STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN S1 PROGRAM A
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
DENGAN DYSPEPSIA
DI RUANG DEWASA 2GEDUNG UTAMA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 41 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Marital

: Kawin

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

:-

Asuransi

:-

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Desa Pasir Junjung, Tulung Agung

Tanggal Masuk

: 13 Februari 2009

Tanggal Pengkajian

: 14 Februari 2009

No. Register

: 59-1332

Diagnosa Medis

: Dyspepsia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung

: Tn. Sh

Hubungan dengan Pasien

: Suami

Alamat

: Desa Pasir Junjung, Tulung Agung

No. Telp

:-

Nomor Kartu Identitas

:-

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tani

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh kepala pusing, dada panas, dan nyeri ulu hati. Nyeri
bertambah saat makan agak banyak sedikit dan pada malam hari. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah epigastrik.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak kemarin keluhan dirasakan, kemudian hari berikutnya pasien dibawa ke
RS. Baptis Kediri karena nyeri yang dirasakan belum juga berkurang. Dan
harus diopname dengan diagnosa dokter dyspepsia.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi pada saluran pencernaan
dan tidak pernah menderita penyakit pencernaan separah ini sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak pernah menglami penyakit serupa
dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
Genogram

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Hubungan Pernikahan
= Hubungan Keturunan

e. Riwayat Sosiokultural
Pasien menggunakan bahasa Jawa dalam komunikasi sehari-hari. Hubungan
pasien dengan keluarga maupun masyarakat cukup baik, ditandai dengan sikap
yang ramah dan kooperatif saat dirawat.
f. Review Pola Sehat-Sakit
Pasien mengatakan selalu berusaha menjaga kesehatan sebaik mungkin dan
segera berobat jika merasa ada gangguan kesehatan.
2

g. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan harus benar-benar dijaga, karena sehat itu
mahal. Pasien mengungkapkan biasa jalan-jalan sore untuk olahraga.
2) Pola Nutrisi-Metabolik
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Makan : 2 x sehari (nasi, lauk, sayur) habisMakan : 3 x sehari (diit lunak) habis
5-7 sendok makan.

setiap porsi yang diberikan

Minum : 5-6 gelas air putih/hari

3) Pola Eliminasi

Minum : 6 gelas air putih/hari

Di Rumah
Di Rumah Sakit
BAK: 3-4 x sehari (warna kuning jernih) BAK : 3 x sehari (warna kuning jernih)
BAB: 2 x sehari (konsistensi semipadat)

BAB

sehari

(konsistensi

semipadat)
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Aktivitas pasien hanya memasak untukPasien hanya berbaring di tempat tidur,
keluarga dan jalan-jalan di sore hari.
5) Pola Kognitif dan Persepsi

dan melakukan gerakan minimal.

Pasien mengatakan bahwa dia dapat menerima dan mengerti setiap tindakan
dan informasi yag disampaikan perawat.
6) Pola Persepsi-Konsep Diri
Pasien mengatakan kalau dia merasa agak takut dengan penyakitnya saat ini
karena tidak tahu sama sekali tentang keadaan penyakitnya.
7) Pola Tidur dan Istirahat
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pasien tidak pernah tidur siang, tidurPasien sering terbangun saat tidur, baik
malam 7-8 jam per hari dengan nyenyak
8) Pola Peran-Hubungan

siang maupun malam hari

Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pasien memiliki hubungan yang baikHubungan pasien dengan keluarga dan
dengan keluarga dan masyarakat danmasyarakat cukup baik, akan tetapi
sering melakukan komunikasi.

komunikasi

berkurang

disebabkan

harus opname.
9) Pola Seksual-Reproduksi
Pasien masih dalam usia produktif. Melahirkan anak pertama pada usia 23
tahun.
3

10) Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan bahwa dia menerima dengan ikhlas akan penyakit yang
dideritanya, yang penting berdoa agar cepat sembuh.
11) Pola Nilai-Kepercayaan
Di Rumah
Sholat 5 waktu

Di Rumah Sakit
Sholat hampir tidak pernah

Sering ikut kegiatan-kegiatan agama

Aktivitas keagamaan berhenti total

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, mengeluh pusing, dada terasa panas, nyeri ulu hati.
b. Tanda-Tanda Vital

Suhu : 37o C, Nadi : 68 x/menit, Nafas : 20x /menit, TD :120/80 mmHg

c. Kepala
Inspeksi

: Bentuk wajah simetris, rambut sedikit beruban, espresi

wajah kadang menyeringai, nampak letih.

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan di daerah kepala

d. Mata
Inspeksi

: Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih,

reflek cahaya miosis isokor (+), terdapat kantung mata

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata

e. Hidung
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada lesi.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung

f. Telinga
Inspeksi

: Bentuk daun telinga simetris, tidak ada peradangan, terdapat

sedikit serumen.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada daerah telinga

g. Mulut
Inspeksi

: Mukosa bibir kering, terdapat karies gigi, lidah bersih, tidak

ada pembengkakan.

h. Leher
Inspeksi

: Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan.

i. Dada dan Punggung

Inspeksi

: bentuk dada simetris, tidak ada lesi

Palpasi

: tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi

: tidak ada suara wheezing, tidak ada tambahan suara (ronchi

kering dan ronchi basah)

Perkusi

: Resonan

j. Abdomen
Inspeksi

: bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada

masa, pusar bersih.

Palpasi

: nyeri tekan pada kuadran kiri atas, tidak terdapat benjolan.

Auskultasi

: bunyi bising usus 14 x / menit.

