REFERAT

Anemia Aplastik dan Penyakit

Keganasan Pada Anak

Dokter Pembimbing :
dr. Sonny K. Yuliarso, Sp.A
dr. Syarif Faisal, Sp.A

Disusun oleh :
Asty Selevani (112014324)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA 2015
1

Pendahuluan

Pembahasan menyangkut anemia aplastic dan keganasan yang terjadi pada anak.
Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen
selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada
keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita mengalami
pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah
putih, dan trombosit. Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada
tahun 1988 oleh Paul Ehrlich. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas
dengan ulserasi gusi, menorrhagia, anemia berat dan leukopenia. Sewaktu dilakukan autopsi
ditemukan tidak ada sumsum tulang yang aktif, dan Ehrlich kemudian menghubungkannya
dengan adanya penekanan pada fungsi sumsum tulang. Pada tahun 1904, Chauffard
memperkenalkan istilah anemia aplastik. Insidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh
dunia, berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Insidensi anemia
aplastik diperkirakan lebih sering terjadi dinegara Timur dibanding negara Barat.
Dan Keganasan pada anak adalah penyebab kematian di seluruh dunia. Daari semua
kematian akibat kanker,sekitar 70% terjadi pada daerah berpeenghasilan rendah dan
menengah. Akibat kematian karena kanker di dunia semakin meningkat. Pada anak prevalensi
ketahanan hidup selama 5 tahun yang menderita kanker adalah 75%-80% di negara yang
berpendapatan tinggi dan maju. Di Indionesia kanker pada anak usia 0-17 tahun dijumpai
yaitu Leukimia, Limfoma, Retinoblastoma, dan beberapa jenis keganasan lainnya.
ANEMIA APLASTIK
Merupakaan keadaan yang diseebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi,
seebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopetik dalam sumsum tulang. System
limfopoetik dan RES sebenarnya dalam keadaaan aplastic juga, tetapi relative lebih ringan
dibandingkan dengan ketiga system hemopoetik lainnya. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada
satu,dua, atau ketiga system hemopoetik (eritropoetik, granulopoetik, dan trombopoetik). 1
Aplasia yang hanya mengenai system eritropoetik disebut eritroblastopenia (anemia
hipoplastik); yang hanya mengenai system granulopoetik saja disebut agranulositosis
(Penyakit Schultz) sedangkan yang hanya mengenai system trombopoetik disebut
amegakariositik trombositopenik purpura (ATP). Bila mengenai ketiganya disebut
panmieloptisis atau anemia aplastic.
Kecuali jenis kongenital, anemia aplastic biasanya terdapat pada anak berumur lebih
dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan kimia, meskipun dengan dosis
rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus, baru terlihat pengaruhnya
beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol yang terlampau sering pada
bayi (sejak umur 2-3 bulan),baru akan menyebabkan gejala anemia aplastic setelah ia
berumur lebih dari 6 tahun. Pada beberapa kasus geja sudah timbul hanya beberapa saat
setelah ia kontak dengan agen penyebab.1

Epidemiologi
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar
antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis retrospektif di Amerika
Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta
penduduk pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan
French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi
anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada
usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden
kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5
kasus persejuta penduduk di Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar
daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan
dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik,
dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan
insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.1,2
Etiologi.1
a. Factor kongenital
Sindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan seperti mikrosefali,
strabismus, anomali jari, kelainan ginjal dan sebagainya.
b. Factor didapat
1. Bahan kimia :benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb.
2. Obat : Kloramfenikol, mesantoin (antikonvulsan), piribenzamin(antihistamin),
santonin-kalomel, obat sitostatika (myleran, metrotrexate, TEM, vincristine,
rubidomycine, dan sebagainya.
3. Radiasi : sinar Rontgen, radioaktif
4. Factor individu : alergi terhadapobat, bahan kimia, dan lain-lain
5. Infeksi : tuberculosis millier,hepatitis dan sebagainya
6. Lain-lain : keganasan, penyakit ginjal, gangguan endokrin.
7. Idiopatik :merupakan penyebab yang paling sering. Akhir-akhir ini factor
imunologi telah menerangkan aetiologi golongan idiopatik ini.
Klasifikasi Anemia Aplastik
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :
A.

B.

Klasifikasi menurut kausa :2,3

1.
Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.
2.
Sekunder : bila kausanya diketahui.
3.
Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya
anemia Fanconi
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.

Anemia aplastik berat

- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%

dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :

Anemia aplastik sangat berat

Anemia aplastik bukan berat

netrofil < 0,5x109/l

trombosit <20x109 /l
retikulosit < 20x109 /l
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali
netrofil <0,2x109/l
Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia
aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum
tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari
tiga kriteria berikut :
- netrofil < 1,5x109/l
- trombosit < 100x109/l
- hemoglobin <10 g/dl

Patogenesis1,2
Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang
diturunkan (inherited aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh
ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan (acquired aplastic
anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi.
Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun
terhadap stem sel.
Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling
sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada
penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obatobat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi
aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS) dan akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan
DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal
ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat berinteraksi, contohnya
dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme bagaimana
berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan
kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti.
Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh
paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai
DNA putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA.

Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan
mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui
benar, tampaknya T limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan
mencetuskan kematian stem sel. Pembunuhan langsung terhadap stem sel telah dihipotesa
terjadi melalui interaksi antara Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang
ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis).
Gejala klinis dan hematologis.1
Pada prinsipnya berdasarkan kepada gambarran sumsumm tulang yang berupa aplasia
system eritropoietik, granulopoietik dan trombopoietik, serta aktifitas relative system
limfopoietikdan RES. Aplasia system eritropoietik dalam darah tepi akan terlihat sebagai
retikulositopenia yang disertai dengan rendahnya kadar Hb, hematocrit dan hitung eritrosit.
Klinis akan terlihat anak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia,
lemah, palpitasi, sesak karena gagal jantung da sebagainya.
Oleh karena sifatnya aplasia system hematopoetik, maka ummumnya tidak ditemukan
icterus, pembesaran limpa, hepar maupun kelenjar getah bening. Bergantung pada gambaran
sumsum tulang dibedakan 2 jenis anemia aplastic, yaitu jenis hiposelular dan selular. Jenis
hiposelular masih memperlihatkan gambaran sumsum tulang dengan sel yang tidak terlampau
aplastic. Jumlah sel eritropoetik 5-10%.
Diagnosis.1
Gejala klinis berupa panas pucat, perdarahan, tanpa organomegali (hepato-splenomegali).
Gambaran darah tepi menunjukan pansitopenia dan limfositosis relative. Diagnosis pasti
ditentukan dari pemeriksaan sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak
jaringan penyokong dan jaringan lemak;aplasia system eritropoetik, granulopoetik, dan
trobopoetik. Diantara sel sumsumtulang yang sedikit ini banyak ditemukan limmfosit, sel
RES (sel plasma,fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaan
sumsumm tulang yang aplastic dan yang tercampur darah.
Tabel 2. Gejala klinis dan hematologis Anemia aplastic.1
Sumsum tulang
Aplasia eritropoesis

Darah tepi
Retikuositopenia

Gejala klinis
Anemia
(pucat)

Aplasia granulopresis Granulositopenia,

leukopenia

Panas
(demam)

