STROKE INFARK BERULANG DENGAN HIPOGLIKEMIA BERULANG

Clara Krishanti, Moderator: dr. Endang Kustiowati, SpS(K), Msi.Med

2.1. Identitas Pasien

Nama

: Tn. KS

Umur

: 68 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat

: Candisari, Kodia Semarang

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Pendidikan

: SMA

No. CM

: C210360

MRS

: 8 Juni 2014

2.2. Daftar Masalah

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Masalah Aktif
Kejang 3
Penurunan kesadaran 3,4
Stroke infark berulang
Syok hipoglikemi 5
DM tipe II
Hipertensi stage II
Hipokalemi
Leukositosis
Hiperkolesterolemia
Psoriasis vulgaris

Tanggal
8 Juni 2014
8 Juni 2014
8 Juni 2014
8 Juni 2014
8 Juni 2014
8 Juni 2014
8 Juni 2014
8 Juni 2014
9 Juni 2014
10 Juni 2014

N
o
1

Masalah Pasif

Tgl

Riw. SNH

2.3. Data Subjektif

-

Keluhan Utama : Kejang

Onset

: 2 jam sebelum masuk rumah sakit

Kualitas

: Kejang kaku seluruh tubuh

Kuantitas

: ADL dibantu keluarga

Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis
2 jam SMRS, saat sedang menonton televisi os tiba-tiba mengalami kejang seluruh
tubuh, kaku, dikatakan bahwa mata mendelik ke kiri dan lidah tergigit. Kejang terjadi 2
kali selama masing-masing 5 menit dengan keadaan tidak sadar saat kejang. Setelah

kejang os tidak sadar penuh, dipanggil tidak menjawab dan tampak gelisah. Os belum
pernah mengalami kejang sebelumnya. Keluhan nyeri kepala sebelumnya (-), kesemutan
(-), mulut merot (-), bicara pelo (-), makan dan minum tidak tersedak. Tidak didapatkan
demam, mual (-), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os lalu segera dibawa
keluarga ke UGD RSDK.

Gejala penyerta

: penurunan kesadaran

Fc. memperberat

: (-)

Fc. memperingan

: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke 2 tahun yang lalu, pulang dengan perbaikan dan tanpa sekuele, namun
pasien tidak kontrol.

Riwayat DM (+) pasien minum obat teratur namun sering takut makan (Metformin,
Acarbose).

Riwayat hipertensi (+) kontrol tidak teratur

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sudah tidak bekerja pensiunan PNS, tinggal bersama anak perempuan dan
menantunya, istri pasien sudah meninggal. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial
ekonomi cukup.

2.4. Data Objektif

-

Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, GCS E3M5V2 =10
Tanda vital

: TD

: 160/90 mmHg

: 104 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 37.3 C

Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 55 kg BMI : 20.2 kg/m2 (normoweight)

Kepala

: Mesosefal, simetris

Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Dada

: Simetris dinamis
18

Abdomen
-

Jantung

: Bunyi jantung I & II murni, bising (-), gallop (-)

Paru-paru

: SD vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

: Supel, hepar dan lien tak teraba

Status Psikikus

Cara berpikir

: Sulit dinilai

Perasaan hati

: Sulit dinilai

Tingkah laku

: Sulit dinilai

Kecerdasan

: Sulit dinilai

Ingatan

: Sulit dinilai

Status Neurologis
Mata

: Pupil bulat isokor 2.5 mm, refleks cahaya +/+

Leher

: Kaku kuduk (-)

Nn. craniales

: Sulit dinilai

Motorik :

Superior

Inferior

Gerak

Kekuatan

Sulit dinilai, kesan hemiparesis bilateral spastik

Tonus

Normal/Normal

Normal/Normal

Trofi

Eutrofi/Eutrofi

Eutrofi/Eutrofi

Refleks fisiologis

++/++

++/++

Refleks patologis

-/-

(B) +/+ (B)

Klonus

-/-

Sensibilitas

: Sulit dinilai

Gerakan abnormal

: Tremor (-), Athetose (-), Khorea (-), Mioklonik (-)

Vegetatif

: BAB dan BAK (+)

Skor Stroke Siriraj

: (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (90x0,1) + (-3x1) -12

2,5 + 0 + 0 + 9 3 12
= -3,5 Stroke infark

2.5. Pemeriksaan Penunjang

-

EKG (8 Juni 2014 di UGD)

