Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

(1)
2. Pola Nafas tidak efektif
(2)
3. Gangguan Pertukaran gas
(3)
4. Kurang Pengetahuan
(4)
5. Risiko Aspirasi
(4)
6. Hipertermia
(5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
(7)
9. Kelebihan Volume Cairan
(8)
10. Risiko infeksi
(8)
11. Intoleransi aktivitas
(9)
12. Kerusakan integritas kulit
(10)
13. Kecemasan
(11)
14. Takut
12
15. Penurunan curah jantung
12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
16
20. Defisit perawatan diri
17
21. Risiko gangguan integritas kulit
17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
19
24. Nyeri Kronis
20
25. Gangguan mobilitas fisik
21
26. Risiko trauma
22
27. Risiko Injury
23
28. Mual
24
29. Diare
24
30. Konstipasi
25
31. Gangguan pola tidur
26
32. Retensi urin
27
33. Kerusakan integritas jaringan
27
34. Gangguan body image
28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
29
36. Kelelahan
29

(6)

18

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:

Infeksi, disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas : spasme

jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:

Dispneu
DO:

Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama

nafas

Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

Intervensi

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning.

Berikan O2 l/mnt,
metode

Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator :

Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Berikan antibiotik :
.
.

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

Pertahankan hidrasi yang

adekuat untuk mengencerkan
sekret

Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :

Hiperventilasi

Penurunan
energi/kelelahan

Perusakan/pelemaha
n muskulo-skeletal

Kelelahan otot
pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi
Neuromuskuler

Obesitas

Injuri tulang belakang

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,

nadi, pernafasan)

Intervensi
NIC:

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan

DS:

DO:

Dyspnea
Nafas pendek

o
o

Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan
pertukaran udara per
menit
Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas
vital
Respirasi: < 11 24 x
/mnt

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

o
o
o
o

o
o

mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Bersihkan mulut,
hidung dan secret trakea
Pertahankan
jalan nafas yang paten
Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan
pada pasien dan keluarga tentang
tehnik
relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan
bagaimana batuk efektif
Monitor
pola
nafas

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan Pertukaran
NOC:
gas
Respiratory Status : Gas exchange
Berhubungan dengan :
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
ketidakseimbangan
Respiratory Status : ventilation
perfusi ventilasi
Vital Sign Status
perubahan membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan
kapiler-alveolar
pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:
DS:
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
sakit kepala ketika
yang adekuat
bangun
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
Dyspnoe
tanda distress pernafasan
Gangguan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

penglihatan
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
DO:
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
Penurunan CO2
lips)
Takikardi

Tanda tanda vital dalam rentang normal

Hiperkapnia

AGD dalam batas normal

Keletihan
Iritabilitas

Status neurologis dalam batas normal

Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal

Intervensi
NIC :

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus mental
Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Auskultasi bunyi jantung, jumlah,

irama dan denyut jantung

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan
untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumbersumber informasi.

NOC:

Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses penyakit
dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan
sesuai
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya

Intervensi
NIC :

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Kaji tingkat pengetahuan pasien

dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko Aspirasi
NOC :
DO:
Respiratory Status : Ventilation

Peningkatan tekanan
Aspiration control
dalam lambung
Swallowing Status

elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien

penurunan tingkat
tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:
kesadaran
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,

peningkatan residu frekuensi pernafasan normal

lambung
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa

menurunnya fungsi
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
sfingter esofagus
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak

gangguan menelan
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NGT

NIC:

Penekanan reflek batuk

dan gangguan reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipertermia
Berhubungan dengan :

penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

dehidrasi

NOC:
Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36 37C
DO/DS:
Nadi dan RR dalam rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas
Tidak ada perubahan warna kulit dan
rentang normal
serangan atau konvulsi tidak ada pusing, merasa nyaman
(kejang)

kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Monitor tingkat kesadaran, reflek

batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan

Intervensi
NIC :

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:

Nyeri abdomen

Muntah

Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba setelah

makan
DO:

Diare

Rontok rambut yang berlebih

Kurang nafsu makan

Bising usus berlebih

Konjungtiva pucat

Denyut nadi lemah

NOC:
1.