Aplastik
trombositopoetik

Diatesis
hemoragi

Trombositopenia

Keterangan
Akibat
retikulositopenia
kadar Hb, hematokritdan
jummlah eritrosit rendah
Akibat anemia :anoreksia,
pusinggagal jantung, dll
Bila
leukosit
normal,
periksalah hitung jenis.
Panas terjadi karena infeksi
sekunder
akibat
nalositopenia
Perdarahan dapat berupa
ekimosis,
epistaksis,
5

Relative
aktif Limfositosis
limfopoesis
Relative aktif RES
Mungkin terdapat sel
plasma,
monosit
bertambah
Gambaran umum: sel
sangat
kurang,
banyakjaringan
penyokong
dan
lemak

perdarahan
gusi dan
sebagainya.
Limfositosis biasanya tidak
lebih dari 80%

Tambahan : hepar, limpa,

kelenjar getah bening tidak
membesar dan tidak ada
icterus

Diagnosis Banding.1,2
1. Idiopathic Thromocytopenic Purpura (ITP) dan Amegakaryocytic Thrombocytopenic
Purpura (ATP). Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukan
trobositopenia tanpa retikulositopenia atau granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan
sumsum tulang dari ITP menunjukan gambaran yang normal sedangkan pada ATP
tidak ditemukan megakariosit.
2. Leukimia akut jenis aleukemik, terutama LLA (Leukimia Limfositik Akut) dengan
jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya
pada LLA ditemukan splenomegaly. Darah tepi sukar dibedakan, karena kedua
penyakit mempunyai gambaran darah serupa (pansitopenia dan relative limfositosis)
kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang lebih dari 90%, diagnosis lebih
cenderung kepada LLA
3. Stadiu praleukemik dan leukemik akut
Sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang, karena
masih menunjukkan gambaran anemia aplastic. Biasanya setelah 2-7 bulan kemudian
baru terlihat gambaran khas LLA.

Pengobatan.3,4
1. Prednisone dan testosterone
Prednisone diberikan dengan dosis 2-5 mg/kgbb/hari peroral, sedangkan testosterone
dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari sebaiknya secara parenteral. Penyelidikan terakhir
menunjukkan bahwa testosterone lebih baik diganti dengan oksimetolon yang
mempunyai daya anabolic dan merangsang system hematopoetik lebih kuat dan
diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari peroral. Pada pemberian oksimetolon ini
hendaknya diperhatikan fungsi hati. Pengobatan biasanya berlangsung berbulanbulan, bahkan dapat sampai bertahun-tahun. Bila terddapat remisi, dosis obat dapat
diberi separuhnya dan jumlah sel darah diawasi setiapminggu. Bila kemudian terjadi
relaps, dosis obat harus diberikan penuh kembali.
2. Transfusi darah
6

Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar

hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfuse darah yang terlampau sering akan
timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi
hemolitik (reaksi transfuse), sehingga dalam hal ini transfuse darah gagal karena
eritrosit, leukosit dan trombosit akan dihancurkan sebagai akibat dibentuknya
antibody terhadap sel-sel darah tersebut. Dengan demikian transfuse darah hanya
diperlukan bila diperlukan. Pada keadaan yang sangat gawat (perdarahan massif,
perdarahan otak, dan sebagainya), dapat diberikan suspense trombosit..
3. Pengobatan terhadap infeksi sekunder
Untuk menghindarkan anak-anak dari infeksi, sebaiknya anak diisolasi. Pemberian
antibiotika hendaknya dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang.
Kloramfenikol tidak boleh diberikan.
4. Makanan
Disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan lunak. Hati-hati
pada pemberian makanan melalui pipa lambung karena mungkin menimbulkan
luka/perdarahan pada waktu pipa dimasukan.
5. Istirahat
Untuk mencegah terjadinya perdarahan, terutama perdarahan otak.
Prognosis.2
Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah absolut
netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil kurang dari 500/l
(0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netrofil kurang dari
200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang
jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon
yang lebih baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik konstitusional merespon sementara
terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan
transplantasi sumsum tulang.
ONKOLOGI Pada ANAK
Epidemiologi
Tipe kanker yang terjadi pada anak-anak berbeda secara bermakna dari tipe yang
dewasa. Leukimia akut, limfoma dan tumor otak merupakan kanker yang lazim pada dewasa
muda dan pediatric. Insidensi tahunan kanker pada kulit putih lebih tinggi dari pada insidensi
yang ditemukan pada anak kulit hitam. Leukimia dan berbagai tumor embryonal, seperti
tumor Wilms, neuroblasoma, retinoblastoma, dan hepatoblasoma lebih lazim pada masa bayi
dan masa awal kanak-kanak, sedangkan penyakit Hodgkin, kanker tulang, dan keganasan
gonad lebih lazim pada remaja. Terkadang kanker berkembang pada bayi baru lahir dan bayi
usia kurang dari 1 tahun. Tumor padat yang ditemukan pada neonates adalah tipe
neuroblasoma tertentu, teratoma, retinoblastoma dan tumor Wilms. Tumor jinak seperti
hemangioma dan nefroma mesoblasik juga terjadi pada neonatus.1
Etiologi
7

Dua tipe gen biasanya terlibat pada pengaturan pertumbuhan sel normal dan
abnormal. Gen tertentu pada manusia normal yang meningkatkan proses pertumbuhan sel
bersifat homolog dengan materi genetic yang mengubah asam ribonukleat (RNA) virus
tumor; gen ini disebut protoonkogen. Gen ini disebut sebagai antionkogen atau gen supresor
tumor. Aktivasi dan deaktivaassi dari dua tipe gen ini yang tersusun secara cermat
menyebabkan proliferasi sel normal yang teratur. Setiap kejadian yang menghasilkan ekspresi
yang tidak teratur mungkin dapat menyebabkan perkembangan kanker.
Pengetahuan mengenai fungsi gen supresor tumor telah ditingkatkan melalui
penelitian retinoblastoma masa kanak-kanak. Retinoblastoma ada dalam bentuk familial
maupun sporadis. Kasus familial biasa terjadi lebih awal dan cenderung bilateral daripada
kasus yang unilateral. Analisis genetic pasien dengan retoblasoma familial telah
menunjukkan bahwa semua selsomatis mengalami delesi satu alel pada gen RB. Translokasi
dapat menyebabkan pembentukan gen baru, yang ekspresinya dapat mengarah pada protein
baru dengan kemampuan berubah bentuk. Kejadian yang mendahului aktivasi onkogen,
inaktivasi gen supresor tumor, atau translokasi belum dipahami dengan baik.1
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Leukimia pediatric cenderrung muncul dengan manifestasi yang terkait dengan
kegagalan sumsum tulang yang disebabkan oleh penggantian elemen-elemen sumsum tulang
normal dengan sel blas yang tidak berdeferensiasi. Tiga rangkaian klasik yang ditemukan
pada leukemia akut adalah demam, pucat, dan memar. Terkadang leukemia dapat muncul
sebagai nyeri tulang atau sendi menyeluruh atau terlokalisasi. Pada semua kasus, evaluasi
penanda permukaan harus dilakukan untuk memungkinkan penetapan silsilah. Pasien dengan
tumor padat biasanya mempunyai lesi masa yang dapat diraba atau gejala-gejala yang terkait
dengan lesi masa (misalnya nyeri, distress pernapasan, dan obstruksi abdomen). Pada kasus
yang dicurigai tumor padat, biopsy harus dilakukan untuk menentukan tipe tumor. Sejumlah
tumor padat pediatric misalnya (neuroblastoma, limfoma non-Hodgkin, sarcoma Ewing,dan
rabdomiosarkoma) memiliki penampakan yang sangat mirip pada pemeriksaan mikroskopik
cahaya. Kelompok tumor ini disebut sebagai sel tumor biru bulat,kecil. Keganasan dapat
menyebabkan efek sistemik non spesifik, seperti anoreksia, penurunan berat badan, demam
dan malaise. Produk-produk kimia yang dihasilkan pengaruh neuroendokrin, seperti
hipertensi (neuroblastoma atau feokromositoma), diare (neuroblastoma), hipoglikemia (sel
tumor pulau pancreas), atau sindrom Cushing (tumor adrenal atau pituitary.1
Pacadiagnosis tumor padat maligna harus dilakukan tahap penyusunan untuk
mengenali setiap tempat metastasis. Pemeriksaan seperti CT-scan, MRI, foto sinar X
sderhana atau pemeriksaan USG, scan nuclear, aspirassi dan biopsy sumsum tulang, dan
pungsi lumbal mungkin di gunakan. Pasien pediatric dengan keganasan dapat menampakkan
kelainan dalam fungsi imun akibat kanker atau pengobatan kanker. Oleh karenanya pasien
dengan diagnosisbaru kanker harus dilakukan peningkatan system imun dasar, termasuk
kadar immunoglobulin kuantitatif.1

