Pemphigus

Phemfigus merupakan penyakit yang menyebabkan melepuh dan erosinya

kulit serta membrane mukosa. Lesi epithelial ini merupakan akibat dari autoantibody
yang bereaksi dengan glikoprotein desmosomal yang hadir pada permukaan sel
keratinosit. Reaksi imun yang menyerang glikoprotein dapat menyebabkan hilangnya
adhesi antar sel sehingga meghasilkan kumpulan bullae intraepithelial. Terdapat 0.5
sampai 3.2 kasus yang dilaporkan setiap tahunnya, bahwa insidensi tertinggi terjadi
pada decade 5-6 tahun, jarang terjadi pada anak-anak ataupun orang tua.
Terdapat beberapa tipe phemfigus yaitu phemfigus vulgaris (PV), phemfigus
vegetans, phemfigus foliaceus, phemfigus erythematous, paraneoplastic phemfigus
(PNPP) dan phemfigus yang diinduksi oleh obat-obatan. Phemfigus vegetans
merupakan varian dari phemfigus vulgaris, sedangkan phemfigus erythematous
merupakan varian dari phemfigus foliceaus. Setiap bentuk lesi ini memiliki antibody
yang melawan sel target berbeda. Pada phemfigus foliaceus, blister (lepuhan) timbul
pada permukaan lapisan sel granular, sedangkan pada pemvigus vulgaris lesi terletak
lebih dalam, yaitu di bawah membrane basalis.
1.1.

Phemfigus Vulgaris (PV)

PV merupakan bentuk phemfigus yang umum terjadi, hampir 80% kasus

dilaporkan dari pempigus merupakan PV. Mekanisme terjadinya penyebab lesi
intraepithelial pada PV adalah adanya pengikatan autoantibodi igG pada desmoglein
3, sebuah glikoprotein transmembran yang berperan dalam adhesi molekul
(desmosom). Kehadiran desmoglein 1 autoantibodi merupakan ciri khas dari
phemfigus foliaceus, namun antibodi-antibodi ini pun dapat dideteksi pada pasien
dengan PV yang telah berlangsung lama. Bukti adanya hubungan antara autoantibody

IgG dengan lesi PV menunjukan kumpulan blister pada kulit tikus setelah melakukan
transfer pasif IgG pada pasien PV. Beberapa ahli meyakini bahwa pengikatan antara
antibody PV mengaktivasi protease yang akan memblok fungsi adhesi desmogleins.
Acantholisis (pemisahan sel) terdapat pada lapisan paling bawah dari stratum
spinosum. Mikroskop elektrik menunjukkan epithelial paling awal mengalami
perubahan, yaitu kehilangan substansi semen interselular, kerusakan desmosom, dan
degenerasi sel. Progresivitas dari acantholisis ini akan menghasilkan bulla
suprabasilar yang akan memperluas daerah epithelium sehingga meningkatkan
hilangnya daerah kulit dan mukosa.
Pempigus dilaporkan disebabkan karena adanya penyakit autoimun, terutama
myasthenia gravis. Pasien dengan penyakit thymoma pun memiliki insidensi
pempigus yang tinggi. Beberapa kasus pempigus dilaporkan pada pasien yang
menderita kelainan autoimun multiple dengan neoplasma seperti limfoma. Kematian
dapat terjadi pada pasien dengan usia lanjut dan pada pasien yang membutuhkan
pengobatan

kortikosteroid

dengan

dosis

tinggi

yang

akan

mengakibatkan

berkembangnya infeksi dan septicemia.

Manifestasi Klinis
Lesi yang biasa terjadi pada pempigus adalah thin-walled bulla (bula
berdinding tipis) yang muncul pada kulit normal atau mukosa. Bula biasaya rusak
dengan cepat, namun selanjutnya berkembang meluas ke pinggir, terkadang
meninggalkan daerah gundul yang luas pada kulit. Ciri khas dari penyakit ini dapat
didapatkan dengan adanya bula yang utuh. Pada penderita PV, bulla membesar pada
permukaan kulit. Ciri khas lain dari penyakit ini yaitu adanya pembentukan lesi baru.

