UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KUESIONER PENELITIAN IKM

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PERILAKU KEINGINAN BERHENTI MEROKOK
A. Identitas
1. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
2. Tanggal lahir : _________________
3. Usia
12 25 tahun
26 45 tahun
Lebih dari 46 tahun
4. Pekerjaan
Belum / tidak bekerja
IRT
PNS
Wiraswasta
5. Tahap pendidikan
Tidak sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA/SMK
Perguruan tinggi
B. Penggunaan Tembakau
Adakah anda menggunakan produk tembakau sejak 6 bulan terakhir
ini?
Ya
Tidak (terima kasih atas waktu anda. Ada tidak perlu
meneruskan survey ini)

C. Intensi Untuk Berhenti Menggunakan Tembakau

1. Silahkan tandakan () dalam kotak yang bersesuaian dengan
keadaan anda sekarang
Saya telah berhenti sejak 6 bulan terakhir
Saya berencana untuk berhenti bulan hadapan
Saya berencana untuk berhenti dalam 6 bulan akan
datang
Saya tidak berencana untuk berhenti
Saya ingin mengurangkan merokok
2. Apakah sebab paling penting anda mau berhenti merokok?
(PILIH SATU)
Kesehatan
Uang
Keluarga
Pekerjaan
Bau
Penerimaan social
Lain-lain (nyatakan) _______________________
3. Kapan terakhir anda coba berhenti merokok?
Tidak pernah coba untuk berhenti (langsung ke E)
Dalam sebulan terakhir
Dalam setahun terakhir
Lebih dari setahun yang lalu
Lebih dari 5 tahun yang lalu
4. Kenapa anda berhenti merokok pada waktu itu?
Keluarga (punya anak kecil)
Kemauan sendiri
Sakit
Butuh uwang
Lain-lain,
Nyatakan
_____________________________
5. Berapa lama anda tidak merokok pada waktu itu?
1

Beberapa jam
Satu hari
Lebih dari seminggu
Sebulan
Lebih dari sebulan

6. Seberapa penting untuk anda merubah penggunaan tembakau

anda?
Sangat tidak
penting

Sangat

penting

7. Seberapa yakin anda bisa mengubah pola pemakaian

tembakau anda?
Sangat tidak

yakin

Sangat

yakin

8. Seberapa siap anda untuk berubah?

Sangat tidak

siap

5Sangat

siap

D. Dukungan Sosial
1. Adakah didalam keluarga anda yang suka dengan tabiat
merokok anda?
Ya
Tidak
2. Pernahkah ahli keluarga anda meminta anda untuk berhenti
merokok?
Pernah
Tidak pernah sama sekali
3. Seberapa seringkah keluarga anda meminta anda untuk
berhenti merokok?
Sangat tidak
sering

E. Merokok dan Lingkungan

1. Adakah ahli dalam rumah anda yang merokok?
Ya
Tidak
2. Sila tandakan () dalam kotak yang bersesuaian
Saya sering merokok sendirian tanpa mengira waktu
Saya merokok hanya pada waktu kosong
Saya mempunyai teman rokok
Saya merokok hanya pada saat sedang nongkrong
3. Antara teman, keluarga atau rakan sekerja anda, berapa
persen yang anda rasakan merokok?
hampir tidak ada
setengah daripadanya
hampir kesemuanya
F. Pengetahuan Penggunaan Tembakau
1. Adakah anda sadar akan bahaya merokok?
Ya
Tidak
2. Penyakit apakah yang berhubungan dengan rokok yang anda
tahu?
Penuanan dini
Penyakit jantung
Pengeroposan tulang
Kanker paru
TBC Paru
Kemandulan
Bronkitis
Kanker mulut
Lainnya (nyatakan) ____________________

Sangat

sering