LEUKIMIA
8

Setiap tahun, 2000-2500 kasus baru leukemia masa kanak-kanak terjadi di Amerika
Serikat. Penyakit ini mengenai sekitar 40% anak per sejuta anak dibawah usia 15 tahun.
Leukimia limfonlasik akut menyebabkan sekitar 75% kasus. Berbagai subtype leukemia akut
nonlimfoblastik menyebabkan 15-20% kasus.
Etiologi
Terdapat beberapa keadaan leukemia familial. Sedikit diketahui berkenaan dengan
etiologi kasus individu leukemia akut masa kanak-kanak. Kembar identic pada pasien
leukemia dibawa usia4 tahun telah meningkatkan resiko untuk perkembangan leukemia.
Factor predisposisi lain untuk leukemia adalah sindrom Down, anemia Fanconi, sindrom
Bloom, dan ataksia-telangiektasis. Anak yang terpajan oleh radiasi ionisasi atau obat-obatan
kemoterapi beresiko lebih tinggi untuk menjadi leukemia.1
Tabel 3.1
Leukimia Subtipe Nonlimfoblasik Akut
Mieloblastik tanpa maturasi
Mieloblastik dengan beberapa maturase
Promielositij hipergranulare
Mielomonositik
Monositik
Eritroleukemia
Megakariositik

Klasifikasi FAB (French-American-British)

M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7

Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala leukemia akut dihubungkan dengan infiltrasi sel lukimia kedalam
jaringan normal, menyebabkan kegagalan sumsum tulang (misalnya anemia, neutropenia,
atau trombositopenia), atau infiltrasi jaringan spesiffik (misalnya KGB, hati, limpa, tulang,
otak, kulit, gingiva, testis). Gejala yang biasa adalah demam, pucat, petekie atau ekimosis,
letargi, malaise, anoreksia, dan nyeri tulang sendi. Pemeriksaan fisik sering kali menunjukkan
limfadenopati dan hepatosplenomegaly. Keterlibatan gejala-gejala system saraf pusat jarang
ditemukan pada saat terjadi leukemia akut. Pada pasien dengan leukemia myeloid akut, tumor
jaringan lunak ekstramedular mungkin ditemukan diberbagai tempat. Adanya
mieloperioksidase pada tumor ini dapat memberikan warna kehijauan; tumor demikian
dikenal sebagai kloroma. Testis merupakan tempat ekstramedular yang umum untuk leukemia
limfoblastik akut (LLA); dapat terlihat pembessaran salah satu atau kedua testis yang tidak
nyeri.1
Diagnosis
Diagnosis leukemia akut dibuat berdasarkan temuan sel blas imatur pada apus darah
tepi, aspirat sumsum tulang, atau keduanya. Pada kebanyakan kasus pemeriksaan morfologi
sel blas menunjukkan apakah mereka termasuk keturunan limfoid dan nonlimfoid. Analisis
penanda pada permukaan sel blas mengidentifikasi protein yang terbatas pada sel limfoid atau
9

nonlimfoid. Analisis sitogenik harus dilakukan pada semua kasus leukemia akut. Tipe tertentu
leukemia limfoid maupun nonlimfoid akut mempunyai kelainan kromosom spesifik. Pungsi
lumbal harus selalu dilakukan pada saat diagnosis untuk mengevaluasi kemungkinan
keterlibatan system saraf pusat.1,4
Prognosis
Untuk LLA pasien dibagi menjadi duakelompok resiko umum berdasarkan pada usia
dan jumlah leukosit awal. Pasien beresiko standar adalah usia 1-9 tahun dengan jumlah
leukosit < 50.000 dan translokasi no 9;22 atau kariotip hipodiploid (N< 44). Semua pasien
lain masuk resiko tinggi. Bayi dengan LLA mempunyai imunotipe yang sangat tidak
berdiferensiasi dan mempunyai keluaran yang lebih buruk daripada pasien lain. Bayi kecil
dengan LLA yang menunjukan translokasi 4;1 mempunyai prognosis yang sangat buruk.
Pengobatan awal Leukimia Limfoblastik Akut masa kanak-kanak.3,4
Induksi 4-5 minggu
-

Vinkristin IV, setiap minggu x 4 mgg

Deksametason PO x 28 hari untuk resiko standar, Prednison PO x 28 hari untuk resiko
tinggi
L-Asparaginase IM 3x/minggu x 3 minggu
Hanya resiko tinggi : daunomisin IV, setiap minggu x 4 mgg
Sitosin arabinosida intratekal hari 1, metotreksat intratekal hari 8

Konsolidasi
-

Metotreksat intratekal, setiap minggu x 4 mgg

RT cranium (resiko tinggi-responsder rendah : penyakit SSP pada diagnosis)
Setiap hari 6-MP oral
Pasien resiko tinggi mendapat tambahan Sitoksan, sitosin arabinosida

Rumatan sementara
-

6-Merkaptopurine oral setiap hari

Metotreksat setiap minggu PO
Resiko standar : viinkristin sekali/bulan
Metotreksat intratekal berlanjut selama fase ini

Intensifikasi lambat
-

Reinduksi sama dengan induksi, tetapi deksametason mengganti prednisone dan

adriamisin mengganti dunomisin untuk resiko tinggi
Rekonsolidasi : pasien LLA mendapat Cytoxan, sitosin arabinosida, dan 6-tioguanin
Metotreksat intratekal berlanjut selama fase ini