Nutritional status: Adequacy

of nutrient
2.
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
3.
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:

Kehilangan volume cairan

secara aktif

Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :

DO:

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan
diet
yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan
gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

NOC:

Intervensi
NIC :

Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama.. defisit volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
Haus
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Penurunan turgor kulit/lidah
dalam
batas
normal
Membran mukosa/kulit kering
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Peningkatan denyut nadi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
penurunan tekanan darah,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
penurunan volume/tekanan nadi
Orientasi terhadap waktu dan tempat
Pengisian vena menurun
baik
Perubahan status mental
Jumlah dan irama pernapasan dalam
Konsentrasi urine meningkat batas normal
Temperatur tubuh meningkat
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
Kehilangan berat badan secara
normal
tiba-tiba
pH urin dalam batas normal
Penurunan urine output
Intake oral dan intravena adekuat
HMT meningkat
Kelemahan

Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urin output setiap 8
jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan

DO/DS :

Berat badan meningkat pada waktu yang

singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak

nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural effusion

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

NOC :

Intervensi
NIC :

Electrolit and acid base

balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis,
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Immune Status
Knowledge : Infection control
Faktor-faktor risiko :
Risk control

Prosedur Infasif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kerusakan jaringan dan peningkatan

selama pasien tidak mengalami infeksi
paparan lingkungan
dengan kriteria hasil:

Malnutrisi
Klien bebas dari tanda dan gejala

Peningkatan paparan lingkungan

infeksi
patogen
Menunjukkan kemampuan untuk

Imonusupresi
mencegah timbulnya infeksi

Tidak adekuat pertahanan sekunder

Jumlah leukosit dalam batas
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
normal
respon inflamasi)
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Penyakit kronik
Status imun, gastrointestinal,

Imunosupresi
genitourinaria dalam batas normal

Malnutrisi

Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
o
Tirah Baring atau
Toleransi aktivitas
imobilisasi
Konservasi eneergi
o
Kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
menyeluruh
. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas
o
Ketidakseimbangan
dengan Kriteria Hasil :
antara suplei oksigen dengan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
kebutuhan
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Gaya hidup yang dipertahankan.
Mampu melakukan aktivitas sehari
DS:
hari (ADLs) secara mandiri

Melaporkan secara verbal

Keseimbangan aktivitas dan istirahat
adanya kelelahan atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :

Respon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia,
iskemia

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pertahankan teknik aseptif

Intervensi
NIC :

Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :

Eksternal :

Internal :

DO:

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia
Kelembaban
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Perubahan status metabolik
Tonjolan tulang
Defisit imunologi
Berhubungan dengan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Rencan
a
kepera
watan
Tujuan
dan
Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
Tissue
Integrity :
Skin and
Mucous
Membrane
s
Wound
Healing :
primer dan
sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawat
an
selama..
kerusakan
integritas
kulit pasien
teratasi
dengan
kriteria
hasil:

NIC :
Pressure
Management

Anj
urkan
pasien
untuk
mengg
unakan
pakaian
yang
longgar

Hin
dari
kerutan
pada
tempat
tidur

Jag
a
kebersi
han
kulit
agar
tetap
bersih
dan
kering

Mo
bilisasi
pasien
(ubah
posisi
pasien)
setiap
dua jam
sekali

Integritas kulit yang

baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik


Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit
dan
mempertahan
kan
kelembaban
kulit
dan
perawatan
alami

Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka

Mo
nitor
kulit
akan
adanya
kemera
han
Ole
skan
lotion
atau
minyak/
baby oil
pada
derah
yang
terteka
n
Mo
nitor
aktivita
s dan
mobilis
asi
pasien
Mo
nitor
status
nutrisi
pasien
Me
mandik
an
pasien
dengan
sabun
dan air
hangat
Kaj
i
lingkun
gan
dan
peralat
an yang
menyeb
abkan
tekanan
Ob
servasi
luka :
lokasi,
dimensi
,
kedala
man
luka,
karakte
ristik,w
arna
cairan,
granula
si,
jaringan
nekrotik
, tandatanda
infeksi
lokal,

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status
kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:

Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut nadi
Diare, mual, kelelahan

formasi
traktus
Aja
rkan
pada
keluarg
a
tentang
luka
dan
perawat
an luka
Kol
aburasi
ahli gizi
pember
ian diae
TKTP,
vitamin
Ce
gah
kontami
nasi
feses
dan
urin
Lak
ukan
tehnik
perawat
an luka
dengan
steril
Ber
ikan
posisi
yang
mengur
angi
tekanan
pada
luka

NOC :

Kontrol kecemasan

Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)

Gunakan
pendekatan
yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku
pasien

Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan
selama prosedur

Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan
mengurangi takut

Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan
prognosis

Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, denyut nadi, RR
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan

injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri,
cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan
menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-tanda vital

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien
Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat
anti cemas:........

