BAB I

PENDAHULUAN
Angka dari insiden trauma paru semakin meningkat setelah kecelakaan lalu
lintas menempatkan dirinya sebagai penyebab kematian yang tertinggi. Akan tetapi
trauma toraks telah dikenal jauh sebelumnya, karena sasaran senjata dalam perang
banyak ditujukan pada rongga dada. Trauma toraks banyak dipelajari dalam situasi
perang, terutama pada perang dunia II atau perang Vietnam. Oleh karena
perkembangan peralatan yang mutakhir maka perang Vietnam banyak memberikan
pelajaran terutama apa yang disebut dengan Weng Lung Stndrome (sindroma
edema paru). Dalam mengevaluasi dan mengatasi suatu trauma toraks harus
dipertimbangkan 4 faktor, yakni :1

Resusitasi dan jalan napas

Faal pernapasan
Fungsi kardiovaskuler
Penanganan penyebab trauma
Dua puluh lima persen (25%) dari kecelakaan sepeda motor menyebabkan

trauma toraks. Hal ini banyak dihubungkan dengan gangguan jalan napas, pernapasan
dan kardiovaskuler. Pada kecelakaan lalu lintas trauma toraks adalah keadaan yang
paling sering terjadi setelah trauma kapitis. Angka ini menajdi lebih tinggi oleh
karena meningkatnya kecelakaan lalu lintas di kota-kota besar. Akibat yang terjadi
pada suatu trauma toraks didasarkan atas factor-faktor sebagai berikut :1

Jenis trauma, yakni :

1


Trauma tumpul

Trauma tajam
Jaringan yang terkena trauma, yakni :
Jaringan lunak, misalnya jantung, paru dan pembuluh darah besar
Jaringan tulang, misalnya iga, klavikula dan sternum

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
A. Insiden
Trauma toraks merupakan salah satu penyebab utama kematian. Banyak
penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit, dan banyak diantara kematian ini
sebenarnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostic dan terapi.
Kurang dari 10% dari cedera tumpul toraks dan hanya 15-30% dari cedera tembus
toraks

yang

membutuhkan

tindakan

torakotomi.

Trauma

toraks

mayor

dikelompokkan bersama dalam suatu grup yang bernama Fatal 14. Dimana
kemudian grup ini terbagi atas Lethal Six (Obstruksi saluran nafas, Tension
Pneumothorax, Open Pneumothorax, Flail Chest, Massive Hemothorax, dan Cardiac
Tamponade). Grup pertama tadi diidentifikasi dalam survei primer dimana 8 penyakit
sisanya dapat diidentifikasi dalam survei sekunder yang dapat disebut dengan
Hidden Eight (Simple Pneumothorax, Hemothorax, Pulmonary Contusion,
Tracheobronchiolar Tree Injury, Blunt Cardiac Injury, Traumatic Aortic Disruption,
Traumatic Diagphramatic Tear, Esophageal Rupture).1
Dalam data Indonesia sendiri, pada data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007
didapatkan cedera pada dada sebesar 3,2% dari total semua luka yang ada. Sementara
itu Kalimantan Barat mendapatkan bagian 2,1% dari seluruh Indonesia.1

B. Patofisiologi
Hipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma toraks.
Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke
jaringan karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion
mismatch (kontusio, hematoma, kolaps) dan perubahan tekanan intra toraks (tension
pneumothorax, pneumotoraks terbuka). Hiperkarbia dapat terjadi akibat tidak
adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intratoraks atau penurunan tingkat
kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi jaringan (syok).1,3

C. Initial Assessment dan pengelolaan1,3

1.

Pengelolaan penderita terdiri dari:

a. Primary survey
b. Resusitasi fungsi vital
c. Secondary survey yang rinci
d. perawatan definitive

2.

Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma toraks, intervensi

3.

dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

Cedera yang bersifat mengancam nyawa secara langsung, dilakukan terapi secepat

4.

dan sesederhana mungkin

Kebanyakan kasus trauma toraks yang mengancam nyawa di terapi dengan
mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau dekompresi toraks

5.

dengan jarum.
Secondary survey membutuhkan riwayat cedera dan kewaspadaan yang bersifat
khusus.

PRIMARY SURVEY: CEDERA YANG MENGANCAM NYAWA

Primery survey pada penderita trauma toraks dimulai dengan airway. Masalah utama
harus dikoreksi begitu teridentifikasi.1,3-5
A.

Airway1,3
Cedera berat pada airway harus dikenali dan dikoreksi saat melakukan primary
survey. Patensi airway dan ventilasi harus dinilai dengan mendengarkan gerakan
udara pada hidung penderita, mulut dan dada serta dengan inspeksi pada daerah
orofaring untuk sumbatan airway oleh benda asing dan dengan mengobservasi
retraksi otot-otot intercostal dan supraclavicular.
Cedera laring dapat bersamaan dengan trauma toraks. Walaupun gejala klinis
yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena cedera laring merupakan cedera
yang mengancam nyawa.
Beberapa kondisi yang jarang ditemukan mungkin timbul pada penderita
dengan cedera skeletal yang menyebabkan gangguan bermakna pada airway dan
pernapasan penderita. Sebagai contoh adalah cedera pada dada bagian atas daoat
menimbulkan dislokasi kearah posterior atau fraktur dislokasi dari sendi
sternoklavicular. Ini dapat menimbulkan sumbatan airway bagian atas, bila
displacement dari fragmen proksimal fraktur atau komponen sendi distal menekan
trakea. Hal ini juga dapat menyebabkan cedera pembuluh darah pada ekstremitas
yang homolateral akibat kompresi fragmen fraktur atau laserasi dari cabang utama
arkus aorta.
Cedera ini diketahui bila ada: sumbatan airway atas (stridor), adanya tanda
berupa perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat bicara), dan cedera
yang luas pada dasar leher dengan terabanya defek pada region sendi sternoclavicular.
5