Rumatan
-

Vinkristin sekali per bulan

Deksametason untuk resiko standar atau prednisone (resiko tinggi)
10

6-Merkaptopurin oral setiap hari

Metotreksat oral setiap minggu

LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Etiologi
Etiologi LLA tidak dikeahui meskipun beberapa factor genetic dan lingkungan
berikatan erat dengan leukemia pada anak. Pajanan terhadap radiasi diagnostic baik saat
dalam kandungan atau masa kanak-anak berkaitan dengan peningkatan angka kejadian LLA.
Factor lain yang diduga berkaitan adalah infeksi EBV.3,4
Patofisiologi
Pada LLA komponen genetic progenitor sel limfoid mengalami perubahan dan
mengalami disregulasi proliferasi dengan ekspansi klonal. Sel limfoid yang bertransformasi
menggambarkan ekspressi gen yang berubah yang terlibat dalam perkembangan normal sel B
dan sel T. beberapa studi menunjukkan bahwa sel punca leukimik ada pada jenis tertentu dari
LLA.
Anamnesis
Awal perjalanan LLA biasanya tidak spesifik dan berjalan singkat. Anoreksia,
kelelahan, gelisah kadang-kadang ada, dan terdapat demam ynag hilang timbul. Nyeri tulang
atau sendi, pada ekstremitas bawah juga biasanya dikeluhkan. Nyeri tulang bersifat persisten
dan perlu dibedakan dengan growing pain, nyeri akibat pertumbuhan tulang. Gejala dapat
berdurasi beberapa bulan (jarang) dan terlokalisasi pada tulang atau sendi dan mungkin
terdapat pembengkakan sendi.3
Pasien biasanya memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan atas berulang 1-2 bulan
sebelumnya. Dalam perkembangannya, gejala dan tanda kegagalan sumsum tulang menjadi
lebih jelas yang berupa tampilan fisis pucat, fatigue, memar, atau mimisan, dan demam yang
mungkin diakibatkan oleh infeksi.
Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaaan fisis anak atampak pucat, lesu, purpura dan petikie pada kulit dan
perdarahan membrane mukosa merefleksikan kegagalan sumsum tulang. Aktivitas
proliferative dari penyakit dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati, hepatomegaly, dan
splenomegaly. Pada pasien dengan nyeri tulang dan sendi, pada palpasi dapat ditemukan
pembengkakan sendi dadn efusi. Tidak jarang terjadi peningkatan TIK. Yang ditandai dengan
papilledema, perdarahan retina dan kelumpuhan nervus kranial. Distress pernafasan biasanya
berkaitan dengan anemia tetapi kadangkala terjadi pada pasien dengan obstruksi jalan napas
oleh massa limfoblastik pada mediastinum yang berukuran besar. Masalah ini umum
dijumpai pada anak remaja dengan LLA sel T.3,4
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis LLA dilakukan dengan pemeriksaan darah tepi yang mengindikasikan
adanya kegagalan sumsum tulang, anemia dan trombositopenia ditemui pada banyak kasus.
11

Sel leukemik biasanya tidak dilihat pada pemeriksaan rutin darah tepi. Sebagian besar pasien
LLA menunjukkan hitung leukosit kurang dari 10.000/uL atau >80.000/uL
(hiperleukositosis).
Pada sebagian kasus, sel leukemik terkadang dilaporkan seagai limfosit atipikal,
diperlukan evaluasi lebih lanjut, untuk menentukan sel tersebut berasal dari ganas. Apabila
analisis darah tepi menunjukkan kemungkinan leukemia, pemeriksaan sumsum tulang
belakang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Aspirasi sumsum tulang biasanya
cukup, tetapi terkadang dibutuhkan biopsy sumsum tulang belakang untuk menyediakan
sampel jaringan yang lebih banyak untuk studi lebih lanjut atau mengeklusi penyebab lain
dari kegagalan sumsum tulang belakang.
LLA didiagnosis dengan evaluasi sumsum tulang yang didominasi lebih dari 25% sel
sumsum tulang belakang sebagai populasi limfoblas. Stratifikasi resiko didasarkan pada usia,
jumlah leukosit, asam urat, keterlibatan susunan saraf pusat dan imunofenotipe.LLA
didasarkan atas pemeriksaan likuor serebral. Pungsi lumbal dapat dilakukan sejalan dengan
dosis pertama kemoterapi intratekal apabila diagnosis leukemia sudah ditegakkan dari
evaluasi sumsum.3,4
Kriteria Diagnosis
-

Anamnesis : pucat, lemah, lesu, panas atau infeksi berulang yang menetap,
perdarahan
Pemeriksaan fisik : limfadenopati, hepatosplenomegaly
Laboratorium : Darah tepi : anemia, granulositopenia, trombositopenia dan limfoblas
>3%
Sumsum tulang : selularitas meningkat didominasi oleh limfoblas
(>25%)
Pungsi lumbal : pemeriksaan sitology (limfoblas)

Diagnosis banding
LLA harus dibedakan dari LMA atau penyakit keganasan lain yang menginvasi
sumsum tulang dan menyebabkan kegagalan sumsum tulang seperti neuroblastoma dan
rabdomiosarkoma.4
Penyulit
-

Perdarahan
Infeksi
Metastasis SSP, saluran genito-urinarius, saluran cerna, tulang/sendi,dan kulit

Tata laksana.3,5
Factor prognostic terpenting pada LLA adalah derajat resiko dan pengobatan, karena
tanpa terapi efektif, penyakit ini akan berakibat fatal. Survival rate pada anak dengan LLA 40
12

tahun terakhir sudah meningkat dengan meningkatnya terapi dan outcome dari uji klinis.
Terdapat tiga fase dan durasi kemoterapi untuk LLA yang akan dibahas sebagai berikut:
-

Fase terapi
Tata laksana LLA pada anak umumnya memiliki 3 fase, yaitu induksi, konsolidasi,
dan pemeliharaan. Tujuan fase induksi adalah untuk mencapai remisi sumsum tulang
yang didefinisikan sebagai kurang dari 5% blas dari sumsum tulang. Terapi induksi
biasanya terdiri dari 3-4 macam obat antara lain glukokortikoid, vincristine,
asparaginase, dan anthracycline. Terapi ini meninduksi remisi komplit berdasarkan
morfologi pada 98% pasien. Pengukuran minimal residual disease (MRD), dan
flowsitometri atau PCR menunjukkan pemeriksaan morfologik blas yang spesifik dan
sensitive mencapai kurang dari 0,1% pada akhir fase induksi. Terapi konsolidasi
diberikan segera setelah remisi tercapai untuk mengurangi beban sel leukemik
sebelum adanya resistensi obat dan relaps pada situs tertentu (missal testis, SSP, dll).
Pada fase terapi ini, pasien diberikan obat lain seperti siklofosfamid, methotrexate,
cytrabine dana tau 6-mercaptopurine. Terapi konsolidasi bertujuan untuk
meningkatkan long term survival pada pasien dengan penyakit resiko standar. Fase
pemeliharaan merupakan fase terlama. Fase tersebut bertujuan untuk
mempertahankan remisi. Terapi fase tersebut terdiri atas methotrexate, vincristine, dan
steroid, 6-MP dan metrotreksat per oral
Durasi terapi
Untuk mencapai angka kesembuhan untuk pasien LLA galur sel B dan sel T
membutuhkan sekitar 2-2,5 tahun untuk melanjutkan terapi. Percobaan mengurangi
durasi terapi menunjukkan angka relaps yang tinggi.