Fenomena ini disebut juga dengan Nikolsky sign. NIkolsky sign sering terjadi pada
penderita pempigus namun dapat pula hadir pada epidermolisis bulosa.
Beberapa pasien PV dapat berkembang menjadi penyakit akut yang
mengancam, tetapi pada kebanyakan kasus penyakit ini berkembang secara lambat
dan biasanya memerlukan beberapa bulan untuk mencegah perkembangan lebih
lanjut.
Manifestasi oral
Hampir 80-90% pasien PV mengalami lesi oral, dan 60% kasus melaporkan
bahwa lesi oral merupakan tanda utama dari penyakit ini. Lesi oral pada pempigus
vulgaris yaitu berupa bula klasik dengan dasar non-inflamasi. Pada kebanyakan kasus,
para klinisi menemukan adanya ulser dangkal yang tidak beraturan karena pecahnya
bula secara cepat. Lapisan tipis pada epithelium mengelupas dengan pola yang
irregular dan meninggalkan denuded (kulit gundul). Bagian tepi dari lesi ini akan
berkembang, meluas ke arah perifer (pinggir) dalam waktu seminggu sampai lesi
mengenai bagian yang besar pada mukosa oral. Biasanya terjadi paling sering pada
mukosa bukal dan pada daerah yang terkena trauma karena occlusal plane. Palatum
dan gingival pun dapat terkena lesi ini.
Biasanya lesi oral muncul 4 bulan sebelum terjadi lesi pada kulit. Jika
perawatan dilakukan dalam jangka waktu tersebut maka penyakit ini akan lebih
mudah untuk dikendalikan. Seringkali penyakit ini mengalami diagnosis awal yang
salah, dan didiagnosa sebagai infeksi herpes atau candidiasis. Karena itu, para klinisi
harus dapat membedakan lesi phemfigus dengan lesi yang disebabkan oleh infeksi
virus atau erithema multiformis. Kemudian penting untuk dapat membedakan lesi
phemfigus dengan RAS. Lesi RAS biasanya ganas namun pada beberapa individu lesi

ini dapat mengalami penyembuhan sendiri. Pada phemfigus, lesi yang sama akan
berkembang meluas ke arah pinggir dalam waktu seminggu atau bulan. Lesi
phemfigus tidak membulat dan simetris seperti lesi RAS, tetapi dangkal dan tidak
beraturan serta seringkali terdapat epithelium yang mengelupas pada bagian
pinggirnya. pada beberapa kasus lesi dapat dimulai pada daerah gingival yang disebut
dengan gingivitis deskuamatif. Namun , perlu diingat bahwa gingivitis deskuamatif
tidak termasuk diagnose, sehingga lesi-lesi ini selanjutnya perlu di biopsy untuk
mengetahui adanya PV baik itu bullous pempigoid, mukosa membrane pmfigoid dan
erosive liken planus.
Tes Laboratorium
PV dapat didiagnosa dengan tes laboratorium. Biopsy baik dilakukan pada
vesikel dan bulla yang utuh dengan usia lesi kurang dari 24 jam. Sebaiknya specimen
biopsy diambil dari bagian tepi lesi sehingga dapat ditemukan karakteristik
acantholisis suprabasilar oleh patologis. Specimen yang diambil dari daerah kulit
gundul secara nonspesifik bukan histologist, melainkan klinis. Terkadang beberapa
biopsy penting sebelum menegakkan diagnose. Jika pada pasien terdapat Nikolsky
sign, biopsy dapat dilakukan pada lesi baru ini.
Perawatan
Perawatan utama yaitu dengan memberikan kortikosteroid sistemik dosis
tinggi, biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg/d. Ketika steroid harus digunakan
dalam jangka waktu yang lama, dapat ditambahkan adjuvant seperti azathioprine atau
cyclophophamide pada regimen untuk mengurangi komplikasi dari pemakaian
kortikosteroid yang terlalu lama. Selain itu prednisone pun dapat diberikan sebagai
tahap awal agar penyakit lebih mudah dikendalikan. Pasien dengan lesi oral pun

membutuhkan prednisone dosis rendah untuk jangka waktu pendek, sehingga klinisi
dapat menimbang keuntungan ditambahkannya adjuvant untuk mencegah komplikasi
pemakaian kortikosteroid yang terlalu lama. Tidak ada perawatan yang cocok dan
diterima untuk phemfigus pada mukosa oral, namun 5 tahun kemudian, terdapat
penelitian yang melaporkan bahwa untuk phemfigus oral dapat diberikan
cyclophophamide

atau

cyclosporine

pada

prednisone.

Beberapa

penelitian

menunjukan pada phemfigus dengan lesi kulit mengalami pengurangan angka

kematian ketika terapi adjuvant diberikan bersama pemberian prednisone.