Penanganan pada cedera ini adalah menstabilkan patensi dari airway, yang
terbaik dengan intubasi endotrakeal, walaupun hal ini kemungkinan sulit dilakukan
jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea. Yang paling penting, reposisi tertutup
dari cedera yang terjadi dengan cara mengekstensikan bahu seperti towel clip dan
melakukan reposisi fraktur secara manual. Cedera seperti ini bila dilakukan tindakan
diatas biasanya akan tetap stabil walaupun penderita terbaring dalam posisi berbaring.
B. Breathing1,2,4
Dada dan leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan venavena leher. Pergerakan pernafasan dan kualitas pernafasan dinilai dengan observasi,
palpasi dan didengarkan.
Gejala yang terpenting dari trauma toraks adalah hipoksia termasuk
peningkatan frekuensi dan perubahan pada pola pernafasan, terutama pernafasan yang
dengan lambat memburuk. Sianosis adalah gejala hipoksia yang lanjut pada penderita
trauma. Tetapi bila sianosis tidak ditemukan bukan merupakan indikasi bahwa
oksigen jaringan adekuat atau airway adekuat. Jenis trauma toraks yang penting dan
mempengaruhi breathing (yang harus dikenal dan diketahui selama primary survey)
adalah keadaan-keadaan dibawah ini:

1.

Tension pnemotoraks1,2,4,5
Tension pnemotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena
ventil), kebocoran dari luar melalui dinding dada, masuk ke dalam rongga pleura dan
tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga

pleura yang tidak dapat keluar lagi maka tekanan di intrapleural akan semakin
meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan
menghambat pengembalian darah ke jantung (venous return), serta akan menekan
paru kontralateral.

Gambar. Pneumotoraks
Penyebab tersering dari tension pnemotoraks adalah komplikasi penggunaan
ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita yang
ada kerusakan pada pleura visceral. Tension pnemotoraks juga dapat timbul sebagai
komplikasi dari pnemotoraks sederhana.akibat trauma toraks tembus atau tajam
dengan perlukaan parenkim paru yang tidak menutup atau setelah salah arah pada
pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau
perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabakan tension pnemotoraks, jika

salah satu menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut kedap udara (occlusive
dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme katup (flap valve). Tension
pnemotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami
pergeseran (displeased thoracis spine fracture).

Gambar 2. Simple pnumotoraks dan tension pneumotoraks

Diagnosis tension pnemotoraks ditegakan secara klinis dan terapi tidak boleh
terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis. Tension pnemotoraks
ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak napas yang berat, distress pernapasan,
taikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas pada satu-sisi dan distensi
vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala
antara tension pnemotoraks dan tamponade jantung maka pada awalnya sering
membingungkan, namun perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara napas pada
hemotoraks yang terkena pada tension pnemotorks akan dapat membedakanya.
Tension pnemotoraks membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan
dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada selah iga di garis
8

midclavicula pada hemotoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension
pnemoumotoraks menjadi pnemotoraks sederhana (catatan : kemungkinan terjadi
pnemotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu
diperlukan. Tindakan definitive selalu dibutuhkan dengan pemasanan selang dada
(chest tube) pada sela iga 5 (setinggi puting susu di anterior) di garis anterior digaris
midaxilaris.
2.

Pneumotoraks terbuka1,4-6
Defek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan
pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rogga pleura akan segera menjadi sama
dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada lebih besar dari 2/3 diameter
trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai
tahanan yang kurang atau kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi
terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.
Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa oklusif steril yang diplester
hanya pada kasa oklusif steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan
penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek katub (flutter tipe valve) dimana
saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari
dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar.
Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari
luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara
didalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali
penutup sementara yang dapat digunakan adalah plastic wrap atau petrolatum gauze,
9

sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan
penjahitan luka. Penjahitan luka primer sekaligus diperlukan.

Gambar 3. Open pneumotoraks

3.

Flail chest1,7,8
Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas
dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga
multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adaya
segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan
dinding dada. Bila terjadi kerusakan parenkim paru dibawa kerusakan dinding dada
maka akan menyebabakan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail
chest yaitu cedera pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru).
Walaupun ketidakstabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dinding
dada pada inspirasi ekspirasi, defek ini sendiri saja menyebabkan hipoksia. Yang

10

terutama disebabkan nyeri yang menyebabkan gerakan dinding dada menjadi tertahan
dan cedera jaringan parunya.