Dosis obat yang digunakan.3,5

-

Induksi remisi :
Deksametason 4 mg/m2/hr.p.o selama 6 minggu, dilanjutkan dengan tapering off
Vinkristin 1,5 mg/m2, iv, 1x/mgg selama 6 minggu
Daunorubisin 30 mg/m2 iv, 1x/mgg, selama 4 minggu
Pemeliharaan
Metotreksat 15 mg/m2/mgg,p.o selama 3 minggu
6-merkaptopurin 50 mg/kgbb/hari, po, selama 4 minggu,diselang 2 minggu kemudian
dilanjutkan dengan dosis jangka waktu yang sama selama pemeliharaan.
Transfusi darah
Untuk mempertahankan Hb> 10g/dL, diberikan PRC 10-15 mL/kgbb
Bila terjadi perdarahan akibat trombositopenia, diberikan suspense trombosit 1 unit/5
kgBB
Mencegah dan mengatasi infeksi
Antibiotic spectrum luas iv harus diberikan bila febris dengan granulositopenia (<
500/mm2)
Kotrimoksasol 25 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis untuk mencegah terjadinya pneumonia
oleh Pneumocytis carinii.
Mencegah terjadinya hiperurikemia
Alopurinol 10 mg/kgbb/hari dalam dosis terbagi
Dianjurkan banyak minum (2-3 L/m2/hari)
13

Prognosis
Kemungkinan hidup bebas leukemia 5 th : 80%. Bila dihubungkan dengan klasiffikasi
FAB, maka L1 mempunyai prognosis paling baik, L2 dan L3 buruk.6
LIMFOMA HODGKIN
Limfoma Hidgkin merupakan bagian dari limfoma maligna (keganasan primer
jaringan limfoid yang bersifat padat). Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari system
limforetikular ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg pada organ yang terkena. Limfosit
yang merupakan bagian integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan
manifestasi reaksi kekebalan selular terhadap sel ganas tersebut. Lebih jarang terjadi pada
anak dibandingkan limfoma non Hodgkin. Factor resiko diduga berhubungan dengan inveksi
virus Eipstein-Barr, radiasi, dan factor genetic.1
Epidemiologi
Di negara maju seperti Amerika Utara, Eropa dan Oseania angka kejadian sebesar 7
kasus/1.000.000 penduduk. Sedangkan di Asia lebih rendah. Kejadian limfoma Hodgkin
sering dihubungkan dengan infeksi virus Ebstein-Barr. Prevalens EBV tertinggi di negara
Afrika seperti Kenya sehingga angka kejadian limfoma Hodgkin akan meningkat di negara
tersebut.
Anamnesis.3
-

Pembengkakan yang tidak nyeri dari 1 atau lebih kelenjar getah bening seperfisial.
Pada 60-80% kasus mengenai kelenjar getah bening servikal,pada 60% kasus
berhubungan dengan keterlibatan mediastinum
Demam hilang timbul
Berkeringat malam
Anoreksia penurunan berat badan
Rasa lelah

Pemeriksaan fisik
-

Limfadenopati, dapat sebagian ataupun generalisata dengan predileksi terutama

daerah servikal, yang tidak terasa nyeri, diskret, elastic, dan biasanya kenyal.
Splenomegali
Gejala penyakit paru (bila yang terkena KGB mediastinum dan hilus)
Gejala-gejala penyakit susunan saraf (biasanya muncul lambat)

Pemeriksaan penunjang.3
-

Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, SGOT/SGPT, alkali fosfatase,LDH,Urea N,

kreatinin, asam urat, Copper, LED, fibrinogen
Biopsy jaringan yang adekuat
Histopatologi : ditemukan sel Reed Sternberg
Aspirasi sumsum tulang
Sitology cairan serebrospinal
Sitology cairan pleura, peritoneum atau pericardium
14

Radiologi : foto thorak,tomografi mediastinum, survei tulang, USG, atau CT-scan

daerah leher dan abdomen
Sitogenik

Tatalaksana3,5
-

Kemoterapi : kombinasi antara adriamisin, bleomisin, vinblastine, dakarbazin

Radiasi : untuk stadium I dan II
Suportif : Transfusikomponen darah,nutrisi, antibiotic, dukungan psikososial.

LIMFOMA NON HODGKIN

Limfoma non Hodgkin merupakan bagian dari limfoma maligna (keganasan primer
jaringan limfoid yang bersifat padat) yang berupa tumor ganas disebabkan oleh proliferasi
ganas sel-sel jaringan limfoid dari seri limfosit. Meski limfoma maligna umumnya terbatas
pada jaringan limfoid, pada anak tidak jarang ditemukan keterlibatan sumsum tulang
sedangkan keterlibatan tulang dan susunan saraf jarang terjadi.1,3
Di Eropa dan Amerika Serikat, insidens limfoma non Hodgkin terjadi pada 6-7% dari
seluruh penyakit keganasan pada anak, merupakan penyakit terbanyak keganasan pada anak
dengan insidens 10,5 per sejuta. Limfoma non Hodgkin mencapai 45% dari seluruh limfoma
pada anak dan remaja dibawah 20 tahun. Sebanyak 35% tumor primernya berlokasi didaerah
abdomen, 13% didaerah kepala dan leher. Factor resiko berupa genetic,imunosupresi pasca
transplantasi,obat-obatan (difenilhidantoin), radiasi,dan infeksi virus (EBV,HIV). Hampir
semua kasus NHL pada anak-anak bersifat difus, sangat ganas, dan agresif serta menunjukan
sedikit deferensiasi pada mulanya, NHL dibagi menjadi dua kelompok histolongis yang luas,
yaitu limfoblasik dan nonlimfoblasik.
Tabel.4.1
Distribusi Limfoma Non-Hodgkin masa kanak-kanak dengan Tipe Histopatologis
Tipe Histologis
Limfoblasik

Sel T (95%)
Prekursor B (5%)

Nonlimfoblasik
Kecil tidak membelah (Burkit : tipe Imunoglobin permukaan-B matur
non-Burkit)
Sel besar
Imunoglobulin permukaan B matur
Anaplastik
Terutama T,kadang-kadang tidak ada
Lain-lain
Variabel

Insidensi
30%

30%
20%
15%
5%

Anamnesis.3

15

Abdomen : nyeri perut, mual, muntah, konstipasi atau diare, teraba massa perdarahan
saluran cerna akut, icterus, gejala-gejala intususepsi.
Kepala dan leher : limfadenopati servikal dan pembengkakan kelenjar parotis,
pembengkakan rahang, obstruksi hidung, rinore
Mediastinum : sesak nafas, ortopnue, pusing, nyeri kepala, disfagia, epistaksis,
sinkop, penurunan kesadaran
Keluhan umum : demam, penuruna BB, anemia

Pemeriksaan Fisik
-

Massa didaerah tumor primer

Limfadenopati
Sesak nafas
Anemia
Perdarahan
Nyeri tulang
Hepatosplenomegaly

Pemeriksaan penunjang.3
Tujuan :untuk menegakkan diagnosis pasti dan staging
-

Biopsy (histopatologis) untuk menegakkan diagnosis pasti : ditemukan limfosit atau

sel stem yang difus, tanpa diferensiasi/berdiferensiasi buruk
Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, LDH, asam urat,pemeriksaan fungsi hati,
fungsi ginjal, elektrolit untuk memeriksa marker tida spesifik dan tumor lisis sindrom.
USG abdomen
Foto thoraks
Aspirasi sumsum tulang
Pemeriksaan cairan serebrospinal
Sitology cairan pleura, peritoneum atau pericardium
Bone scan (survey tulang)
Ct-scan (atas indikasi)
MRI (atas indikasi)
Pemeriksaan imunofenotiping
Pemeriksaan sitogenik dan biologi molekurar

Tata laksana.3
Medikamentosa
-

Kemoterapi
Kombinasi vinkristin,
merkaptopurin

adriamisin,

siklofosfamid,prednisone,

metrotreksat,

6-

Radioterapi
Hanya dilakukan untuk mencegah terjadinya relaps pada penderita denga tumor
kelenjar mesenterial terdapat sisa tumor > 5 cm.
16

