CORONARY ARTERY DISEASE

Coronary artery disease , myocardial ischemia , dan myocardial infarct

membentuk suatu pathophysiologic contiinum yang mempengaruhi
kemampuan pompa jantung .
Definisi
Segala bentuk kelainan vascular yang mempersempit / menyumbat arteri
coroner . Penyebab paling sering adalah atherosclerosis .
Etiologi
Penyebab CAD selain atherosclerotic :
1) Congenital abnormality of the coronary artery
2) Myocardial bridging
3) Coronary arteritis
4) Radiation-induced coronary disease
5) Vasospasm in non-disease coronary arteries
6) Emboli to coronary arteries
Faktor Resiko
Unmodifiable
Umur , Gender , Menopause , dan family history
Modifiable
Dislipidemia , hipertensi , merokok , diabetes , obesitas , gaya hidup
buruk (sedentary lifestyle), atherogenic diet .

ACUTE CORONARY SYNDROME

Definisi
Merupakan keadaan mengancam jiwa yang dapat muncul dari pasien
dengan artery coronary disease . Syndrom ini membentuk suatu
rangkaian peristiwa dari Angina Pectoris tidak stabil sampai
perkembangan akut miokardium .
Epidemologi
1,4 juta orang didiagnosa di US setiap tahunnya

Patogenesis
90% ACS disebabkan distrupsi dari atherosclerotic plaque

yang diikuti agregasi platelet dan pembentukan intracoronary thrombus .

Nonatherotrombotic Cause ACS

Selain akibat pembentukan thrombus , ada penyebab lain yang sifatnya
lebih jarang dapat menyebabkan ACS . Harus dicurigai pada pasien
dengan usia muda tanpa disertai resiko ACS .

PatologidanPatophysiologi
Akhir dari ACS adalah MI (baik STEMI atau NSTEMI) yang diakibatkan
myocardial ischemia . Infarct myocardium terbagi atas :
-

Transmural infarct : infarct seluruh lapisan myocardium ,

diakibatkan penyumbatan total dan berkepanjangan
Subendocardial infarct : Hanya bagian terdalam dari myocardium
(paling dekat dengan endocardium)

PERUBAHAN SELULER

PERUBAHAN STRUKTURAL

PERUBAHAN FUNGSIONAL
-

Gangguan kontraktilitas dan compliance

Stunned myocardium (kaku)
Ventrikular remodeling

Clinical Presentation
Unstable angina Chronic stable angina
UA muncul sebagai progresi gejala iskemik yang dapat berlangsung
dengan 3 cara :
1. Pola progresi gejala pada pasien angina kronis baik dalam
frekuensi , durasi , intensitas episode iskemik (semakin buruk)
2. Angina saat istirahat
3. Angina pertama kali , tapi derajat berat
Chronic stable angina dicirikan nyeri dada yang dapat diprediksi dan tidak
progresif , dan hanya muncul saat aktivitas fisik / emotional stress
Acute Myocardial Infarct

Membedakan Gejala ACS

Diagnosis
1. Sign & Symptomp Pasien
2. Kelainan EKG
3. Deteksi serum marker untuk myocardial necrosis
ABNORMALITAS EKG
-

Pada Unstable angina / NSTMI : depresi segmen ST dan/atau T

inversi
STEMI : ST segmen elevasi , diikuti munculnya T inversi dan Q
patologis beberapa jam kemudian

Serum Marker Infarction

-

Cardiac specific troponin : TnC,TnI,dan TnT

Creatinine kinase / CK-MB / CK-MB Unit

Imaging
Echocardiography : kontraktilitas abnormal dari ventrikel di area iskemik /
infarct
Penatalaksanaan

Acute Treatment untuk Unstable angina dan NSTEMI

Prinsipnya :
-

Antiischemic medication : mengembalikan keseimbangan supply

dan demand oksigen myocardium
Antithrombotik therapy : mencegah perkembangan iskemik lebih
luas dan memfasilitasi perbaikan dari thrombus coroner yang
sifatnya parsial .