Gambar 4. Patofisiologi flail chest

Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splitting (terbelet)
dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks begerak secara
asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapsan yang abnormal dan
krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan
lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya
sendi costocondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yang

11

menunjukan hipoksia akibat kegagalan pernapasan, juga dapat membantu dalam

diagnosis.
Terapi awal yang diberikan adalah pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang
dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan
kristaloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian
cairan. Kerusakan parenkim paru pada flail chest akan sangat sensitive terhadap
kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus
dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.
Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa
oksigensi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki
ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan ventilator. Pencegahan hipoksia
merupakan hal penting pada penderita trauma dan intubasi serta ventilasi untuk waktu
singkat mungkin diperlukan sampai diagnosis dan pola cedera yang terjadi pada
penderita tersebut lengkap. Indikasi waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi
tergantung pada penilaian hati-hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen
arterial dan penilaian kinerja pernapasan.
4.

Hemotoraks massif 1,5,8

Terkumpulnya darah dan cairan disalah satu hemitoraks dapat menyebabkan
gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru-paru dan menghambat ventilasi
yang adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan mempercepat timbulnya syok.

C.
1.

Circulation
Hemotoraks Masif 1,5,8

12

Hemotoraks merupakan adanya penumpukan cairan di rongga toraks. Pada

pengertian masif ini terdapatnya pengumpulan darah lebih dari 1500 cc. Penyebab
terbanyak adalah luka yang menembus dinding dada, akan tetapi pada trauma tumpul
juga dapat terjadi.
Pada luka tembus, daerah yang beresiko untuk terjadinya hemotoraks masif
adalah daerah medial dari linea mid clavicula pada dinding dada bagian anterior.
Sedangkan pada bagian posterior, daerah yang lebih medial dari linea skapularis akan
cenderung memiliki resiko lebih tinggi. Hal ini disebabkan karena pada daerah
tersebut mempunyai kecenderungan tinggi untuk merusak struktur hilus, pembuluh
darah yang besar, serta jantung.
Hemotoraks masif dapat dicurigai apabila terjadinya syok yang disertai dengan
pemeriksaan fisik yang merepresentasikan adanya cairan pada rongga toraks, yakni
bunyi nafas vesikuler menghilang pada auskultasi dan perkusi redup pada pada
daerah yang terkena. Pada syok dimana terjadi kehilangan darah ini juga
dikomplikasi oleh hipoksia dimana pengumpulan darah dalam dada akan
mengganggu ventilasi karena paru yang tertekan serta terjadinya ventilasi yang
inadekuat.
Tatalaksana awal dalam hemotoraks masif meliputi pengembalian volume darah
yang hilang dan dekompresi rongga toraks yang tertekan oleh karena darah. Bila
cairan yang diambil pertama kali melebihi 1000 cc, maka dilakukan pengamatan
lebih lanjut dengan meletakkan kembali wadah chest tube untuk memastikan
evakuasi darah lebih lanjut serta menghindari adanya kemungkinan sumbatan pada
13

tube pertama. Pasien dibawa ke ruang operasi dan dilakukan torakotomi apabila
pengeluaran darah pada initial tube lebih dari 1500 cc atau terjadi pengeluaran darah
dalam tube secara kontinyu sebanyak 200 cc per jam berlangsung selama dua hingga
empat jam. Dalam ruang operasi sering terjadi syok hemorhagik dan biasa dilakukan
resusitasi berupa autotransfusi.
2.

Tamponade Jantung 1,6,8

Cairan dalam perikardium yang berisi darah dapat terjadi bila terjadi cedera
pada jantung, pembuluh darah besar, atau pembuluh perikardium. Apapun mekanisme
yang mendasarinya, bila terjadi pengumpulan darah dalam rongga perikardium
dengan jumlah berapapun maka akan terjadi mekanisme tamponade. Tamponade
jantung dapat disebabkan oleh luka tembus maupun cedera tumpul.
Pada tamponade jantung terbagi atas tiga fase perjalanan penyakit. Yang
pertama adalah dengan meningkatnya tekanan perikardium akan merestriksi diastolik
jantung berupa pengisian ventrikel. Pada fase ini, akan terjadi kompensasi untuk
mencapai cardiac output dengan cara meningkatkan detakan jantung sehingga terjadi
takikardi. Pada fase selanjutnya, akan terjadi peningkatan tekanan perikardium lebih
lanjut yang kemudian akan mengganggu lebih jauh stroke volume, hingga perfusi
koroner. Pada fase ini defisit cardiac output akan lebih jelas dan kemudian pada
gejala klinis akan tampak gejala syok seperti diaforesis, ansietas, dan pucat. Pada fase
ketiga, mekanisme kompensasi gagal memperbaiki keadaan dan akan terjadi henti
jantung yg merupakan akibat dari hipoperfusi koroner.
Tanda khas pada tamponade jantung adalah Becks Triad dimana pada pasien
dengan tamponade jantung khas terdapat suara jantung yang berubah atau terdengar

14

jauh (muffled heart sound), distensi vena jugularis, dan yang terakhir adalah tekanan
arteri yang lemah. Diagnosis secara klinis dapat dibuat bila Becks Triad disertai
dengan pulsus paradoksus. Diagnosis pasti dari tamponade jantung adalah dengan
terlihatnya efusi pada perikardium dimana hal ini dapat dicapai dengan pemeriksaan
ultrasonografi atau echocardiography. Secara radiologis foto rontgen kadang dapat
terlihat adanya jantung yang melebar.

Gambar 5. Cardiomegali
Pada fase 1 dan 2, tatalaksana awal dapat diberikan berupa patensi jalan nafas,
resusitasi, dan dilakukan pericardiocentesis untuk sementara. Dimana untuk
tatalaksana definitif dapat dilakukan pericardial window atau median sternotomy.
Pada fase ketiga dimana sudah terjadi henti jantung, tindakan torakotomi emergensi
dapat dilakukan.