Kesan : Sinus takikardi

Laboratorium Darah (8 Juni 2014 pk. 13.00)

19

PEMERIKSAAN

NILAI

HASIL

SATUAN

Hemoglobin

13,0

gr%

13-16

Hematokrit

37,4

40-54

Eritrosit

4,2

juta/mmk

4,4-5,9

MCH

31,1

Pg

27-32

MCV

89,5

fL

76-96

MCHC

34,8

g/dL

29-36

Lekosit

12,5

ribu/mmk

3,8-10,6

Trombosit

269,2

ribu/mmk

150-400

Glukosa sewaktu

13

mg/dl

80-140

Ureum

10

mg/dl

15-39

Creatinin

1,00

mg/dl

0,5-1,5

Natrium

139,5

mmol/L

136-145

Kalium

3,1

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

105,8

mmol/L

98-107

Calcium

2,4

mmol/L

2,12-2,52

0,78

mmol/L

0,74-0,99

NORMAL

KET.

HEMATOLOGI

KIMIA KLINIK

Magnesium
FD = (-)

Kesan : leukositosis, hipoglikemia, ureum , hipokalemia

BGA (8 Juni 2014)
FiO2
pH
pCO2

32 %
7,48
29 mmHg

pO2
HCO3
BE
PF ratio
Kesan : alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

170 mmHg
21,6
-1
531,1

- Hasil konsul mata di UGD :

Kesan : ODS retinopati HT grade II, retinopati DM non proliferatif. Papil N.II tidak
ditemukan papil edema
- Hasil konsul interna di UGD :
Kesan : DM tipe II dengan syok hipoglikemi
Saran : - Rawat bersama interna
- IVFD D10% 20 tpm (drip)
- Bolus D40% 2 flask, GDS jam post bolus, bila < 60 mg/dL bolus D40% 2 flask
- GDS per jam
20

- Stop obat diabet

GDS stick saat masuk UGD 13.00 = 13 mg/dL
GDS stick post bolus D40% 2 flask = 143 mg/dL
GDS stick pk. 15.00 = 29 mg/dL
GDS stick pk. 16.00 = 103 mg/dL
GDS stick pk. 17.00 = 63 mg/dL
-

X-foto Toraks AP (8 Juni 2014)

Kesan :
- Cor tak membesar
-Pulmo tak tampak kelainan

- MSCT Scan Kepala Polos (8 Juni 2014)

Kesan : - Infark pada subkortokal lobus parietal kiri

- Infark lakuner pada pons paramedian kiri
- Infark lama pada nukleus lentiformis kiri
- Gambaran aging atrofi serebri
21

2.6. Resume
Subjektif
Seorang laki-laki 49 tahun tiba-tiba mengalami kejang tonik generalisata 2 jam SMRS,
frekuensi 2x, durasi 5 menit, mata mendelik ke kiri, saat kejang tidak sadar setelah kejang os
gelisah. Penurunan kesadaran (+), riwayat stroke (+) tidak kontrol teratur, riwayat hipertensi
(+) namun kontrol tidak teratur, riwayat DM (+) kontrol teratur (metformin, acarbose) namun
pasien sering takut makan.
Objektif
-

Kesadaran

: GCS E3M5V2 = 10

Tanda vital

: TD

: 160/90 mmHg

: 104 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 37.3 C

Nn. Craniales

: Sulit dinilai

Motorik

: Hemiparesis bilateral spastik

EKG

: Sinus takikardi

Lab darah

: Leukositosis, hipoglikemia, ureum , hipokalemia

BGA

: alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

- Hasil Konsul interna : DM tipe II dengan syok hipoglikemi

- X-foto toraks AP

: Cor tak membesar, pulmo tak ada kelainan

- MSCT Scan kepala : - Infark pada subkortikal lobus parietal kiri

- Infark lakuner pada pons paramedian kiri
- Infark lama pada nukleus lentiformis kiri
- Gambaran aging atrofi serebri
-

Skor Stroke Siriraj : Susp. stroke iskemik/infark

2.7. Diagnosis
I.

Diagnosis klinis

: - Observasi kejang tonik generalisata

- Penurunan kesadaran

II.

Diagnosis topis

: Subkortikal lobus temporal kiri, pons paramedian kiri

Diagnosis etiologis

: Stroke infark berulang

DM tipe II dengan Hipoglikemia berulang

III.