Perkusi

: Suara tympani

k. Ekstrimitas
MMT
5
5
5
5
Nilai ekstermitas bawah dan atas 5 (dapat bergerak dengan baik)
l. Genetalia
- Tidak terkaji
m. Anus
- Tidak terkaji
4; Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik ) :
- Tes Darah Lengkap
Test

Result

Referencerange

Climit

WBC

6.8

K/VL

4-1-10.9

K/uL

LYM

1.9

33.1%L

0.6-4.1

10.0

*MID

0.3

12.6%M

0.0-18

0.1

GRAN

4.6

RM 54.3%L

2.0-7.8

37.0

RBC

4.72

M/Ul

4.20-6.30

M/Ul

HGB

12.5

A/DL

12.0-18.0

A/DL

HCT

36.7

37.0-51.0

MCV

77.7

FL

80.0-97.0

FL

MCH

26.5

DC

26.0-32.0

PA

MCHC

34.1

DA

31.O-36.0

DA

RDW

14.7

11.5-14.5

PLT

26.9

K/VL

14 .0-44.0

K/uL

- Tes Urine Lengkap

Test
LEU

1+

70

cels/ul

NIT

URO

3,2

umol/l

PH

BLD

SG

1,005

KET

0,5

umol/l

Makroskopis: Warna kuning jernih

Mikroskopis : Eritrosit 1-2
Leukosit 2-4
Epith Cells sedikit
5. Data Tambahan
- Frego bid
- Paracet tid
- Protila /h
- Codein 20mg po tid
- Nasafed pil bid

B. ANALISA DATA
1. Analisa Data
Masalah
Data

Etiologi

Keperawatan
Nyeri akut

1. DS : - Pasien mengatakan nyeri

Inflamasi gaster

pada ulu hati

- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk

Kolaboratif /

Pelepasan mediator nyeri

6

DO : - Ada nyeri tekan pada

daerah epigastrium.

Aktivitas saraf simpatis

- Wajah kadang
menyeringai
- Menarik tubuhnya saat

Nyeri

dipalpasi
- Suhu : 37o C
- Nadi : 68 x/menit
- Nafas : 20x /menit
- TD :120/80 mmHg
2. DS : Pasien mengatakan

Nyeri GIT

tidurnya tidak nyenyak

Gangguan Pola
Tidur

DO : - Wajah tampak letih

Sering terbangun

- Ada kantung mata

- Sulit tidur malam hari
- jam tidur ..........

Gangguan Pola Tidur

2. Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

No
1

Tanggal / jam
ditemukan

Masalah Kolaboratif / Diagnosa

Keperawatan

14 Februari 2009 / Nyeri berhubungan dengan pelepasan

12 am

mediator nyeri sekunder terhadap

Tanggal / jam
teratasi

inflamasi gaster yang ditandai dengan :

- Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- Wajah kadang menyeringai
- Pasien menarik tubuhnya saat
dilakukan palpasi
- Suhu : 37o C
- Nadi : 68 x/menit
- Nafas : 20x /menit
2

- TD :120/80 mmHg
14 Februari 2009 / Gangguan pola tidur berhubungan
am

dengan sering terbangun sekunder

akibat nyeri pada GIT ditandai dengan :
Pasien mengatakan tidurnya tidak
nyenyak
-

Terdapat kantung mata

Wajah tampak letih

Jam tidur..

D. IMPLEMENTASI
TANGGAL,JAM

14 Februari 2009 / 12 am

DIAGNOSA

Nyeri berhubungan

IMPLEMENTASI

inflamasi dan spasme otot

sekunder terhadap infeksi

tanda vital
-

gastrointestinal yang
ditandai dengan :

Mengkaji karakteristik
nyeri

- Pasien mengatakan nyeri

pada daerah epigastrik

Mengobservasi tanda-

Mengajarkan tehnik
relaksasi dan distraksi

Memberikan informasi

- Pasien menarik saat

yang akurat tentang

dilakukan palpasi

tindakan dan terapi

- Pasien kadang menyeringai

kesakitan (disesuaikan
dengan diagnosa
keperawatan pada daftar
diagnosa keperawatan)
-

yang akan diberikan

Menciptakan
lingkungan yang
nyaman
Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

Mengevaluasi /
memonitor efek obat

Gangguan pola tidur

14 Februari 2009 / 12 am

dan efek terapi

- Mengurangi kebisingan

berhubungan dengan sering - Mengkaji aktivitas pasien

terbangun sekunder akibat
nyeri pada GIT ditandai
dengan :

sebelum tidur
- Memberikan alat bantu
tidur

Terdapat kantung mata - Berkolaborasi dengan

Wajah tampak letih

dokter dalam pemberian

obat tidur

E. EVALUASI
TANGGAL,JAM
14 Pebruari 2009 / 12 am

DIAGNOSA
EVALUASI
Nyeri berhubungan
S : Pasien mengatakan nyeri
inflamasi dan spasme otot
sedikit berkurang
sekunder terhadap infeksi O :
gastrointestinal
- Keadaan umum lemah
- Wajah masih tampak letih
- Pasien hanya berbaring di
tempat tidur
- Suhu : 37o C
- Nadi : 68 x/menit
- Nafas : 20x /menit
- TD :120/80 mmHg
A : Tujuan tercapai sebagian

14 Pebruari 2009 / 12 am

P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan pola tidur
S : Pasien mengatakan bisa
berhubungan dengan sering
tidur sedikit lebih tenang
terbangun sekunder akibat
dari kemarin
nyeri pada GIT
O : - Keadaan umum pasien
lemah
- Pasien hanya berbaring
di tempat tidur
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

10

Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, FKUI, Jakarta.1990.

Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan Edisi VI, EGC, Jakarta. 1995
Marilynn E. Doengoes,Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III, EGC, Jakarta. 2000

11