TORAKOTOMI RESUSITASI

15

Pijatan jantung tertutup untuk henti jantung atau PEA kurang efektif pada
keadaan penderita yang hipovolemia. Penderita dengan luka tembus toraks yang
sampai di rumah sakit tidak teraba denyut nadi tapi masih ada aktvitas eletrik dari
miocard merupakan calon untuk torakotomi resusitasi secepatnya. Seorang ahli bedah
berpengalaman harus ada ketika penderita sampai diruang gawat darurat untu
menetapkan indikasi dan melakukan operasi, yang mungkin akan berhasil.
Torakotomi anterolateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke
jantung, sambil meneruskan resusitasi cairan. Intubasi endotrakeal dan ventilasi
mutlak harus dikerjakan. Penderita dengan cedera tumpul yang sampai di rumah sakit
dan tidak teraba nadi akan tetapu masu ada aktivitas miocard tidak ada indikasi
torakotomi resusitasi.
Tindakan terapi efektif yang dapat dikerjakan selama torakotomi adalah :
1.
2.
3.
4.

Evakuasi darah di pericard yang menyebabakan tamponade jantung

Control langsung sumber perdarahan pada perdarahan intratoraks.
Pijatan jantung terbuka.
Klem silang aorta descendens untuk mengurangi kehilangan darah dibawah diafrgma
dan meningkatkan perfusi ke otak dan jentung
Berbeda hasilnya jika ini dilakukan oada cedera tumpul. Banyak laporan
mengkonfirmasikan tidak efektifnya hasil torakotomi di ruang gawat darurat untuk
penderita yang mengalami henti jantung setelah cedera tumpul.
Setelah memberikan terapi bagi cedera yang langsung mengancam nyawa,
perhatian dapat diteruskan ke survey sekunder.

16

SECONDARY SURVEY : TRAUMA TORAKS YANG DAPAT MENGANCAM

NYAWA
Secondary survey membutuhkan pemeriksaan fisik yang lebih dalam dan teliti.
Foto toraks tegak dibuat jika kondisi penderita memungkinkan, serta pemeriksaan
analisis gas darah, monitoring pulsa oximeter dan elektrokardiogram. Foto toraks
harus dinilai pengembangan paru, adanya cairan, ada tidaknya pelebaran
mediastinum, pergeseran dari garis tengah atau hilangnya gambaran detail anatomis
mediastinum. Pada fraktur iga multiple atau fraktur iga pertama dan/atau iga kedua
harus dicurigai bahwa cedera yang terjadi pada toraks dan jaringan lunak di
bawahnya sangat berat.1

Delapan trauma toraks yang mungkin mematikan terdapat di bawah ini:

1. Pneumotoraks sederhana
2. Hemotoraks
3. Kontusio paru
4. Perlukaan percabangan trakeo-bronkial
5. Cedera tumpul jantung
6. Cedera aorta
7. Cedera diagfragma
8. Mediastinal traversing wound

17

Tidak seperti kondisi yang langsung mengancam nyawa yang harus dikenal
selama primary survey, cedera di atas biasanya pada pemeriksaan fisik tidak jelas.
Pengenalan membutuhkan indeks kecurigaan yang tinggi. Cedera- cedera ini sering
kali tidak terdiagnosis saat awal setelah cedera namun dapat berakibat fatal.1,2,5,9
A.

Pneumotoraks sederhana
Pneumotoraks disebabkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura
visceral dan parietal. Dislokasi-fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama
dengan

pneumotoraks.

Laserasi

paru

merupakan

penyebab

tersering

dari

pneumotoraks akibat cedera tumpul.

Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan
(tekanan negatf) antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga
pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguang ventilasi-perfusi
terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga
tidak ada oksigenasi.
Ketika pneumotoraks terjadi suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan
pada perkusi hipersonor. Foto toraks- posisi tegak pada saat ekspirasi akan membantu
menegakan diagnosis.
Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada
sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya
dilakukan observasi arau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang
dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD, dengan atau tanpa penghisap, dan foto
18

toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi

umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita
dengan pneumotoraks traumatic atau pada penderita yang mempunyai resiko
terjadinya pneumotoraks intraoperative yang tidak terduga sebelumnya, sampai
dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi tension pneumotoraks
yang dapat mengancam nyawa terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi
dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita juga harus diberikan dekompresi
sebelum transportasi udara.1,6,7
B.

Hemotoraks
Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah intercostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh cedera
tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat
menyebabkan terjadi hemotoraks. Biasanya pendarahan berhenti spontan dan tidak
memerlukan intervensi operasi.
Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks,
sebaiknya diterapi dengan selang dada caliber besar. Selang dada tersebut akan
mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurang resiko terbentuknya bekuan
darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah
selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian
terhadap kemungkinan terjadinya tuptur diagfragma traumatic.
Walaupun banyak factor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi
operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari
19

selang dada merupakan factor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan
secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 ml, atau bila darah yang keluar lebih
dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan ransfusi darah
terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.1,4,7,8
C.