Hipertensi stg II

IV.

Hipokalemia

V.

Leukositosis

2.8. Rencana Pengelolaan Awal

22

1. Stroke Infark berulang

Dx : - Rawat HCU/ICU
- Lab GD I/II, HbA1C, profil lipid, asam urat, albumin, TAT, fibrinogen
- EKG ulang pagi
- Pasang DC dan NGT
Tx : - Head up 30
- O2 (kanul nasal)

2-3 lpm

- IVFD

sesuai interna

- Inj. Citicholin

1 gr/12 jam (IV) Non DPHO

- Inj. Phenytoin

200 mg/24 jam (IV) bolus pelan

- Inj. Omeprazole

40 mg/24 jam (IV)

- Aspilet

80 mg/24 jam (PO)

Mx: GCS, tanda vital, defisit neurologis

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan
rencana penatalaksanaan selanjutnya.
2. DM tipe II dengan hipoglikemia berulang
Dx: - GD I/II, HbA1C
- Rawat bersama interna
- Konsul gizi
Tx : - IVFD D10%

20 tpm (drip)

Mx : GDS per jam selama 3 jam, jika < 60 bolus D40% 2 flask
jika stabil normal lanjut GDS per 4 jam
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan
rencana penatalaksanaan selanjutnya.
3. Hipertensi stage II
Tx : Mx: Tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
4. Hipokalemia
Tx : Koreksi kalium = (4,5-2,1) x 0,4 x 60 = 33,6 mEq 1 flask KCl
Kecepatan 2 mEq/jam KCl 1 fl habis dalam 17 jam (SP)
Mx: Kalium darah
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
5. Leukositosis
23

Dx: Kultur darah

Tx: Inj. Ceftriaxone

2 gr/24 jam (IV) skin test

Mx: Tanda-tanda infeksi, leukosit darah

Ex: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.

2.9. Catatan Perkembangan

9 Juni 2014
S

: Kesadaran membaik, kejang (-), hematemesis + (NGT coklat pasien dipuasakan)

os mengeluh gatal kumat di siku dan pinggang.

: GCS E3M6V4 = 13
Tanda vital

: TD

: 170/90 mmHg

: 84 kali/menit

RR

: 16 kali/menit

: 36.6 C

Nn. Craniales
Motorik

: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

:

Superior

Inferior

Gerak

/+

/+

Kekuatan

4/5

4/5

Tonus

Normal/Normal

Normal/Normal

Trofi

Eutrofi/Eutrofi

Eutrofi/Eutrofi

Refleks fisiologis

++/++

++/++

Refleks patologis

-/-

-/-

Klonus

Sensorik

-/-

: Dalam batas normal

Diuresis = 0,9 cc/kgBB/jam

Balans = -87,5 cc
Hasil EKG pagi

Kesan : Normo sinus rhythm

Hasil konsul gizi : Diet cair I DM via NGT 6 x 200 cc (1500 kkal), coba per oral bila
mampu, evaluasi daya terima dan gula darah.
Grafik GDS 8-9 Juni 2014
24

GDS per jam (mg/dL)

400
350
300
250
GDS per jam (mg/dL)

200
150
100
50
0

19.00 22 mg/dL, 23.00 = 45 mg/dL, 01.00 = 378 mg/dL, 03.00 = 31 mg/dL

Hasil Lab (9 Juni 2014)
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

509

mg/dL

NILAI
NORMAL

KET.

HEMATOLOGI
Fibrinogen
TAT

180-350

80-140

Normoagregasi

KIMIA KLINIK
GD I

133

GD II

mg/dL

sampel tidak dikirim (psn puasa)

Asam urat

6,2

mg/dL

3,5-7,2

Trigliserida

114

mg/dL

<150

Kolesterol total

224

mg/dL

<200

HDL kolesterol

65

mg/dL

40-60

LDL direk

153

mg/dL

0-100

Albumin

3,1

g/dL

3,4-5,0

HbA1C
11,8
%
6,0-8,0
H
Kesan : hiperfibrinogenemia, hiperkolesterolemia, hipoalbuminemi, HbA1C
A

: Stroke Infark berulang, DM tipe II dengan hipoglikemi berulang, Hipertensi stg II,
Hipokalemia, Leukositosis, Hiperkolesterolemia, Hematemesis