NOC :Anxiety control

Fear control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama......takut klien teratasi dengan
kriteria hasil :

Memiliki informasi untuk

mengurangi takut

Menggunakan
tehnik
relaksasi

Mempertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran

Mengontrol respon takut

Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika pasien melakukan perilaku
untuk mengurangi takut
Sediakan
perawatan
yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung,

stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:

Aritmia, takikardia, bradikardia

Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan

NOC :

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan selama
penurunan kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat
mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada
penurunan kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi
vena leher
Warna kulit
normal

NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan
informasi
untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

NOC :

Cardiac
pump Effectiveness

Nyeri dada
Sesak nafas

NIC :

Circulation

status

DS:

Intervensi

Tissue
Prefusion : cardiac, periferal
Vital Sign

Monitor nyeri dada (durasi,

intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung
dan paru
Monitor irama dan jumlah

DO

AGD abnormal
Aritmia
Bronko spasme
Kapilare refill > 3 dtk
Retraksi dada
Penggunaan otot-otot tambahan

Statusl
Setelah dilakukan asuhan selama
ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada oedem perifer dan asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi

denyut jantung
Monitor angka PT, PTT
dan AT
Monitor elektrolit
(potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer
dan denyut nadi
Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obatobat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
dan vena

NOC :

Circulation
status
Neurologic

Intervensi
NIC :

status
DO

Tissue
Prefusion : cerebral
Gangguan status mental
Setelah dilakukan asuhan selama
Perubahan perilaku
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi
Perubahan respon motorik
dengan kriteria hasil:
Perubahan reaksi pupil
Tekanan systole dan diastole dalam
Kesulitan menelan
rentang yang diharapkan
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
Tidak ada ortostatikhipertensi
Abnormalitas bicara
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya
diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
Monitor level
kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
o

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

NOC :

Bowl
Elimination
Circulation

status

DS:

DO

Electrolite

Nyeri
perut
Mual
Distensi abdominal
Bising usus turun/ tidak ada

and Acid Base Balance

Fluid

NIC :

Balance
Hidration
Tissue
perfusion :abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan selama
ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi dan bau
feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena

NOC :

Circulatio
n status
Electrolite

and Acid Base Balance

DO

Fluid

Penigkatan rasio ureum kreatinin

Hematuria
Oliguria/ anuria
Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba

Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output
secara akurat
Kaji tanda-tanda gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa
kering, sianosis, jaundice)
Kelola pemberian suplemen
elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi
jumlah kalori dan jumlah zat gizi
yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster

Balance
Hidration
Tissue

Prefusion : renal

Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan selama
ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang

Intervensi
NIC :

Observasi status hidrasi

(kelembaban membran mukosa,
TD ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi)

Monitor HMT, Ureum, albumin,

total protein, serum osmolalitas dan
urin

Observasi tanda-tanda cairan

berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan
asites)

Pertahankan intake dan output

secara akurat

Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:

Observasi terhadap dehidrasi,

kram otot dan aktivitas kejang

Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD

Monitor BUN, Creat, HMT dan

elektrolit

Timbang BB sebelum dan

sesudah prosedur

Tidak ada oedem perifer dan

Tdak ada rasa haus yang
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam batas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Defisit perawatan diri
NOC :
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi,
Self care : Activity of
hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan Daily Living (ADLs)
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif,
Setelah dilakukan tindakan
kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
DO :
Klien terbebas dari
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan bau badan
Menyatakan
untuk toileting
kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Faktor-faktor risiko:

Intervensi

NIC :
Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas

sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan
usia
klien
jika
mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko gangguan integritas kulit

