of project
as per BP applicable, strike
out Item*1
approval

1) Insert name (individual) of Licensed

Plumber 2) Insert Plumber's
registration no. and LA / Authority's
name & attach copy of Licence 3)
Plumber to sign and date 4) Attach
copy of CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BAM/BEM registration no. 3)
Sign and date 4) If an
Engineer, SP must be a
Mechanical or Civil Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

Printed from www.lam.gov.my

Item *1

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

FORM

G-7
Internal
Electrical

Project
Title

Item *1

Item *1 (a)
1) Insert name (individual) of
Competent Person 2) Insert
Competent Person's registration no.
If this item is
with Energy Commission & attach
applicable,
Insert
description proceed to insert copy of Competency Certificate 3)
of project
other details. If Competent Person to sign and date 4)
Attach copy of CIDB registration of
as per BP not applicable,
approval
strike out item*1 Company

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name. 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date. 4) SP must be an
Electrical Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

If this item is
applicable, insert
Bomba's
Approval Ref No.
Insert
or PSP's
description Deposited Plans
of project
Ref No. If not
G-8
as per BP applicable, strike
Passive Fire approval
out Item*1

1) Insert name (individual) of

proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company

1) Fill in PSP's name 2) Fill in

BAM/BEM registration no. 3)
Sign and date 4) If an
engineer, PSP must be a
Civil Engineer 5) Attach
Letter of Clearance from
Bomba (except for residential
buildings not exceeding 18
meters height)

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

If this item is
applicable, insert
Bomba's
Approval Ref No.
Insert
or PSP's
description Deposited Plans
of project
Ref No. If not
as per BP applicable, strike
approval
out Item*1

1) Insert name (individual) of

proprietor / partner / director of Trade
Contractor's company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Mechanical Engineer 5)
Attach Letter of Clearance
from Bomba (except for
residential buildings not
exceeding 18 meters height)

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

G-9
Active Fire

Printed from www.lam.gov.my

FORM

Project
Title

Item *1 (a)
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of Trade
Contractor's company & attach
certified copy of Company's Form 49
If this item is
to authenticate this individual
Insert
applicable,
description proceed to insert (Contractor) 2) Insert Contractor's
G-10
of project
other details. If NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Mechanical as per BP not applicable,
Ventilation approval
strike out item*1 Company

G-11
Lifts /
Escalators

G-12
Building

Item *1

1) Insert name (individual) of

Competent Person 2) Insert
Competent Person's DOSH approval
letter ref. no. & attach copy of DOSH's
letter 3) Competent Person to sign
and date 4) Attach copy of CIDB
registration of Company
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
Insert
(Contractor) 2) Insert Contractor's
description
NRIC 3) Contractor to sign and date
of project
4) Attach copy of CIDB registration of
as per BP Insert LA's
approval
Approval Ref No. Company
If this item is
Insert
applicable,
description proceed to insert
of project
other details. If
as per BP not applicable,
approval
strike out item*1

Printed from www.lam.gov.my

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Mechanical Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Mechanical or Electrical
Engineer 5) Attach list of
PMA nos. or Certification
from Competent Person

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in PSP's name 2) Fill in

BAM/BEM registration no. 3)
Sign and date 4) If an
engineer, PSP must be a
Civil Engineer

Strike out Item *2

FORM

G-13
External
Water
Supply

Project
Title

Item *1 (b)
1) Fill in SP's name 2) Fill in
BEM registration no. 3) Sign
If this item is
1) Insert name (individual) of Licensed and date 4) SP must be a
Civil Engineer 5) Attach
Insert
applicable, insert Plumber 2) Insert Plumber's
description LA's Approval
registration no. and Water Authority's Letter of Confirmation from
Water Authority that water
of project
Ref No. If not
name & attach copy of Licence 3)
supply is ready for
as per BP applicable, strike Plumber to sign and date 4) Attach
approval
out Item*1
copy of CIDB registration of Company connection

Insert
description
G-14
of project
Sewerage as per BP
Reticulation approval

Item *1

If this item is
applicable, insert
IWK/SPAN's
Approval Ref No.
If not applicable,
strike out Item*1

G-15
Sewage
Treatment
Plant

Insert
description
of project
as per BP
approval

If this item is
applicable, insert
IWK/SPAN's
Approval Ref No.
If not applicable,
strike out Item*1

G-16
External
Electrical

Insert
description
of project
as per BP
approval

If this item is
applicable, insert
TNB's Approval
Ref No. If not
applicable, strike
out Item*1