Anti ischemic therapy

b blockers menurunkan aktivitas simpatis dari myocardium,mengurangi
oxygen demand dan berkontribusi dalam stabilitas elektrik,mencegah
perkembangan UA menjadi MI
1. Nitrate untuk meringankan angina melalui dilatasi vena yang
menurunkan myocardial oxygen demand oleh venous return
2. Nondihydropyridine calcium channel antagonist (ex : verapamil dan
diltiazem) digunakan untuk anti-ischemic dengan menurunkan
heart rate dan kontraktilitas melalui vasodilator
Antithrombotic therapy
1. Anti platelet drugs
Aspirin : menghambat 1 pathway sintesis platelet
Clopidogrel : pengganti aspirin (menghambat reseptor platelet)
Prasugrel : lebih poten daripada clopidogrel
Glycoprotein (GP) Iib/III a recetor antagonist : antiplatelet
agents yang memblok final common pathway platelet
aggregation
2. Anti coagulant drugs

Unfractioned heparin Intravena

Acute Treatment untuk STEMI

Karena masalah utamanya adalah blockade total coroner , maka tujuan
utama pengobatan adalah :
- Meminimalisir myocardial damage
- Reperfusi
Terapi Fibrinolisis
Penggunaan agen fibrinolitik rekombinan mencakup : tissue type
plasminogen activator (alteplase-tPA, reteplase-rPA,dan tenecteplase)
Terapi tambahan antithrombotic
Pemberian aspirin
Primary percutaneous Coronary Intervention
Cardiac catheterization dan PCI (Primary PCI)
Indikasi :
- Apabila prosedur dapat dilakukan oleh operator berpengalaman
dalam jangka waktu 90 menit semenjak masuk rumah sakit
- Pasien dengan kontraindikasi terapi fibrinolysis
Contoh : Pasien dengan cardiogenic shock atau pasien dengan onset
gejala > 3 jam
-

Tidak ada respon terhadap terapi fibrinolysis

Komplikasi

ANGINA PECTORIS / Ischemic syndrome (Tambahan untuk ACS)

Definisi
Merupakan perasaan tidak nyaman di dada dan struktur anatomis yang di
dekatnya , diakibatkan oleh myocardial ischemia .
Klasifikasi

Stable angina : pola angina yang terprediksi , ketidak nyamanan

bertahap pada dada saat aktifitas berat /stress . Etio : plaque
atheromatous obstruktif yang terfiksasi
Unstable angina : pola angina yang tidak terprediksi , dapat
meningkat tiba-tiba baik dalam tempo atau durasi baik dalam
tingkat aktivitas fisik lebih ringan atau saat istirahat .
Variant angina : akibat focal coronary artery spasm tanpa adanya
lesi atherosclerotic (diakibatkan respon simpatis da disfungsi
endotel)

Sign Symptomp
Rasa tertekan , tidak nyaman , sesak , dan berat di dada < 5 menit
Levigne sign +
Diffuse , di area retrosternal punggung leher upper abdomen
dan menyebar ke tangan kiri
Gejala penyerta : Stimulasi parasimpatis menimbulkan takikardi ,
diaphoresis , dan mual
Faktor memperberat : aktifitas fisik , stress
Faktor memperingan : istirahat dan pemberian nitrogliserin cepat
menghilangkan nyeri dada .

Diagnosis

Acute ischemia terlihat sebagai downslopping ST depression dan

ada pendataran/inversi gelombang T
Pada keadaan ischemia berat yang menyebabkan infark transmural
akan terlihat ST elevasi .

Yang membedakan dengan gambaran EKG acute micardium infarct

adalah , perubahan ST bersifat tidak menetap , dapat kembali seperti
semula dengan cepat seiring hilangnya gejala

Pemeriksaan diagnostic lainnya :

- Stress testing
- Nuclear imaging study
- Exercise echocardiography
- Coronary angiography
Treatment
Prinsip :
Menurunkan frekuensi serangan
memperpanjang survival rate

angina

mencegah

ACS

dan

Obat-obatan
- Pemberian nitroglycerin : sebagai venodilator sehingga beban
jantung menurun (demand O2 jantung turun) . Diberikan saat
serangan atau sebelum melakukan aktivitas yang dapat
mencetuskan angina .
- Pemberian Beta-Blocker : menghambat reseptor B1 sehingga
bersifat inotropic & kronotropik negative (demand O2 menurun)
- Calcium channel blocker : poten vasodilator , menurunkan afterload
, menurunkan oksigen demand (sama seperti nitrogliserin) ,
meningkatkan supply coroner via dilatasi
Terapi penunjang
- Pemberian antiplatelet : aspirin
- Revaskularisasi : percutaneous coronary intervention (PCI)