:
1. Stroke Infark berulang
25

Dx : - Konsul kulit
- Puasa hingga 8 jam bebas perdarahan
Tx: - Head up 30
- O2 (kanul nasal)

2-3 lpm

- IVFD

sesuai interna

- Inj. Martos 10%

500 ml/24 jam (drip) pasang extention iv line

- Inj. Citicholin

1 gr/12 jam (IV) Non DPHO

- Inj. Phenytoin

200 mg/24 jam (IV) bolus pelan

- Inj. Omeprazole 120 mg/24 jam (SP)

80 mg/24 jam (PO) tunda

- Aspilet

Mx: GCS, tanda vital, defisit neurologis, keluhan

Ex: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan
rencana penatalaksanaan selanjutnya.
2. DM tipe II dengan hipoglikemia berulang
Dx: - Diet DM cair I tunda
Tx : - IVFD D10%

20 tpm (drip)

Mx : GDS per jam selama 3 jam, jika < 60 bolus D40% 2 flask
jika stabil normal lanjut GDS per 4 jam
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan
rencana penatalaksanaan selanjutnya.
3. Hipertensi stage II
Tx : Amlodipin

5 mg/24 jam (PO)

Mx: Tanda vital

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
4. Hipokalemia
Dx: Cek elektrolit post koreksi
Tx : Koreksi kalium = (4,5-2,1) x 0,4 x 60 = 33,6 mEq 1 flask KCl
Kecepatan 2 mEq/jam KCl 1 fl habis dalam 17 jam (SP)
Mx: Kalium darah
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
5. Leukositosis tetap
6. Hiperkolesterolemia
Tx : Simvastatin

10 mg/24 jam (PO) tunda

Mx: Kolesterol darah

26

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.

7. Hematemesis
Dx: Puasa, 8 jam bebas perdarahan boleh nutrisi peroral/NGT
Tx : Inj. Omeprazole

120 mg/24 jam (SP)

Mx: monitor NGT

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
10 Juni 2014
S

: Kesadaran penuh, kejang (-), hematemesis (-) NGT bersih, latihan menelan os
tidak tersedak, gatal-gatal masih terutama daerah bokong dan pinggang

: GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital

: TD

: 150/70 mmHg

: 78 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 36.5 C

Nn. Craniales
Motorik

: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

: Hemiparesis dekstra spastik (4/5)

Diuresis = 1,6 cc/kgBB/jam; Balans = +122 cc

Hasil konsul kulit : Psoriasis vulgaris
Terapi : Inerson + As. salisilat 5% (salep) oles 2x/hari
Hasil Lab elektrolit :
PEMERIKSAAN

NILAI

HASIL

SATUAN

Natrium

139

mmol/L

136-145

Kalium

3,6

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

98

mmol/L

98-107

Calcium

2,3

mmol/L

2,12-2,52

Magnesium
1,02
mmol/L
0,74-0,99
Hasil kultur darah : Tidak ada pertumbuhan kuman

NORMAL

KET.

KIMIA KLINIK

Grafik GDS 9-10 Juni 2014

27

GDS per jam (mg/dL)

400
350
300
250

GDS per jam (mg/dL)

200
150
100
50
0
07.00 10.00 13.00 16.00 19.00 22.00 01.00 04.00

: Stroke infark berulang, DM tipe II riwayat hipoglikemi berulang, Hipertensi stg II

(perbaikan), Leukositosis, Hiperkolesterolemi, Psoriasis vulgaris

1. Stroke infark berulang

Dx : - Konsul Rehabilitasi medik
- NGT terlepas, Diet cair II DM RG 1700 kkal
- Pasien boleh pindah ruangan biasa
Tx: - Head up 30
- O2 (kanul nasal)

2-3 lpm

- IVFD Martos 10% 500 ml/24 jam (drip)

- Inj. Phenytoin

200 mg/24 jam (IV) bolus pelan

- Inj. Omeprazole

20 mg/12 jam (PO)

- Aspilet

80 mg/24 jam (PO)

Mx: Tanda vital, defisit neurologis, keluhan

Ex: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan
rencana penatalaksanaan selanjutnya.
2. DM tipe II (riwayat hipoglikemi berulang)
Dx: - Diet cair II DM RG 1700 kkal
Tx : - IVFD D10%

20 tpm (drip) stop

Ganti IVFD Martos 10%

500 ml/24 jam (drip)

Mx : GDS per 4 jam

28

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan

rencana penatalaksanaan selanjutnya.
3. Hipertensi stage II (perbaikan) tetap
4.