Kontusio Paru
Kontusio paru adalah kelainan paru yang paling sering ditemukan pada
golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan
dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga
rencana penanganan definitive dapat berubah berdasarkan perubahan klinis.
Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita berulangulang.
Penderita dengan hipoksia yang bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa
dalam udara ruangan, SaO2 <90%) harus dilakukan intubasi dan dilakukan bantuan
ventilasi pada jam jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan
dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah
indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa
penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi
endotrakeal atau ventilasi mekanik.
Monitoring dengan pulse oximeter , pemeriksaan analisi gas darah, monitoring
KEG dan perlengakapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang
optimal. Jika kondisi penderita memburukdan perlu ditransfer maka harus dilakukan
intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.1,7,9
20

D.

Cedera Trakeobronkial
Cedera terhadap trakea dan bronkus utama merupakan perlukaan yang luar
biasa dan mempunyai potensial fatal yang seringkali sudah terlihat pada saat
penilaian awal.
Perlukaan ini sering disebabkan oleh cedera tumpul dan terjadi pada 1 inchi dari
karina. Kebanyakan penderita meninggal di tempat kejadian. Bila penderita sampai di
rumah sakit, resiko kematian meningkat disebabkan karena cedera lain yang
menyertai.
Jika dicurigai adanya perlukaan trakeobronkial, harus melakukan konsultasi
segera. Pada penderita dengan perlukaan grakeobronkial sering ditemukan
hemoptysis, emfisema subtukan dan tension pneumothorax

dengan pergeseran

mediastinum. Adanya pneumotoraks dengan gelembung udara yang banyak pada

WSD setelah sipasang selang dada harus dicurigai adanya cedera trakeobronkial.
Sering dibutuhkan lebih dari satu selang dada pada kebocoran yang besar. Diagnosis
perlukaan ini dilakuakan dengan cara bronkhskopi. Intubasi pada cabang bronkus
utama kontralateral dibutuhkan sementara waktu untuk mencukupi kebutuhan akan
oksigenasi.
Intubasi sering kali mengalami kesulitan karena adanya distorsi anatomi akibat
hematom paratrakeal, akibat cedera orofaringeal yang menyertai atau cedera terhadap
trakeobronkial itu sendiri. Untuk penderita seperti ini diperlukan intervensi operasi
segera. Untuk penderita yang stabil, terapi operasi dari perlukaan trakeobronkial
dapat ditunda sampai reaksi radang akut dan edema di serap.1,5,8
21

E.

Cedera Tumpul Jantung

Cedera tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, rupture
atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Rupture ruang jantung ditandai
dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary survey. Kadang
kadang tanda dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang rupture adalah
atrium.
Penderita dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada
dada tetapi keluhan tersebut juga bisa disebabkan konstusio dinding dada atau
fraktursternum dan/atau fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakan dengan
inspeksi dari miokard yang mengalami trauma. Gejala klinis yang penting pada
kontusio miokard adalah hipotensi ganguan hantaran yang jeas pada EKG atau
gerakan dinding jantung yang tidak normal pada pemerikasaan ekokardiografi dua
dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan kadang menunjukan suatu infark
miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel premature yang multiple, sinus takikardi
yang tidak bisa diterangkan, fibrilasi atrium, bundle branch block (biasanya kanan)
dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST yang ditemukan pada gambaran
EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada penyebab lain merupakan
petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio jantung. Juga
penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri memungkinkan dapat disebabkan
adanya serangan infark miokard akut.
Pemerikasaan troponin tidak dilakukan pada kontusio miokard yang
terdiagnosis karena adanya konduksi yang abnormal mempunya resiko terjadinya
22

disritmia akut, dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut
resiko disritmia akan menurun secara bermakna.1,7,10
F.

Ruptur Aorta ( Traumatic Aortic Disruption )

Ruptur aorta traumatik sering menyebabkan kematian segera setelah kecelakaan
mobil, tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Utnuk penderita yang selamat,
sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila rupture
aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dilakukan operasi.
Penderita dengan rupture aorta (yang kemungkinan bia ditolong), biasanya
laserasi yang terjadi tidak total dan dekat dengan ligamentum arteriosum. Kontiunitas
dari aorta dipertahankan oleh lapisan adventisia yang masih utuh atau adanya
hematom mediastinum yang mencegah terjadinya kematian segera. Banyak penderita
yang sempat sampai di rumah sakit dalam keadaan hidup, meninggal di rumah sakit
jika tidak diberikan terapi. Walaupun ada darah yang lolos ke dalam mediastinu,
tetapi pada hakekatnya ini adalah suatu hematom yang belum pecah. Hipotensi
menetap atau berulang akan ditemukan sedangkan pendarahan di tempat lain tidak
ada. Bila rupture aorta berupa transeksi aorta, maka pendarahan yang terjadi masuk
ke dalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi, biasanya berakibat fatal dan
penderita harus dilakukan operasi dalam hitungan menit.1,5,9
Sering kali gejala ataupun tanda spesifik rupture aorta tidak ada, namun adanya
kecurigaan yang besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi dan temuan
radiologis yang khasdiikuti arteoriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis.
Angiografi harus dilakukan secara agresif karena penemuan foto toraks, terutama
23

pada posisi berbaring, hasilnya tidak dapat dipercaya. Apabila ditemukan pelebaran
mediastinum pada foto toraks dan lakukan pemeriksaan angografi makahasil positif
untuk rupture aorta adalah sekitar 3%.