Bedah
-

Untuk mengangkat massa intraabdomen yang terlokalisir

Untuk biopsy

NEUROBLASTOMA
Neuroblastoma adalah tumor yang berasal dari jaringan neural crest dan dapat
mengenai susunan saraf simpatis sepanjang aksis kraniospinal. Neuroblastoma merupakan
kanker intracranial yang sering ditemukan pada anak, mencakup 8-10% dari seluruh kanker
pada anak. Angka kejadian sekitar 1,1 per 10.000 anak dibawah usia 15 tahun. Usia saat
diagnosis dibawah usia 1 tahun (35%), dibawah usia 4 tahun (1,75%), dibawah 10 tahun
(90%).
Deteksi dini penting agar prognosis dan survival menjadi lebih baik. Neuroblastoma
sering terjadi pada bayi , karena itu di negara maju telah dilakukan skrining dengan
pemeriksaan metabolit katekolamin dalam urin. Metastasis ke tulang, sumsum tulang, otak,
hepar, paru, KGB, kulit, dan jaringan lunak residif. Karena 80% tumor primer berasal dari
rongga abdomen maka pemeriksaan USG abdomen perlu dilakukan pada setiap pembesaran
perut pada anak. Metastasis terjadi pada sumsum tulang, hati, otak, banyak 75% kasus sudah
mengalami metastasis pada saat diagnosis di tegakkan.1
Klasifikasi.3
Menurut Evan (staging system) :
-

Stadium 0
: tumor setempat/terlokalisir
Stadium I
: tumor mengenai organ atau struktur organ
Stadium II
: tumor menyebar ke luar organ atau struktur organ
Staidum III : tumor menyebar ke luar organ bersebrangan
Stadium IV : ada metastasis ke tulang, sumsum tulang, otak, kulit,hati, paru,
jaringan lunak
Staium IV-S : usia < 1thn, tumor stadium I-II tapi penyebaran ke hati, kulit, atau
sumsum tulang

Anamnesis
Manifestasi klinis neuroblastoma sangat bervariasi, dapat berupa keluhan sehubungan
tumor primernya, akibat metastasisnya atau gejala sindrom paraneoplastiknya.
-

Perut yang membesar merupakan keluhan yang paling sering ditemukan

Berat badan yang menurun
Mata yang menonjol dengan ekimosis periorbital
Keluhan lain adalah nyeri tulang, anoreksia,pucat, banyak keringat, muka merah,
nyeri kepala,palpitasi, diare berkepanjangan yang dapat menyebabkan gagal tumbuh. 3
17

Pemeriksaan fisik
Tanda dan gejala tergantung padalokasi tumor primer dab penyebarannya.
-

Pembesaran perut.tumor di dartah abdomen,pelvis atau mediastinum dan biasanya

melewati garis tengah
Pada penyebaran limfogenik ke sumsum tulang, tulang, dan hati akan ditemukan
pucat, perdarahan, nyeri tulang, hepatomegaly, dan splenomegaly
Tumor yang berasal dari ganglia simpatis paraspinal dapat menimbulkan kompresi
spinal
Bila tumor menyebar ke daerah leher akan terjadi sindrom Horner (miosis, ptosis, dan
anhidrosis unilateral)
Bila infiltrasi retrobulbar dan orbital maka akan ditemukan ekimosis periorbnital dan
proptosis

Pemeriksaan penunjang
-

Darah rutin, elektrolit, ferritin, urin rutin, VMA urin, HVA urin
USG abdomen, CT-scan untuk mencari tumor primer dan penyebarannya
Foto thoraks untuk mencari penyebarannya
Biopsy sumsum tulang
Aspirasi sumsum tulang : sel ganas pseudorosette
Diagnosis pasti dengan pemeriksaan histopatologis dari jaringan yang duambil PA.3,5

Kriteria diagnosis
Anamnesis
-

Banyak keringat, muka merah

Nyeri kepala, palpitasi
Diare berkepanjangan gagal tumbuh
Pemeriksaan fisik
Distensi abdomen
Tumor di daerah abdomen, pelvis atau mediastinum, dan biasanya melewati garis
tengah
Hipertensi
Laboratorium
Darah : hypokalemia, ferritin serum meningkat
Urin : katekolamin (VMA, HVA) meningkat
Histopatologik : neuroblas yang tak berdiferensiasi dengan pseudorosette
Sumsum tulang : sel ganas pseudorosette

Tata laksana.3
Terapi neuroblastoma terdiri dari :
-

Operasi pengangkatan tumor

18

Kemoterapi yang sering digunakan adalah kombinasi antara : vinkristin,

siklofosfamid,doksorubisin, karboplatin, dan etoposide.
Radioterapi
Tidak bermanfaat untuk stadium I dan II
Pada stadium II : Preoperatif untuk mengecilkan tumor dan postoperative untuk
menghilangkan sisa tumor yang tertinggal
Pada stadium IV : Paliatif

RETINOBLASTOMA
Retinonbastoma adalah tumor ganas saraf retina embryonal yang merupakan
keganasan intraocular yang paling sering terjadi pada anak. Angka kejadian sekitar I dari
20.000 kelahiran hidup. Retinoblastoma sering sudah ada sejak lahir, tetapi biasanya tidak
dikenali. Insidens rata-rata pada tahun pertama sebesar 11% dari seluruh kanker, tetapi hanya
3% yang terdiagnosis sebelum usia 15 tahun. Sekitar 80% kasus didiagnosis sebelum anak
mencapai usia 3 atau 4 tahun dengan rata-rata 2 tahun.
Retinoblastoma dapat unilateral atau bilateral, bersifat herediter dan non herediter,
penyakit bias sporadic atau familial. Sekitar 40% kasus adalah herediter, sebagian besar
(25%) berupa tumor bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral dan
tumor pada mata yang lain terdditeksi pada saat pemeriksaan evaluasi.1
Deteksi dini adalah penting agar prognosis dan survival menjadi lebih baik. Diagnosis
prenatal juga dimungkinkan apabila mutase gen retinoblastoma ditemukan pada fetus
keluarga yang menderita, persalinan lebih dini dapat dianjurkan sehingga pengobatan tumor
dapat dilakukan sesegera mungkin.
Tidak ada predileksi jenis kelamin maupun ras, tetapi retinoblastoma bilateral lebih
sering ditemukan pada anak perempuan. Factor resiko retinoblastoma adalah factor genetic,
riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. Jalur penyebaran terutama berupa invasi
melalui saraf optikus ke otak atau melalui koroid ke jaringan lunak orbita dan tulang.
Metastasis jauh dapat terjadi pada paru,tulang, dan otak.1
Diagnosis
Anamnesis
-

Leukokoria (cat eye reflex), strabismus, mata merah, nyeri mata (sering disertai
glaucoma), gangguan penglihatan
Heterokromia,rubeosis iridis, hifema, proptosis (pada keadaan lanjut)
Gejala iritabilitas, kejang,muntah, dan penurunan kesadaran (bila metastasis ke SSP)
Riwayat keluarga.3,5

Pemeriksaan penunjang
Tujuan untuk menegakkan diagnosis dan staging
-

USG orbita
19

Ct-scan dan MRI orbita dan kepala sangat berguna untuk mengevaluasi nervus
optikus, orbital, keterlibatan system saraf pusat dan adanya kalsifikasi intraocular
Aspirasi biopsy jarum halus hanya direkomendasikan pada kasus yang diagnosisnya
masih meragukan dan langkah untuk mencegah penyebaran ekstraokular dari sel
tumor.
Untuk melihat penyebaran ekstraokular : aspirasi dan biopsy sumsum tulang, sitology,
cairan serebrospinal, bone scan.