Leukositosis tetap

5. Hiperkolesterolemia
Tx : Simvastatin

10 mg/24 jam (PO)

Mx: Kolesterol darah

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
6. Psoriasis vulgaris
Tx : Inerson + As. salisilat 5%

oles 2x/24 jam (zalf)

Mx: keluhan
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan prognosis.
11 Juni 2014
S

: Lemah anggota gerak kanan, aktif

: GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital

: TD

: 140/80 mmHg

: 86 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 36.5 C

Nn. Craniales
Motorik

: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

: Hemiparesis dekstra spastik (4/5)

GDS per 4 jam (mg/dL) (10-11 Juni 2014) :

135 199 116 152 123 137
Hasil konsul RM :
Fisioterapi : General exercise active arm & leg kanan
Latihan mobilisasi bertahap (duduk di tepi bed pelan-pelan)
A

: Stroke infark berulang, DM tipe II, Hipertensi stg I, Leukositosis,

Hiperkolesterolemi, Psoriasis vulgaris

1. Stroke infark berulang

Dx : Fisioterapi
Tx: - IVFD Martos 10% 500 ml/24 jam (drip)
- Inj. Phenytoin

200 mg/24 jam (IV) stop ganti (PO)

- Inj. Omeprazole

20 mg/12 jam (PO)

- Aspilet

80 mg/24 jam (PO)

29

Mx: Tanda vital, defisit neurologis, keluhan

Ex: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan
rencana penatalaksanaan selanjutnya.
2. DM tipe II
Dx: - Diet cair II DM RG 1700 kkal
Tx : - IVFD Martos 10% 500 ml/24 jam (drip)
Mx : GDS pre meal pagi-sore
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, dan prognosis.
3. Hipertensi stage I tetap
4.

Leukositosis tetap

5. Hiperkolesterolemi tetap
6. Psoriasis vulgaris tetap
12 Juni 2014
S

: Lemah anggota gerak kanan, toleransi makan baik

: GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital
Nn. Craniales
Motorik

: TD

: 130/80 mmHg

: 82 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 36.5 C

: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

: Hemiparesis dekstra spastik (4/5)

GDS pre meal pagi = 117 mg/dL

sore = 124 mg/dL
A

: Tetap

1. Stroke infark berulang tetap

2. DM tipe II
Dx: - Diet lunak DM 1500 kkal lauk saring + Diabetasol 2x200 cc
Tx : - infus aff
Mx : GDS pre meal pagi-sore
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, dan prognosis.
3. Hipertensi stage I (perbaikan) tetap
4.

Leukositosis Ceftriaxon stop

5. Hiperkolesterolemi tetap
6. Psoriasis vulgaris tetap
30

13 Juni 2014
S

: Lemah anggota gerak kanan (perbaikan)

: GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital
Mata

: TD

: 130/90 mmHg

: 82 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 36.5 C

: Pupil bulat isokor 2.5 mm, refl.cahaya +/+

Nn. Craniales: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

Motorik

: Hemiparesis dekstra spastika (4+/5)

Sensibilitas : Dalam batas normal

Vegetatif

: Dalam batas normal

GDS pre meal pagi = 103 mg/dL

A

: Tetap

1. Stroke infark berulang

Dx: - Pasien diperbolehkan pulang
Tx : - Aspilet

80 mg/24 jam (PO)

- Phenytoin

200 mg/24 jam (PO)

- Omeprazole

20 mg/12 jam (PO)

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana rawat jalan dan
kontrol penyakit ke poliklinik Saraf.
2. DM tipe II
Dx: - Diet rendah karbohidrat (Diabetasol)
Tx : Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana rawat jalan dan
kontrol penyakit ke poliklinik Penyakit dalam.
3. Hipertensi stage I
Dx: - Diet rendah garam
Tx : Amlodipin

5 mg/24 jam (PO)

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana rawat jalan.

4. Hiperkolesterolemi
Dx: - Diet rendah kolesterol
Tx : Simvastatin

10 mg/24 jam (PO)

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana rawat jalan.

31

5. Psoriasis vulgaris
Tx : Inerson + As. salisilat 5%

oles 2x/24 jam (zalf)

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana rawat jalan dan
kontrol ke poli kulit.

32

DECISION MAKING