KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN TULUNGAGUNG

Form 7

Jl. Pahlawan Gang III/2 Telp. 0355-321907 Fax. 327284

Tulungagung 66225
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
Nomor : Kd.15.4/2/PP.0.11/097.

/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Drs. MOHAMMAD ARIFIN, M.Pd.I.

NIP

19660420 1994031004

Pangkat/Golongan

Pembina (IV-A)

Jabatan

Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini:

Nama

AGUS WURI PRASETYO,S.Pd.

NIP / Golongan

Jabatan

Guru PenjasOrkes

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal 1 Nopember 2012 Nomor
2245, tentang Penetapan Guru Penerima Tunjangan Profesi, terhitung mulai tanggal: 1 Januari 2016
telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru pada satuan kerja Madrasah Tsanawiyah Negeri
Karangrejo Tulungagung dan diberi tunjangan sebesar Rp

1.500,000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu

Rupiah ) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Tulungagung, 21 Januari 2016

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. MOHAMMAD ARIFIN, M.Pd.I.

NIP 19660420 1994031004

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN TULUNGAGUNG

Form 7

Jl. Pahlawan Gang III/2 Telp. 0355-321907 Fax. 327284

Tulungagung 66225

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

Nomor : Kd.15.4/2/PP.0.11/097.

/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Drs. MOHAMMAD ARIFIN, M.Pd.I.

NIP

19660420 1994031004

Pangkat/Golongan

Pembina / IV-A

Jabatan

Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini:

Nama

AGUS WURI PRASETYO,S.Pd.

NIP / Golongan

Jabatan

Guru PenjasOrkes

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal 1 Nopember 2012 Nomor
2245, tentang Penetapan Guru Penerima Tunjangan Profesi, pada tanggal: 1 Januari 2016 tahun
anggaran 2015 yang bersangkutan masih menduduki jabatan sebagai guru pada satuan pendidikan
MTs Negeri Karangrejo Tulungagung dan diberi tunjangan sebesar Rp

1.500,000 ( Satu Juta Lima

Ratus Ribu Rupiah ) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Tulungagung, 21 Januari 2016

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. MOHAMMAD ARIFIN, M.Pd.I.

NIP 19660420 1994031004