Tata laksana
-

Tujuan terapi adalah untuk menjaga kelangsungan hidup anak, dan untuk
mempertahankan mata dan penglihatan.
Modalitas terapi berupa medikamentosa, terapi oftalmik local, bedah, radiasi, suportif.
Tata laksana sering berupa kombinasi diantara modalitas terapi.

Medikamentosa
Retinoblastoma intraokuler
Terdapat beberapa pilihan terapi :
-

Enukleasi, bila massa tumor massif dan terdapat gangguan visus

External beam radiation therapy (EBRT) dengan dosis radiasi 35 Gy-46 Gy
Krioterapi, dilakukan bila lesi <4 disc diameter di anterior retina
Sistemik kemoterapi neoajuvan dengan menggunakan kombinasi obat ifosfamid,
vankristin dan daktinomisin, etoposide dan karboplatin.
Kemoterapi dapat diberikan sebelum dilakukan operasi dengan tujuan untuk
memperkecil massa tumor.

Retinoblastoma ekstraokuler
-

Belum ada standard terapi yang baku, meskipun iradiasi dan kemoterapi telah lama
digunakan untuk terapi retinoblastoma ekstraokuler
Suportif
Nutrisi, dukungan psikososial, antibiotika, transfuse darah bila perlu

RABDOMIOSARKOMA
Rabdomiosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan mesodermal
mengenai setiap jaringan tubuh yang mengandung serabut jaringan otot serat seperti muka
dan leher, ekstremitas, traktus urogenitalia, batang tubuh dan retroperitoneal. Merupakan
kanker jaringan lunak yang paling sering pada anak dengan drajat keganasan tinggi dan
insidens 4,6 perjuta anak usia dibawah 14 tahun dan merupakan 5,8% dari seluruh keganasan
tumor solid pada anak. Rabdomiosarkoma merupakan tumor padat ganas ekstrakranial
terbanyak setelah neuroblastoma dan tumor Wilms. Terdapat 2 puncang insidens, yaitu usia
2-6 tahun dan 15-19 tahun. Paling banyak menyerang daerah kepala dan leher (40%),
selanjutnya aliran kemih (20%), ekstremitas (18%) dan tempat lain. Rabdomiosarkoma pada
anak usia dibawah 10 tahun biasanya mengenai daerah kepala dan leher atau genitourinaria.
Pada adolesens umumnya lokasi di ekstremitas, batang tubuh dan paratestikular.1
20

Patofisiologi diketahui pasti, diduga berhubungan dengan kelainan kongenital. Tumor

ganas ini bermetastasis ke paru, susunan saraf pusat, kelenjar getah bening, sumsum tulang,
hati dan jaringan lunak.
Klasifikasi.3
Berdasarkan system kelompok menurut the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) :
Kelompok I

: A terlokalisir, reseksi komplit, terbatas pada lokasi primer

B terlokalisir, reseksi komplit, infiltrasi sekitar lokasi primer

Kelompok II : A terlokalisir, grossly resected, mikroskopik masih ada sisa tumor

B tumor regional mengenai kelenjar getah bening, reseksi komplit
C tumor regional, mengenai KGB, reseksi komplit, mikroskopik terdapat
sisa tumor
Kelompok III : A Tumor besar, local atau regional setelah biopsy
B Massa tumor > 50% setelah operasi
Kelompok IV : Metastasis jauh
Anamnesis.3,5
-

Gejala tergantung tempat tumor primer dan adanya metastasis

Keluhan paling banyak adalah adanya massa
Anemia
Perdarahan

Pemeriksaan fisik
-

Teraba massa
Temuan pada pemeriksaan fisik lain tergantung pada letak tumor primer dan adanya
metastasis: proptosis mata, polyposis di daerah telinga, hidung atau vagina atau
hidung selalu berdarah, gangguan saraf otak, rangsang meningen, sesak nafas, retensi
urin, anemia, perdarahan.

Pemeriksaan penunjang
-

Darah rutin, elektrolit, SGOT, SGPT, LDH, alkali fosfatase

Urinalisis
Foto thorax dan kepala
Aspirasi sumsum tulang
Pungsi lumbal untuk pemeriksaan sitology
Biopsy kelenjar getah bening
Lain-lain: sesuai lokasi tumor (CT scan, USG, IVP, limfangiografi, foto tulang)
Pemeriksaan histopatologi (diagnosis pasti) : dibedakan 4 subtipe (embryonal,
alveolar, poleomorfik, dan undifferentiated

Tata laksana
21

Bedah : operasi pengangkatan tumor

Kemoterapi : kombinasi vinkristin, daktiomisin, dan siklofosfamid atau ifosfamid
Suportif : nutrisi, dukungan psikososial, transfuse komponen darah, antibiotic.

TUMOR WILM (Nefroblastoma)

Tumor Wilms adalah tumor ganas embryonal ginjal yang berasal dari metanefron.
Tumor ini merupakan tumor ganas ginjal primer terbanyak pada bayi dan anak, mencakup
6% dari seluruh penyakit keganasan pada anak. Di amerika serikat merupakan penyakit
keganasan keempat terbanyak yang terjadi pada 1 per 1000 anak dibawah usia 15 tahun.
Insidens penyakit ini hamper sama disetiap negara karena tidak ada perbedaan ras, iklim, dan
lingkungan. Perbandingan insidens antara anak laki-laki dan perempuan 0,92:1 (unilateral)
dan 0,6:1 (bilateral). Sekitar 78% kasus tumor ini terdiagnosis saat usia 1-5 tahun, dengan
puncak insidensi pada usia 3-4 tahun. Usia rata-rata manifestasi klinis adalah 44 bulan
(unilateral), 32 bulan (bilateral), Tumor Wilms juga dapat dijumpai pada neonatus.1,6
Sebagian besar tumor yang unilateral di sebelah kiri, dapat juga bilateral. Kelainan
kongenital yang berrhubungan dengan tumor ini adalah aniridia, hemihipertrofi, sindrom
Beckwith-Wiedeman dan anomaly saluran kemih termasuk sindrom WAGR
(Wilmstumor,aniriridia,genitourinary malformation, and mental retardation) dan sindrom
Denys-Drash.
Klasifikasi.3,5
Pembagian stadium tumor Wilm
I.
II.

III.