Gambar. Radiologi rupture aorta

Gambaran radiologi di bawah ini dapat dipergunakan sebagai indikasi adanya
cedera terhadap pembuluh darah besar di dalam toraks.1,5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pelebaran mediastinum
Obliterasi lengkung aorta
Deviasi trakea ke arah kanan
Hilangnya ruang antara arteri pulmonal dan aorta (jendela aorta-pulmonal tidak jelas)
Bronkus utama kiri tertakan ke bawah
Deviasi dari esophagus ke arah kanan
Pelebaran paratrakeal tidak merata
Pelebaran paraspinal
Ditemukan adanya pleural atau apical cap
Hemotoraks kiri
Fraktur iga 1 atau ke 2 atau scapula

24

Positif palsu atau negative palsu terdapat pada tiap-tiap tanda foto ronsen di atas
tetapi hanya jarang (hanya 1%-2%) tidak akan ditemukan tanda apapunpada penderita
dengan cedera pembuluh darah besar. Kecurigaan sedikit saja akan adanya cedera
aorta sudah merupakan alasan untuk mengirim penderita ke fasilitas yang mampu
untuk mempertajam diagnosis. Angiografi merupakan pemeriksaan gold standar,
tetapi transesofageal echokardiografi (TEE) merupakan suatu pemerikasaan yang
minima invasive yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan CT-scap akan banyak memakan waktu sehingga tidak dianjurkan untuk
menegakan diagnosis definitive.
CT helikal dengan kontras saat ini merupakan cara terbaik untuk skrining
cedera aorta. Akurasi dengan CT helikal mencapai 100%, namun sangat tergantung
alat dan ahli. Bila CT helikal tidak menunjukan adanya hematoma mediastinum
maupun cedera aorta, maka pemeriksaan selanjutnya tidak diperlukan. Bila CT
helikal positif harus diakukan autographi. Ahli bedah cedera kemudian yang
menentukan pemeriksaan selanjutnya.
Di rumah sakit tanpa kemampuan operasi jantung, keputusan untuk mengirim
penderita yang curiga cedera aorta mungkin sulit. Pemakaian CT helikal dan ahlinya
akan dapat menentukan bahwa penderita tidak perlu dikirim karena sudah dikenali
tidak ada cedera aorta. Ahli bedah yang berpengalaman harus membantu menegakan
diagnosis. Terapi yang dilakukan dapat berupa penjahitan primer aorta atau reseksi
dan dipasang graft.1,5
G.

Cedera Diafragma
25

Rupture diafragma traumatic lebih sering terdiagnosis pada sisi kiri, karena
obliterasi hepar pada sisi kanan atau adanya hepar pada sisi kanan sehingga
mengurangi kemungkinanan terdiagnosis ataupun terjadi nya rupture diafrgma kanan.
Sementara itu adanya usus, atau selang diagnosis mempermudah mendeteksi pada
hemotoraks kiri.

Prevalensi sesungguhnya belum diketahui. Cedera tumpul

menghasilkan robekan besar yang menyebabkan timbulnua herniasi organ abdomen.

Sedangkan cedera tajan menghasilkan perforasi kecil yang sering memerlukan waktu
yang bisa sampai tahunan untuk berkembang menjadi hernia diafragmatika.1,5,8
H.

Mediastinal trasvering wounds

Cedera penetrans melintasi mediastinum, dapat mencederai struktur utama di
mediastinum misalnya jantung, pembuluh darah besar, percabangan, trakeobronkial,
atau esophagus. Diagnosis ditegakknan bila pemeriksaan fisik yang teliti dan foto
toraks menunjukan adanya luka masuk di satu hemitoraks dan lukan keluar atau
peluru bersarang di hemitoraks kontra lateral. Hati-hati bila menjumpai luka dengan
pecahan peluru berada didekat organ mediastinum karena kemungkinan adanya luka
yang melintasi mediastinum.
Adanya syok menjadi indikasi adanya kehilangan darah karena perdarahan intra
toraks, tension pnemotoraks atau tamponade jantung. Pemasangan selang dada
bilateral harus dilakukan untuk mengatasi hemoppneumotoraks dan darah yang keluar
harus diukur. Indikasi untuk melakukan torakotomi sito sama dengan indikasi pada
indikasi pada pneumotoraks massif. Persiapan torakotomi dilakukan untuk kedua
hemitoraks. Tetapi secara umum harus dimulai dari sisi yang kehilangan banyak
26

darah. Penderita dengan curiga tamponade jantung dilakukan terapi seperti penjelasan
sebelumnya. Jangan lupa memeriksa fugsi neurologi jika peluru melewati medulla
spinalis.1,9,10

MANIFESTASI TRAUMA TORAKS LAIN

Trauma toraks penting lainnya harus dideteksi delama secondary survey
walaupun cedera tersebut tidak segera mengancam nyawa tetapi cedera tersebut
potensial untuk memburuk.
A.

Emfisema Subkutis
Emfisema subkutis dapat disebabkan oleh cedera airway, parenkim paru, atau
yang jarang yaitu cedera ledakan. Walaupun tidak memerlukan terapi, penyebab
timbulnya kelainan ini harus dicari. Jika penderita menggunakan ventilasi dengan
tekanan positif pemasangan selang dada harus dipertimbangkan untuk dipasang pada
sisi yang terdapat emfisema subkutis sebagai antisipasi terhadap berkembannya
tension pneumotoraks.1

B.