Kaji status mental

Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:

Kaji temperatur, TD, denyut

perifer, RR dan BB

Kaji BUN, Creat pH, HMT,

elektrolit selama prosedur

Monitor adanya respiratory

distress

Monitor banyaknya dan

penampakan cairan

Monitor tanda-tanda infeksi

NOC :

Tissue Integrity : Skin and Mucous

Membranes

Intervensi
NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Eksternal :

Status Nutrisi

Hipertermia atau hipotermia

Tissue Perfusion:perifer

Substansi kimia

Dialiysis Access Integrity

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya : alat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.
yang dapat menimbulkan luka,
Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria
tekanan, restraint)
hasil:

Immobilitas fisik
Integritas kulit yang baik bisa

Radiasi
dipertahankan

Usia yang ekstrim

Melaporkan adanya gangguan sensasi

Kelembaban kulit
atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Obat-obatan
Menunjukkan pemahaman dalam proses

Ekskresi dan sekresi

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Internal :
Mampu
melindungi
kulit
dan

Perubahan status metabolik mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Status nutrisi adekuat

Tulang menonjol
Sensasi dan warna kulit normal

Defisit imunologi

Berhubungan dengan dengan

perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas

kulit)

Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan transferin

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
NOC :
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh

Nutritional Status : food and Fluid

Nutritional Status : nutrient Intake

Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Ketidak seimbangan nutrisi lebih
DS :
teratasi dengan kriteria hasil:

Laporan adanya sedikit aktivitas atau

Mengerti factor yang meningkatkan
tidak ada aktivitas
berat badan
DO:
Mengidentfifikasi tingkah laku

Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk

dibawah kontrol klien
wanita dan > 15 mm untuk pria
Memodifikasi diet dalam waktu

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan

yang lama untuk mengontrol berat badan
kerangka tubuh ideal
Penurunan berat badan 1-2

Makan dengan respon eksternal

pounds/mgg
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
Menggunakan energy untuk

Dilaporkan atau diobservasi adanya

disfungsi pola makan (misal : memasangkan aktivitas sehari hari
makanan dengan aktivitas yang lain)

Konsentrasi intake makanan pada

menjelang malam

Intervensi
NIC :
Weight Management

Diskusikan bersama pasien

mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB

Diskusikan bersama pasien

mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien

mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB

Diskusikan bersama pasien

mengenai risiko yang berhubungan dengan
BB berlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah

kebiasaan makan

Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.

Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe

Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

o
Fasilitasi keinginan
pasien untuk menurunkan BB
o
Perkirakan bersama
pasien mengenai penurunan BB
o
Tentukan tujuan
penurunan BB
o
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
o
Ajarkan pemilihan
makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
DS:

DO:

NOC :

Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
selama . Pasien tidak mengalami nyeri,
Laporan secara verbal
dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Posisi untuk menahan nyeri
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampaknonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
capek, sulit atau gerakan kacau,
Melaporkan
bahwa
nyeri
menyeringai)
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Terfokus pada diri sendiri
Mampu mengenali nyeri (skala,
Fokus menyempit (penurunan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
Menyatakan rasa nyaman setelah
penurunan interaksi dengan orang dan
nyeri
berkurang
lingkungan)
Tanda vital dalam rentang normal
Tingkah laku distraksi, contoh : jalanTidak mengalami gangguan tidur
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Intervensi
NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri: ...

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:

DO:

NOC:

Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria
Kelelahan
hasil:
Takut untuk injuri ulang
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Atropi otot
Tidak ada gangguan hubungan
Gangguan aktifitas
interpersonal
Anoreksia
Tidak ada ekspresi menahan nyeri
Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin, perubahan dan ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat
badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Gangguan mobilitas fisik

NOC :
Berhubungan dengan :
Joint Movement : Active

Gangguan metabolisme sel

Mobility Level

Keterlembatan perkembangan
Self care : ADLs

Pengobatan
Transfer performance

Kurang support lingkungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.gangguan mobilitas fisik teratasi

Keterbatasan ketahan kardiovaskuler

dengan kriteria hasil:

Kehilangan integritas struktur tulang

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Terapi pembatasan gerak

Mengerti tujuan dari peningkatan

Kurang pengetahuan tentang

mobilitas
kegunaan pergerakan fisik
Memverbalisasikan perasaan dalam

Indeks massa tubuh diatas 75 tahun

meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
percentil sesuai dengan usia
Memperagakan penggunaan alat

Kerusakan persepsi sensori

Bantu untuk mobilisasi (walker)

Tidak nyaman, nyeri

DO:

Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)

NIC :
Pain Manajemen

Monitor kepuasan pasien

terhadap manajemen nyeri

Tingkatkan istirahat dan tidur

yang adekuat

Kelola anti analgetik ...........