Printed from www.lam.gov.my

Item *1 (a)

1) Insert name (individual) of Licensed

Plumber 2) Insert Plumber's
registration no. and Authority's name
& attach copy of Licence 3) Plumber
to sign and date 4) Attach copy of
CIDB registration of Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Civil Engineer

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
1) Insert name (individual) of Licensed and date 4) SP must be a
Civil Engineer 5) Attach
Plumber 2) Insert Plumber's
registration no. and Authority's name Letter of Clearance from the
& attach copy of Licence 3) Plumber Department of Sewerage
Services / Indah Water
to sign and date 4) Attach copy of
Consortium
CIDB registration of Company
1) Fill in SP's name 2) Fill in
1) Insert name (individual) of
BEM registration no. 3) Sign
Competent Person 2) Insert
Competent Person's registration no. and date 4) SP must be an
Electrical Engineer 5) Attach
with Energy Commission & attach
Letter of Confirmation from
copy of Competency Certificate 3)
Competent Person to sign and date 4) TNB that electrical power
supply is ready for
Attach copy of CIDB registration of
connection
Company

Item *1(c)

Item *2

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

FORM

Project
Title

Item *1

G-17
Road &
Drain

If this item is
applicable, insert
LA/JKR's
Approval Ref No.
or SP's
Insert
description Deposited Plans
Ref No. If not
of project
as per BP applicable, strike
out Item*1
approval

G-18
Steet
Lighting

If this item is
applicable, insert
LA/JKR's
Approval Ref No.
Insert
or SP's
description Deposited Plans
of project
Ref No. If not
as per BP applicable, strike
approval
out Item*1

G-19
External
Main Drain

Item *1 (a)

Item *1 (b)

1) Insert name (individual) of

proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Civil Engineer 5) Attach
Letter of Confirmation of
Completion from LA / JKR,
which is deemed to be given
if not given by LA / JKR
within 14 days of application

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be an
Electrical Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be a
Civil Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Insert name (individual) of

Competent Person 2) Insert
Competent Person's registration no.
with Energy Commission & attach
copy of Competency Certificate 3)
Competent Person to sign and date 4)
Attach copy of CIDB registration of
Company
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of
Contractor's Company & attach
certified copy of Company's Form 49
If this item is
Insert
applicable, insert to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
description LA's Approval
NRIC 3) Contractor to sign and date
of project
Ref No. If not
as per BP applicable, strike 4) Attach copy of CIDB registration of
Company
approval
out Item*1

Printed from www.lam.gov.my

Item *1(c)

Item *2

FORM

Project
Title

Item *1

If this item is
applicable, insert
Approval Ref No.
or SP's
Insert
description Deposited Plans
Ref No. If not
G-20
of project
Telecommu as per BP applicable, strike
out Item*1
nication
approval

Insert
description
of project
G-21
as per BP
Landscape approval

If this item is
applicable, insert
LA's Approval
Ref No. If not
applicable, strike
out Item*1

Item *1 (a)
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of Trade
Contractor's company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company
1) Insert name (individual) of
proprietor / partner / director of Trade
Contractor's company & attach
certified copy of Company's Form 49
to authenticate this individual
(Contractor) 2) Insert Contractor's
NRIC 3) Contractor to sign and date
4) Attach copy of CIDB registration of
Company

Item *1 (b)

Item *1(c)

Item *2

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BEM registration no. 3) Sign
and date 4) SP must be an
Electrical Engineer

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

1) Fill in SP's name 2) Fill in

BAM/Landscape Architect
registration no. 3) Sign and
date

If Item *1 is
applicable, strike
out Item *2. If item
*1 is not
applicable, PSP to
sign declaration

Notes:
1) PSP shall notify the local authority through OSC (in writing or using prescribed form) after Forms G1-G3 are certified (i.e. after completion of
Earthwork, Setting Out and Foundations)
2) Form F/F1 and Form G-1 to G-21 shall be forwarded to the Local Authority and BAM/BEM within 14 days of the issuance of Form F/F1
3) If Contractor or Trade Contractor is the same in multiple Forms, then attach only one (1) set of the required document/s.
Legend: BP = Building Plan; LA = Local Authority; NRIC = National Registration Identity Card; SP = Submitting Person; PSP = Principal Submitting
Person; ACP = Architectural Consultancy Practice; ECP = Engineering Consultancy Practice; PMA = Perakuan Mesin Angkat

Printed from www.lam.gov.my