Crushing injury to the chest (traumatic asphiyxia)

Tergencetnya toraks akan menimbulakan kompresi yang tiba-tiba dan
sementara terhadap vena cava superior dan menimbulkan letora serta petechiae yang
meliputi badan bagian atas, wajah dan lengan. Dapat terjadi edema yang berat,
bahkan edema otak. Yang harus diterapi adalah cedera penyerta.1

C.

Fraktur Iga, Sternum dan Skapula

27

Iga adalah komponen dinding toraks yang paling sering terjadi trauma.
Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Terfiksirnya iga yang patah akibat
nyeri dapat menyebabkan gangguan ventilasi, oksigenasi dan reflex batuk. Batuk
yang tidak efektif untuk mengeluarkan secret dapat mengakibatkan insiden
atelectasis, dan pneumonia meningkat secara bermakna bila sudah ada penyakit paruparu sebelumnya.
Iga bagian atas dilindungi oleh struktur tulang dari bahu. Tulang scapula,
humerus dan klavikula dengan seluruh otot-otot akan melindungi terhadap cedera iga
tersebut. bila ditemukan fraktur tulang scapula, iga pertama dan kedua atau sternum
harus curiga akan adanya cedera yang berat, sehingga harus dipertimbangkan adanya
cedera kepala, leher, medulla spinalis, paru-paru dan pembuluh darah besar. Karena
adanya cedera penyerta tersebut, mortalitas akan meningkat menjadi 30 %.
Fraktur sternum dan scapula secara umum disebabkan oleh benturan ;angsung.
Kontusio paru dapat menyertai fraktur sternum. Cedera tumpul jantung harus
dipertimbangkan bila da fraktur sternum. Terapi operasi kadang diindikasikan untuk
fraktur sternum dan scapula. Dislokasi sternoklavicula jrang menyebabkan
bergesernya kaput klavicula kearah mediastinum dengan mengakibatkan obstruksi
dari vena cava superior. Bila terjadi reduksi segera dibutuhkan. Yang paling sering
terjadi cedre adalah iga tengah . kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan
menyebabkan lengkung iga akan lebih melengkung lagi kearah lateral iga akan lebih
melengkung lagi kearah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik tengah.
Cedera langsung pada iga akan cenderung menyebabkan fraktur dengan pendorongan
28

ujung-ujung frakur masuk kedalam rongga pleura dan potensial menyebabkan cedera
intratorakal seperti pneumotoraks. Seperti kita pada penderita denga usia muda
dinding dada lebih fleksibel sehingga jarang terjadi fraktur iga, oleh karena itu adanya
fraktur iga multiple pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita bahwa
cedera yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi cedera yang sama terjadi
pada orang tua. Patah tulang iga bawah harus curiga cedera hepar dan lien.1,6,8,10
D.

Cedera tumpul esophagus

Cedera osefagus lebih sering disebabkan oleh karena cedera tembus. Cedera
tumpul esophagus walau jarang tetapi mematikan bila tidak teridentifikasi. Cedera
tumpul esophagus disebabkan oleh gaya kompresi dari isi gaster yang masuk ke
dalam esophagus akibat cedera berat pada abdomen bagian atas. Gaya tersebut
menyebabkan robekan linier pada esophagus bagian bawah dan mengakibatkan
kebocoran cairan gaster ke dalam mediastinum. Akibat selanjutnya akan terjadi
mediastinitis, yang cepat atau lambat akan pecah kedalam rongga pleura yang
kemudian akan mengakibatkn terjadinya empiyema. Cedera esophagus dapat
disebebkan oleh kesalahan pemasangan instrumentasi. Gmbaran klinik pada rupture
esophagus muntah-muntah. Cedera esophagus dipertimbangkan pada penderitapendrita yang mempunyai pneumotoraks kiri atau hemotoraks tanpa adanya fraktur
iga. Penderita yang mendapat cedera langsung yang berat terhadap sternum bagian
bawah atau epigastrium dan nyeri atau syok yang tidak prorosional terhadap cedera
yang dialami atau didapatkan sisa makanan pada selang dada setelah darah keluar.

29

Adanya udara mediastinum juga membantu diagnosis yang kemudian dapat

dikonfirmasi dengan pemeriksaan memakai kontras atau esofagoscopy.
Drainse yang luas dari rongga pleura dan mediastinum dengan penjahitan
langsung terhadap luka yang terjadi melalui torakotomi adalah terapi yang dilakukan
jika hal ini memungkinkan. Operasi yang dilakukan dalam beberapa jam setelah
cedera akan memberikan prognosis yang lebih baik.1,5,10,11

PERMASALAHAN1
A.

Penumotoraks sederhana pada penderita cedera tidak boleh dianggap remeh karena

B.

penumotoraks sederhana dapat berkembang menjadi tension pneumotoraks.

Hemotoraks sederhana yang tidak terevakuasi akan menyebabkan darah sisa
membeku dan terperangkap di paru-paru dan jika terjadi infeksi akan berkembang

C.

menjadi empyema.
Cedera diafragma sering terlewatkan pada evaluasi awal. Cedera diafragma yang
tidak

D.

terdiagnosis

akan

dapat

menyebabkan

gangguan

ventilasi

ataupun

terperangkapnya dan kemudian strangulasi isi peritoneum.