Jelaskan
pada
pasien
penyebab nyeri

Lakukan
tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi,
masase punggung)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Keterbatasan motorik kasar dan halus

Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko trauma

NOC :

wledge : Personal Safety

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan
sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tanganmata, kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan

Kno
Safet

y Behavior : Fall Prevention

Safet

y Behavior : Fall occurance

Safet

y Behavior : Physical Injury

Tissu
e Integrity: Skin and Mucous
Membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.klien tidak mengalami trauma
dengan kriteria hasil:

pasien terbebas dari trauma

fisik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal

Fisik (contoh : rancangan struktur dan

arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan; mode transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam

masyarakat, mikroorganisme)

Intervensi
NIC :
Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
memindahkan
perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman

dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat

yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama. Klien tidak mengalami injury
dengan kriterian hasil:

Klien
terbebas dari cedera

Klien
mampu menjelaskan cara/metode

NIC : Environment Management (Manajemen

lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman

untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang

berbahaya (misalnya memindahkan

Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol,

kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis makanan; racun; polutan)
Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal, contoh :

leukositosis/leukopenia

Perubahan faktor pembekuan,

Trombositopeni

Sickle cell

Thalassemia,

Penurunan Hb,

Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

untukmencegah injury/cedera

Klien
mampu menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mam
pumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Men
ggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mam
pu mengenali perubahan status
kesehatan

perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan
dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Mual berhubungan dengan:
NOC:

Pengobatan: iritasi gaster, distensi

Comfort level
gaster, obat kemoterapi, toksin
Hidrasil

Biofisika: gangguan biokimia (KAD,

Nutritional Status
Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .
penyakit oesofagus / pankreas.
mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Situasional: faktor psikologis seperti

Melaporkan bebas dari mual
nyeri, takut, cemas.
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
DS:
Status hidrasi: hidrasi kulit membran

Hipersalivasi
mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas,

Penigkatan reflek menelan

urin output normal, TD, HCT normal

Menyatakan mual / sakit perut

Intervensi
NIC :
Fluid Management

Pencatatan intake output

secara akurat

Monitor status nutrisi

Monitor
status
hidrasi
(Kelembaban membran mukosa,
vital sign adekuat)

Anjurkan untuk makan pelanpelan

Jelaskan untuk menggunakan

napas dalam untuk menekan
reflek mual

Batasi minum 1 jam sebelum,

1 jam sesudah dan selama
makan

Instruksikan
untuk
menghindari bau makanan yang
menyengat

Berikan terapi IV kalau perlu

Kelola
pemberian
anti
emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Diare berhubungan dengan
NOC:

psikologis: stress dan cemas tinggi

Bowl Elimination

Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi,

Fluid Balance
penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan
Hidration
alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT
Electrolit and Acid Base

Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, Balance

malabsorbsi, parasit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . diare pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
DS:
Tidak ada diare

Nyeri perut
Feses tidak ada darah dan

Urgensi
mukus

Kejang perut
Nyeri perut tidak ada
DO:
Pola BAB normal

Lebih dari 3 x BAB perhari

Elektrolit normal

Bising usus hiperaktif

Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam batas normaL

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Intervensi
NIC :
Diare Management

Kelola
pemeriksaan
kultur
sensitivitas feses

Evaluasi
pengobatan
yang
berefek samping gastrointestinal

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit sekitar perianal

terhadap adanya iritasi dan ulserasi

Ajarkan
pada
keluarga
penggunaan obat anti diare

Instruksikan pada pasien dan

keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses

Ajarkan pada pasien tehnik

pengurangan stress jika perlu

Kolaburasi jika tanda dan gejala

diare menetap

Monitor hasil Lab (elektrolit dan

leukosit)