IV.
V.

Tumor pada ginjal, dapat dieksisi sempurna, permukaan kapsul intak, tidak
terjadi rupture, tidak terdapat sisa tumor di luar tepi reseksi.
Tumor dapat keluar dari ginjal tapi dapat di eksisi sempurna, tumor local
ekstensif, infiltrasi ke v.renalis, tumor tercecer (spillage) tetapi terbatas di
daerah ginjal/flank, tidak ditemukan sisa tumor di luar daerah eksisi
terdapat sisa tumor ke dalam abdomen : terdapat infiltrasi tumor ke KGB
hilus, paraaorta atau yang lain, tumor dapat tercecer dan menginfiltrasi
peritoneum, dapat melewati batas eksisi baik mikroskopik maupun
makroskopik, tumor tidak dapat dieksisi sempurna karena menginfiltrasi
struktur yang vital
ditemukan metastasis hematogen ke paru, hati,tulang, dan otak
tumor bilateral pada saat terrdiagnosis

Anamnesis
-

Adanya massa dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala awal tumor Wilms
yang paling sering (60%) kadang-kadang disertai nyeri perut.
Hematuria (mikroskopis) terdapat sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam
system kaliks
Gejala lain berupa obstipasi, penurunan berat badan, diare, demam, malaise dan
anoreksia. Pada beberapa pasien dapat di temukan nyeri perut bersifat kolik akibat
adanya gumpalan darah dalam saluran kemih.3
22

Pemeriksaan fisik
-

Tumor abdomen
Hipertensi (60%) kasus
Demam
Tanda-tanda sindrom yang berhubungan dengan Tumor Wilms
Pletore (karena polisitemia)
Perdarahan ( karena penyakit von Willebrand didapat)

Pemeriksaan penunjang
-

USG abdomen untuk mencari massa abdomen

CT-scan abdomen untuk mencari lokasi tumor primer dan penyebarannya
Foto thoraks, CT-scan thoraks untuk mencari penyebaran
Laboratorium : darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, LDH, kalsium urin, urinalisis
Diagnosis pasti dengan pemeriksaan histopatologis
Bone scan mencari penyebaran.3

Kriteria diagnosis
-

Pemeriksaan fisis : Massa intraabdominal, berbatas tegas dan biasanya tidak melewati
garis tengah, disertai gejala hipertensi dan hematuria
USG : massa tumor didaerah ginjal
Histopatologi : gambaran bifasik dari unsur epites dan mesenkim ginjal

Tatalaksana.3,5
-

Bedah :operasi pengangkatan tumor

Kemoterapi : kombinasi vinkristin, daktiomisin, siklofosfamid dan doksorubisin
Radioterapi
Suportif : nutrisi, dukungan psikososial

TUMOR TULANG MALIGNA

Dua tumor tulang maligna yang paling penting pada anak adalah osteosarcoma dan
sarcoma Ewing.
1. Osteosarkoma
Osteorsarkoma merupakan tumor yang jarang. Pada anak usia kurang dari 15 tahun
hanya sekitar 300 kasus baru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Laki-laki terkena 1,5 x
lebih banyak dari pada perempuan.1
Epidemiologi dan etiologi
Osteosarcoma paling lazim mengenai remaja, dengan insidensi puncak terjadi selama
masa kecepatan tumbuh maksimum. Tumor primer paling sering terletak pada epifisis atau
metafisis tempat-tempat anatomis yang terkait dengan kecepatan pertumbuhan maksimum
(misalnya femur distal, tibia proksimal, atau humerus proksimal), tetapi setiap tulang dapat
terlibat. Penyebabnya belum diketahui;korelasi lokasi kebanyakan tumor dengan periode
pertumbuhan tulang maksimum memberi kesan adanya hubungan dengan peningkatan
aktifitas osteoblasik. Pada pasien dengan retinoblastoma herediter, insidensi osteosarcoma
23

meningkat 500x; dan delesi pada lengan panjang kromosom 13,yang dapat terjadi pada
pasien retinoblastoma, telah ditemukan pada beberapa osteosarcoma.1
Manifestasi klinis
Osteosarcoma biasanya ditandai dengan nyeri pada tulang. Nyeri mungkin dikaitkan
dengan massa yang dapat diraba. Pemeriksaan sinar X daerah yang terkena biasanya
menunjukkan lesi litik, sering disertai dengan klasifikasi pada jaringan lunak disekeliling lesi.
Diagnosis
Biopsy jarum biasanya dilakukan untuk membuat diagnosis osteosarcoma. Adanya
osteoid memperkuat diagnosis osteosarcoma. Luasnya tumor primer harus digambarkan
secara cermat. MRI pada tulang yang terkena pada saat diagnosis. Osteosarcoma cenderung
metastasis ke tulang dan paru; karenanya pemeriksaan metastasis terdiri atas CT-scan dada
dan scan tulang. Sekitar 75-80% pasien dengan osteosarcoma mendderita penyakit yang
tampak terlokalisasi pada saat didiagnosis. Sebelum adanya kemoterapi, pasien dengan
osteosarcoma tungkai yang tampak terlokalisasi ditangani dengan amputasi saja. Pada sekitar
80% pasien ini, metastasis paru berkembang dalam 6 bulan pascaamputasi. Karenanya
osteosarcoma ditandai ditandai dengan tingginya insidens penyakit mikrometastasis pada saat
diagnosis. Sejumlah tanta biologis osteosarcoma, meliputi status p53, kadar protein resisten
banyak obat, dan ekspresi gen HER 2-NEU, telah dilihat sebagai kemungkinan factor
prognostic.
Pengobatan
Pengobatan osteosarcoma sekarang melibatkan kombinasi kemoterapi prabedah
diikuti dengan penyelamatan tungkai atau amputasi dan kemoterapi pasca bedah lebih lanjut.
Agen yang efektif terhadap osteosarcoma adalah adriamisin, metotreksat dosis tinggi,
ifosfamid, dan obat-obat platinum (sisplatin atau karboplatin). Sesudah penyelesaian
kemoterapi neoadjuvant, dilakukan penyelamatan tungkai ataupun ampuutasi. Pasien dengan
specimen tumornya menunjukkan nekrosis derajat tinggi akibat kemoterapi prabedah
mempunyai angka harapan hidup bebas kejadian lebih 80%. Pasien yang mempunyai
sejumlah besar tumor yang dapat hidup mempunyai prognosis jauh lebih buruk.1
2. Sarkoma Ewing
Sarkoma Ewing adalah tumor sel yang biru, kecil,bulat, sangat ganas, dan paling
lazim di temukan di tulang. Sarcoma Ewing ditandai dengan translokasi kromosom spesifik.
Insidensi pada anak kulit putih adalah sekitar 1,9 per sejuta anak. Sarkoma Ewing sangat
jarang pada anak kulit hitam. Femur dan pelvis merupakan tempat-tempat yang paling lazim,
tetapi lesi tibia, fibula, iga, humerus, scapula, dan klavikula juga di temukan. Manifestasi
klinis sangat serupa dengan osteosarcoma. MRI lesi primer harus dilakukan untuk
menggambarkan luasnya lesi dan setiap massa jaringan lunak yang terkena. Pemeriksaan
metastatic melibatkan scan tulang, CT-scan dada, dan spirasi atau biopsy sumsum tulang.
Pengobatan Sarcoma Ewing serupa dengan pengobatan osteosarcoma. Kemoterapi prabedah
diberikan, diikuti dengan tindakan pengendalian local dan kemudian kemoterapi lebih lanjut.
Tidak seperti osteosarcoma, Sarcoma Ewing sensitive terhadap radiasi, walaupun diperlukan
24

radiasi dosis tinggi untuk mensterilisasi lesi local. Kemoterapi meliputi vinkristin,
siklofosfamid,ifosfamid, VP-16, dan doksorubisin.1

Daftar Pustaka
1. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson Esensi Pediatri. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC,2010
2. H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.
3. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, et
all. Pedoman pelayanan medis IDAI. Edisi II. Jakarta :Pengurus Pusat Ikatan Dokter
Anak Indonesia, 2011
4. Staje N, Arceci RJ.Management leukemic lymphoblastic acut. 2 Mei 2011. Diunduh
dari www.emedicine.medscape.com. 30 November 2015
5. Tanto C, Liwang F, Hanifati, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Jilid I. Edisi IV
Jakarta : Penerbit Media Aesculapius, 2014
6. Staf pengajar Ilmu keseehatan anak FKUI.Ilmu kesehatan anak. Edisi 1. Jakarta : Info
medika Jakarta.1985

25