PENGURUS RUKUN TETANGGA 04

RUKUN WARGA 02
KELURAHAN MUARACIUJUNG BARAT

KECAMATAN RANGKASBITUNG
Kp. Lebak Saninten Kelurahan Muaraciujung Barat Rangkasbitung Lebak
SURAT KETERANGAN TIDAK DOMISILI
NOMOR : /
/
/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.02 RW.04 Kampung Lebak Saninten,
Kelurahan Muaraciujung Barat, Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten Lebak Banten
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status
Alamat

: ALI SUTISNA
: 57 Tahun
: Laki-Laki
: Pensiunan
: Kawin
: Kp. Lebak Saninten RT.02 RW.04 Kelurahan Muarciujung Barat
Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak.

Nama tersebut benar awalnya adalah penduduk Kp. Lebak Saninten RT.02 RW.04,
Kelurahan Muaraciujung Barat, Kecamatan Rangkasbitung, Kabupaten Lebak dan pada saat ini
tidak berdomisili lagi di wilayah Kami, yang meninggalkan alamat tersebut tanpa keterangan,
sehingga BPKB sepeda motor NO.POL A 4610 RE akan diambil oleh:
Nama
Tempat Tgl Lahir
Alamat

: M. DIDIN NAPSIDIN
: Lebak, 01 07 1950
: Kp. Babakan Nambo Seeng RT.001 RW.004 Kelurahan Cijoro
Lebak Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung, 11 Mei 2016
Mengetahui :
Ketua RW.02

Ketua RT.04 RW.02

________________________

____________________

Kapolsek Rangkasbitung

________________________
NRP :

Nomor :
Kepala Kelurahan Muaraciujung Barat

____________________
NIP :