Evaluasi yang terlambat atau berlebihan pada pelebaran mediastinum tanpa
kemampuan pembedahan kardiotoraks dapat menyebabkan pecahnya hematom yang
menimbulkan kematian cepat akibat perdarahan. Semua penderita dengan mekanisme
cedera yang menyokong dan penemuan radiologi pada foto toraks yang dicurigai
rupture aorta harus segera dirujuk ke fasilitas yang mampu, agar dapat dilakukan
diagnosis definitive dan terapi terhadap traumanya.

30

E.

Meremehkan akibat patofisiologis yang berat dari fraktur iga adalah permasalahan
lain yang sering terjadi terutama pada penderita tua. Kunci utama penanganan adalah

F.

mengontrol nyeri secara agresif tanpa menimbulkan depresi pernapasan.

Jangan meremehkan cedera tumpul paru berat karena kontusio paru dapat
memperlihatkan gejala-gejala klinis yang bervariasi dan sering tidak sesuai dengan
temuan gambaran foto ronsen. Monitoring secara berhati-hati terhadap ventilasi,
oksigenasi, dan cairan harus dilakukan untuk beberapa hari. Sering dibutuhkan
ventilasi mekanik.

31

BAB III
PENUTUP

Trauma toraks sering ditemukan pada penderita cedera multiple dan dapat
merupakan masalah yang mengancam nyawa. Penderita dengan trauma toraks
tersebut biasanya dapat diterapi atau kondisi diperbaiki sementara dengan tindakan
yang relative sederhana seperti intubasi, ventilasi, selang dada atau perikardiosintesis
dengan jarum. Kemampuan untuk mengenal cedera ini dan kemampuan melakukan
tindakan dapat menyelamatkan nyawa.1

32

DAFTAR PUSTAKA
1.

The American College of Surgeon Committee on Trauma. Advanced trauma life

2.

support for doctor.7th ed.USA: American college of surgeon; 2004. p. 111-27.

Punarbawa IWA, Suarjaya PP. Identifikasi awal dan natuan hidup dasar pada

3.

pneumotoraks. [Online]. 2012 [cited 2014 Des 31]; [18 screens]. Available from:
URL: http://www.jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-7-278.pdf
Burch JM. Trauma. In: Brunicardy FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter
JG, et al, editors: Schwartzs principles of surgery. 8 th ed. USA: The McGraw-Hill

4.

companies; 2007.
Koesbijanto H, Lukitto P, Rachmad KB, Manuaba TW. Dinding toraks da pleura. In:
Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editors: Buku ajar
ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong. 3th ed. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;

5.

2010. p. 498-512.
Martin SR, Meredith JW. Management of acute trauma. In: Townsend CM,
Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors: Sabiston text book of surgery. 19 th

6.

ed. Philadelphia: Elsevier sauders; 2012. p. 429-70.

Rachmat KB. Trauma toraks. In: Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D,
Huagalung EU, Sumardi R, Luthfia R, et al, editors: Kumpulan kuliah ilmu bedah

7.

bagian ilmu bedah FK UI RSCM. Tangerang: Binarupa aksara publisher. p. 198-212.

Mc latchie G, Borley N, Chikwe J. Major trauma: Oxford handbook of clinical

8.

surgery. 3th ed. USA: Oxford university press; 2007. p. 438-47.

Cuschieri A, Grace P, Darzi A, Borley N, Romley D. Clinical surgery. 2 nd ed.

9.

Massachusetts USA: Blackwell publishing company; 2003.

Karmi R, Jones, Jurkovich G. Chest trauma. In: Mulholland, Michael W, Lillemoe,
Keith D, Doherty, Gerard M, et al, editors: Greenfields surgery: scientific principles

10.

and practice. 4th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 408-18.
Hemmila MR. Management of the injuried patient: Current surgical diagnosis &

11.

treatment. USA: The McGraw-Hill companies; 2006.

Prasmono A, Busroh IDI, Rachmad KB.Trakea, mediastinum, paru.In: Sjamsuhidajat
R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editors: Buku ajar ilmu bedah

33

sjamsuhidajat-de jong. 3th ed. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2010. p. 51412.

28.
Brunicardi FC. Schwartzs principles of surgery. 8 th ed. 2007. New york: McGraw

13.

hill companies.
Hackam DG, Kopp A, Redelmeier DA. Prognostic implications of warfarin cessation
after major trauma: a population-based cohort analysis. Circulation. 2005;111:2250-

14.

2256.
Ferrera PC, Bartfield JM, DAndrea CC. Outcomes of admitted geriatric trauma

15.

victims. Am J Emerg Med. 2000;18:575-580.

McGwin G Jr, Melton SM, May AK, et al. Long-term survival in the elderly after

16.

trauma. J Trauma. 2000;49:470-476.

Reksoprodjo S., Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas

17.

Indonesia, Jakarta, 1999, hal. 124 25.

Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5 th Ed. Philadelphia:

18.

FA Davis Company; 2007.

Coimbra R, Hoyt DB, Anjaria DJ, et al. Reversal of anticoagulation in trauma: a
North American survey on clinical practices among trauma surgeons. J Trauma.

19.

2005;59:375-382.
Williams TM, Sadjadi J, Harken AH, et al. The necessity to assess anticoagulation

20.

status in elderly injured patients. J Trauma. 2008;65: 772-776; discussion 776-777.

Roth BJ, Velmahos GC, Oder DB, et al. Penetrating trauma in patients older than 55
years: a case-control study. Injury. 2001;32:551-554.

34