Monitor turgor kulit, mukosa oral

sebagai indikator dehidrasi

Konsultasi dengan ahli gizi untuk

diet yang tepat

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan

NOC:

Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak

Bowl Elimination
mencukupi
Hidration

Perilaku defekasi tidak teratur

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . konstipasi

Perubahan lingkungan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi

Pola BAB dalam batas

Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental

Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, normal

Feses lunak
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis
Cairan dan serat adekuat
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
Aktivitas adekuat

Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,

Hidrasi adekuat
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah,
abses rektum, tumor

Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan,

penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat
dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:

Nyeri perut

Ketegangan perut

Anoreksia

Perasaan tekanan pada rektum

Nyeri kepala

Peningkatan tekanan abdominal

Mual

Defekasi dengan nyeri

DO:

Feses dengan darah segar

Perubahan pola BAB

Feses berwarna gelap

Penurunan frekuensi BAB

Penurunan volume feses

Distensi abdomen

Feses keras

Bising usus hipo/hiperaktif

Teraba massa abdomen atau rektal

Perkusi tumpul

Sering flatus

Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

NIC :
Manajemen konstipasi

Identifikasi faktor-faktor yang

menyebabkan konstipasi

Monitor tanda-tanda ruptur

bowel/peritonitis

Jelaskan
penyebab
dan
rasionalisasi tindakan pada pasien

Konsultasikan dengan dokter

tentang
peningkatan
dan
penurunan bising usus

Kolaburasi jika ada tanda dan

gejala konstipasi yang menetap

Jelaskan pada pasien manfaat

diet (cairan dan serat) terhadap
eliminasi

Jelaskan
pada
klien
konsekuensi
menggunakan
laxative dalam waktu yang lama

Kolaburasi dengan ahli gizi diet

tinggi serat dan cairan

Dorong peningkatan aktivitas

yang optimal

Sediakan
privacy
dan
keamanan selama BAB

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
NOC:

Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

Anxiety Control
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,
Comfort Level
kelelahan, takut, kesendirian.
Pain Level

Lingkungan : kelembaban, kurangnya

Rest : Extent and Pattern
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi
Sleep : Extent ang Pattern
(depresan, stimulan),kebisingan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
selama . gangguan pola tidur pasien teratasi
DS:
dengan kriteria hasil:

Bangun lebih awal/lebih lambat

Jumlah jam tidur dalam batas

Secara verbal menyatakan tidak fresh

normal
sesudah tidur
Pola tidur,kualitas dalam batas
DO :
normal

Penurunan kemempuan fungsi

Perasaan fresh sesudah

Penurunan proporsi tidur REM

tidur/istirahat

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.

Mampu mengidentifikasi hal-hal

Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur yang meningkatkan tidur

Intervensi
NIC :
Sleep Enhancement

Determinasi
efek-efek
medikasi terhadap pola tidur

Jelaskan pentingnya tidur

yang adekuat

Fasilitasi
untuk
mempertahankan
aktivitas
sebelum tidur (membaca)

Ciptakan lingkungan yang

nyaman

Kolaburasi pemberian obat

tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Retensi urin berhubungan dengan:
NOC:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
Urinary elimination
reflek, spingter kuat
Urinary Contiunence
DS:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Disuria
selama . retensi urin

Bladder terasa penuh

pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO :
Kandung kemih kosong

Distensi bladder
secarapenuh

Terdapat urine residu

Tidak ada residu urine >100
Inkontinensia tipe luapan 200 cc
Intake cairan dalam rentang

Urin output sedikit/tidak ada

normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care

Monitor intake dan output

Monitor penggunaan obat antikolinergik

Monitor derajat distensi bladder

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

mencatat output urine

Sediakan privacy untuk eliminasi

Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin

pada abdomen.

Kateterisaai jika perlu

Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,

perubahan bau dan konsistensi urine)

Rencana
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Kerusakan integritas jaringan

NOC:
berhubungan dengan:
Tissue integrity :
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, skin and mucous membranes
medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan
Wound healing :
pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi,
primary and secondary intention
radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)
Setelah dilakukan tindakan
DO :
keperawatan selama .

Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen,

kerusakan integritas jaringan
subkutan)
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Perfusi jaringan
normal
Tidak ada tandatanda infeksi
Ketebalan dan
tekstur jaringan normal
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya cidera
berulang

Intervensi

NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care

Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakaian yang longgar

Jaga kulit agar tetap bersih dan

kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

Monitor
kulit
akan
adanya
kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada daerah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun

dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang

Menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Gangguan body image berhubungan dengan:

Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:

Depersonalisasi bagian tubuh

Perasaan negatif tentang tubuh

Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup

DO :

Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh

Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . gangguan
body image
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi kekuatan personal
Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial

Intervensi

NIC :
Body image enhancement

Kaji secara verbal dan

nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya

Monitor frekuensi mengkritik

dirinya

Jelaskan tentang pengobatan,

perawatan,
kemajuan
dan
prognosis penyakit

Dorong klien mengungkapkan

perasaannya

Identifikasi arti pengurangan

melalui pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak dengan

individu lain dalam kelompok kecil

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
NOC:
berhubungan dengan:
Complience Behavior
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
Knowledge : treatment regimen
keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kekuatan, defisit support sosial
selama . manejemen regimen terapeutik
DS:
tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria

Pilihan tidak efektif terhadap tujuan

hasil:
pengobatan/program pencegahan
Mengembangkan dan mengikuti

Pernyataan keluarga dan pasien tidak

regimen terapeutik
mendukung regimen
Mampu mencegah perilaku yang
pengobatan/perawatan,
berisiko

Pernyataan keluarga dan pasien tidak

Menyadari dan mencatat tandamendukung/ tidak mengurangi faktor risiko
tanda perubahan status kesehatan
perkembangan penyakit atau skuelle
DO :

Percepatan gejala-gejala penyakit

Intervensi
NIC :
Self Modification assistance

Kaji pengetahuan pasien tentang

penyakit, komplikasi dan pengobatan

Interview pasien dan keluarga untuk

mendeterminasi
masalah
yang
berhubungan dengan regimen pengobatan
tehadap gaya hidup

Hargai alasan pasien

Hargai pengetahuhan pasien

Hargai lingkungan fisik dan sosial

pasien

Sediakan informasi tentang penyakit,

komplikasi
dan
pengobatan
yang
direkomendasikan

Dukung motivasi pasien untuk

melanjutkan
pengobatan
yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelelahan berhubungan dengan
NOC:

psikologis: kecemasan, gaya hidup

Activity Tollerance
yang membosankan, depresi, stress
Energy Conservation

Lingkungan: kelembaban, cahaya,

Nutritional Status:
kebisingan, suhu
Energy

Situasi: Kejadian hidup yang negatif,

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kelelahan

Psikologis: Anemia, status penyakit,

pasien teratasi dengan kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk,
Kemampuan aktivitas
gangguan tidur.
DS:
adekuat

Gangguan konsentrasi
Mempertahankan nutrisi
adekuat

Tidak tertarik pada lingkungan

Keseimbangan aktivitas

Meningkatnya komplain fisik

dan istirahat

Kelelahan
Menggunakan tehnik

Secara verbal menyatakan kurang

energi konservasi
energi
Mempertahankan interaksi
DO:
sosial

Penurunan kemampuan
Mengidentifikasi faktor
Ketidakmampuan mempertahankan
faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan
rutinitas
kelelahan

Ketidakmampuan mendapatkan
Mempertahankan
energi sesudah tidur
kemampuan untuk konsentrasi

Kurang energi

Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik

Intervensi
NIC :
Energy Management

Monitor respon kardiorespirasi terhadap

aktivitas
(takikardi,
disritmia,
dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)

Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien

Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri

selama bergerak dan aktivitas

Monitor intake nutrisi

Monitor pemberian dan efek samping obat

depresi

Instruksikan pada pasien untuk mencatat

tanda-tanda dan gejala kelelahan

Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk

mencegah kelelahan

Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan

dengan proses penyakit

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan intake makanan tinggi energi

Dorong
pasien
dan
keluarga
mengekspresikan perasaannya

Catat aktivitas yang dapat meningkatkan

kelelahan

Anjurkan
pasien
melakukan
yang
meningkatkan
relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)

Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

Batasi
stimulasi
lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi