BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
CVA

2.1 Defenisi
Stroke adalah cidera cerebrovaskular (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. (Brunner dan Suddarth,
2001). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa defisit neurologi fokal dan / atau global, yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak nontraumatik. (Mansjoer Arif, 2000).
Stroke trombosis terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena
aterosklerosis berat. (Elizzabeth J. Crown, 2001)
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

2.2 Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian berikut ini :
1) Trombosit (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
2) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain).
3) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
4) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan peredaran ke
dalam jaringan otak / ruang sekitar otak). (Brunner dan Suddarth, 2002)
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1) Hipertensi
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga
dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2) Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat
yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan
maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
 3) Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan
endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan
menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses
embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4) Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya
peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya
serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga
terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.
5) Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh
darah otak.
6) Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat
sehingga perfusi otak menurun.
7) Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan
terbentuknya embolus dari lemak.
8) Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya
pembuluh drah otak.
9) Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga
terjadi aterosklerosis.
10) Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk
kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya
pembuluh darah otak

2.3 Anatomi Fisologi

Secara struktur sistem persyarafan terdiri atas saraf sentral dan perifer.
Susunan syaraf sentral terdiri atas medula spinals dan otak, sedangkan susunan
syaraf perifer terdiri atas saraf somatik dan saraf otonom.
Susunan syaraf sentral terdiri medula spinalis dan otrak (otak besar, otak kecil dan
batang otak).
a. Otak
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di
dalam rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat
b. Bagian-bagian otak
1) Serebrum (otak besar)
Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur,.
Mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
Pada otak besar ditemukan beberpa lobus yaitu :
a) Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yangterletak di depan
sulkus sentralis.
b) Lobus perietalis, terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakangi
oleh karato oksipitalis.
c) Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan
didepan lobus aksipitalis.
d) Lobus Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum
2) Batang otak
Diensefalon keatas berhubungan dengan serebrum dan medula oblongata
ke bawah dengan medula spinalis. Serebrum melekat pada batang otak di
bagian medula oblongota, pons varoli dan mesensepalon. Hubungan
serebelum dengan medula oblongota disebut kortpus retiformi, serebelum
dengan mesensepalon disebut brakium kunjungtiva.
3) Serebelum (otak kecil)
Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan
serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pansvaroli dan diatas
medula oblongota. Organ ini banyak mnenerima serabut aferan sensoris
merupakan pusat koordinasi dan integrasi.
4) Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 %
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis
kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam
tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri
 serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah
pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia,
kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial)
lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan
korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus
temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan Kiriberasal dari arteria subklavia sisi yang
sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,
setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi
otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang
arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini
memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan
sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.
Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena
interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan
mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung.

2.4 Klasifikasi
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan
menjadi :
1) stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng
disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat
melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran
umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi
yang tidak terkontrol.
2) Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah
otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur.
 Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema
otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan
penyakitnya, yaitu :
a. TIAS (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja
dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam
waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..
c. Stroke in Volution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang
muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan
dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

2.5 Patofisiologi
Thrombosis cerebral yang diakibatkan adanya aterosclerosis, pada umumnya
menyerang usia lanjut. Thrombosis ini biasanya terjadi pada pembuluh darah
dimana oklusi terjadi. Thrombosis ini dapat menyebabkan ischema jaringan otak,
edema dan kongesti di area sekitarnya. Stroke karena terbentuknya thrombus
biasanya terjadi pada saat tidur atau saat setalah bangun tidur. Hal ini terjadi pada
orang tua (usia yang mengalami penurunan aktifitas simpatis yang menyebabkan
menurunnya teKiridarah sehingga dapat menyebabkan ischemia serebral (Depkes
RI Pusdiknakes, 1996 : 49).
1) Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi
tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada
jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri
serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut
menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan
neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding
pembuluh darah oleh emboli.
2) Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi
atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen
intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen
intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi
otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh
darah otak dan peneKiripada daerah tersebut menimbulkan aliran darah
berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
 3 ) Webs of Coution

Arteriosklerosis

Penyumbatan aliran darah ke

otak oleh trombus atau
embolus

Aliran darah didaerah

thrombus berkurang

Stroke infark

Psikososial Edema otak Gangguan Gangguan

muskuloskeletal neurotransmiter

Ketidak Perubahan Kelemahan otot

berdayaan perfusi jaringan

Gangguan
konsep diri Kerusakan Sindrom defisit
mobilitas fisik perawatan diri

Pencernaan Kerusakan N VII Sirkulasi serebral

terhambat

Kehilangan sensasi pada lidah, Kerusakan tonus Peningkatan

pipi, tenggorokan, disfagia otat fasial TIK

Nafsu makan Kerusakan komunikasi Gangguan

hilang verbal nyaman nyeri

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

2.6 Tanda dan gejala

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi,
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dari jumlah aliran darah koletera
(sekunder atau aksesori).
1) Kehilangan motorik, yang paling umum yaitu hemiplegi (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh.
Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
- Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
- Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
- Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
- Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
- Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
- Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
- hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
- inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena
Daerah arteri serebri posterior
- Nyeri spontan pada kepala
- Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
- Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
- Hemiplegia alternans atau tetraplegia
- Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
2) Kehilangan komunikasi, dapat dimanfestasikan oleh hal berikut :
- Disartria (kesulitan berbiacara)
Biacara sulit dimengerti karena paralisis otot bicara
- Disfasia atau afasia (biacara defektif atau kehilangan biacara) , yang
terutama ekspresif arau reseptif
- Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
3) Gangguan persepsi (ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi
4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik. Bila kerusakan telah terjadi
pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual
 kortikal. Tandanya seperti lupa, lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman dan kurang motivasi.
5) Pengaruh terhadap status mental
- Tidak sadar : 30% - 40%
- Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
6) Disfungsi kandung kemih.
Serangan gejala dari stroke thrombosis suka datang pada waktu tidur atau
waktu mulai bangun yaitu seperti hipotensi dan respon refleks yang buruk
pada perubahan posisi.. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk
pada 48 jam pertama.
2.7 Komplikasi.
Komplikasi stroke meliputi :
1) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak
2) Penurunan aliran darah serebral tergantung pada teKiridarah curah jantung,
dan integritas pembuluh darah serebral dapat terjadi setelah infark serebral
3) Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokord/ fibrilasi atrium /
adapat berasal dari katup jantung protetik.
4) Hidrosefalus : menandakan adanya ketidak seimbangan antara pembentukan
dan reabsorpsi dari cairan serebrospinal.
5) Disritmia : Batang otak mempengaruhi frekwensi jantung, sehingga adanya
iritasi kimia dapat mengakibatkan ketidak teraturan ritme jantung.
6) Pneumonia : akibat gangguan pada gerakan menelan, mobilitas dan
pengembangan paru, serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka
dapat terjadi peradangan di dalam rongga dada.
7) Kerusakan integritas kulit (dekubitus): karena penderita stroke mengalami
kelemahan fisik dan kelumpuhan serta kehilangan perasaannya.
8) Problem kejiwaan : Penderita sering mengalami depresi dan rendah diri.
2.8 Pemeriksaan penunjang
Dalam pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam menegakkan diagnostik
medik yaitu angiografi serebral, CT scan, fungsi lumbal, MRI, Ultrasonografi
Doppler, EEG, Sinar X tengkorak.
2.9 Penatalaksanaan
1) Tindakan keperawatan
- Tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agar ditinggikan sampai teKirivena serebral berkurang.
- Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk stroke masif.
 - Pantau komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia)
- Observasi jantung : tanda-tanda gejala jantuing kongestif
2) Tindakan Medis
- Diuretik untuk menurunkan edema serebral
- Antikoagulan untuk mencegah atau memberatnya trombosis atau
embolisasi
- Antitrombosit dapat diresapkan karena trombosit dapat mengakibatkan
pembentukan trombus dan embolisasi
- Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
- Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan
- Tanda-tanda vital diusahakan stabil
- Bed rest
- Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
- Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
- Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
- Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
- Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
- Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
- Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan,
obat hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
2.10 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
2.1.1 Kerusakan mobilitas fisik
Dapat dihubungkan dengan : Keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,
parestesia, kerusakan perceptual / kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam
lingkungan fisik, kerusakan koordinasi.
Hasil yang akan diharapkan / kriteria evalusi, pasien akan :
- Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak
adanya kontraktur.
 - Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.
- Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
- Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
1. Observasi tanda - tanda vital.
R : Mengidentifikasi tingkat penyembuhan dan kekuatan / kelemahan
yang dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
R : Menurunkan risiko terjadinya trauma / iskemia jaringan ( seperti
dekubitus ).
3. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas.
R : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah
kontraktur.
4. Tempatkan bantal di bawah aksila.
R : Meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mencegah
atrofi otot dan kontraktur pada daerah bahu.
5. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas.
R : Dapat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya secara
adekuat.
6. Berikan HE tentang pentingnya latihan mobilisasi atau latihan rentang gerak
aktif dan pasif.
R : Meningkatkan pemahaman dan memberikan informasi tentang proses
pemulihan kekuatan dan keseimbangan otot.
7. Berikan obat relaksasi otot, antispasmodik sesuai indikasi.
R : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas
yang terganggu.
2.1.2 Komunikasi, kerusakan, verbal dan/atau tertulis
Dapat dihubungkan dengan :
- Kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus /
kontrol otot, fasia / oral ; kelemahan / kelelahan umum.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Kerusakan artikulasi, tidak dapat bicara ( disartria ).
- Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan dan menyebutkan kata - kata,
mengidentifikasi obyek, ketidakmampuan memahami bahasa tertulis /
ucapan.
- Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis.
 Hasil yang akan diharapkan / kriteria evalusi, pasien akan :
- Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.
- Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
- Menggunakan
Intervensi :
1. Kaji tipe / derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami atau
mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
R : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang
terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses
komunikasi.
2. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
R : Umpan balik membantu pasien merealisasikan respon dan
memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi / makna yang
terkandung dalam ucapannya.
3. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya / tidak selanjutnya
kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai respon pasien.
R : Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan
komunikasi lebih lanjut.
4. Anjurkan pengunjung / orang terdekat mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi dengan pasien.
R : Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan
komunikasi yang efektif.
5. Kolaborasi dengan fisioterapi serta dengan ahli terapi wicara.
R : Untuk membantu keberhasilan / mengidentifikasi keefektifan terapi.
2.1.3 Nutrisi, kurang dari kebutuhan
Dapat dihubungkan dengan : kerusakan neuromuskuler / perseptual, penurunan
kesadaran.
Kemungkinan dibuktikan oleh : kesulitan mengunyah dan menelan.
Hasil yang akan diharapkan / kriteria evalusi, pasien akan :
- Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan
aspirasi tercegah.
- Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Intervensi :
1. Tinjau ulang patologi / kemampuan menelan pasien secara individual, catat
paralisis fasial, gangguan lidah.
R : Intervensi nutrisi / pilihan rute maKiriditentukan oleh faktor patologi.
2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual.
 R : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler.
3. Mulai untuk memberikan maKiriper oral setengah cair, maKirilunak ketika
pasien dapat menelan air.
R : MaKirilunak / cairn kental lebih mudah untuk mengendalikan di dalam
mulut, menurunkan risiko terjadinya aspirasi.
4. Berikan maKiridengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
R : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi / gangguan dari luar.
5. Kolaborasi dalam pemberian IV dan/atau maKirimelalui selang.
R : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan jika
pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
2.1.4 Perfusi jaringan, perubahan serebral
Dapat dihubungkan dengan : interupsi aliran darah : gangguan oklusif,
hemoragi, vaso spasme serebral, edema serebral.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
- Perubahan tingkat kesadaran ; kehilangan memori.
- Perubahan dalam sensor motorik / sensori ; gelisah.
- Defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi.
- Perubahan tanda - tanda vital.
Hasil yang akan diharapkan / kriteria evalusi, pasien akan :
- Mempertahankan tingkat kesadaran.
- Mendemonstrasikan tanda - tanda vital stabil dan tanda peningkatan TIK.
- Menunjukkan tidak ada kekambuhan defisit.
Intervensi :
1. Pantau / catat neurologis sesering mungkin.
R : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK.
2. Pantau tanda - tanda vital.
R : Variasi mungkin terjadi oleh karena teKiri/ trauma serebral pada
daerah vasomotor otak.
3. Pantau frekuensi dan irama jantung : auskultasi adanya mur - mur.
R : Perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi akibat kerusakan
otak.
4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap
cahaya.
 R : Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.
5. Pertahankan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang.
R : Istirahat dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 77 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status marital : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Sanan Wetan, Blitar
Tanggal Masuk : 03-02-2016
Tanggal Pengkajian : 03-102-2016
No Register : 593
Diagnosa Medis : CVA

2.1.2 Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan terasa lemah, bagian tangan dan kaki sebelah Kiri lemas,
bicara pelo.
2) Riwayat penyakit Sekarang :
Mulai kemarin sore setelah bangun tidur (Tanggal 03-02-2016) tiba-tiba
badan sebelah Kiri linu dan lemas, bicara pelo, pusing. dengan keluarga
pasien di bawa ke IGD Rumah Sakit Budi Rahayu Blitar dengan diagnosa
CVA, dan pasien MRS di ruang Pav II Kamar 11B
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit stroke 3 tahun yang lalu
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi,DM. Dan penyakit menular seperti TBC, dan Hepatitis
 Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
X = Meninggal
= Tinggal Serumah
= Garis Keturunan
= Garis Perkawinan

5) Riwayat sosiokultural :
Pasien mengatakan dirumah pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan
masyarakat dengan baik. di Rumah Sakit pasien sulit bersosialisasi dengan
keluarga, dokter dan petugas kesehatan lainya karene pasien sulit untuk
berbicara.
Pasien beragama islam selama sakit ini pasien tidak bisa beribadah, tetapi
pasien mengatakan bahwa dirinya selalu berusaha untuk berdoa bila malam
hari.
6) Review Pola Sehat Sakit
Pasien mengatakan bahwa dia selalu berusaha untuk berlatih untuk aktivitas,
dia berharap keadaanya dapat lebih baik.
7) Pola fungsi kesehatan Gordon
(1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien berusaha untuk mengentrolkan secara rutin pasien dan
segera ke rumah sakit bila pasien dalam keadaan yang buruk .
(2) Pola nutrisi dan metabolik
Kelurga pasien mengatakan selama dirumah pasien makan dengan
nasi, lauk, dan sayur.Minum lebih dari 1500 cc air putih.
 Dirumah sakit pasien mengatakan nafsu makan turun, pasien
mengatakan mual-mual tapi tidak sampai muntah, makan kurang lebih
4-5 sendok saja, minum air putih kurang lebih 2000 cc. Berat badan
tidak terkaji karena pasien terdapat gangguan untuk berdiri karena
adanya paralisis pada extremitas kiri.
(3) Pola Eliminasi
Kelurga pasien mengatakan dirumah BAB minimal 1x sehari
konsistensi lembek biasa, BAK sering.
Selama di RS BAB klien minimal 1 kali sehari lembek, dan BAK 2x,
klien BAB dan BAK ditempat tidur dan sering BAB dan BAK di
pempers.
(4) Pola Aktivitas dan Latihan
Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dirumah aktif pasien
dapat melakukan aktivitasnya dengan mandiri tanpa bantuan keluarga.
Dirumah sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur, semua
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat, keluarga dan penjaganya.
Latihan gerak pasif maupun aktif rutin dilakukan dirumah sakit baik
dilakukan oleh petugas kesehatan maupun oleh penjagannya
(5) Pola kognitif dan persepsi
- Pasien mengatakan ketajaman penglihatan baik
- Pasien mengatakan pendengaran baik
- Pasien mengatakan penciuman (hidung) masih baik
- Pasien mengatakan pengecap kurang.
- Pasien mengatakan masih bisa membedakan kasar dan halus
(6) Pola Persepsi Konsep Diri
Pasien mengatakan sedih karena keadaannya yang lemah dan
tidak bisa bergerak lebih baik dari keadaan sebelumnya. Pasien
berharap bisa segera lebih baik dari keadaan ini
(7) Pola tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan selama dirumah dan dirumah sakit bisa
tidur dengan nyenyak, keluarga pasien menambahkan selama dirumah
sakit pasein tidur pukul 9/10 dan bangun pukul 4. Siang hari kadang
pasien tidur tetapi tidak rutin.
(8) Pola peran dan hubungan
Hubungan pasien dengan keluarganya baik.
 (9) Pola seksual- Reproduksi
Pasien berjenis kelamin Laki-laki, untuk kebutuhan seksual
klien sudah tidak pernah melakukan lagi selama klien sakit.
(10) Pola Toleransi Stres-koping
Keluaga pasien mengatakan bila ada masalah keluarga/kesalah
pahaman dalam berkomunikasi klien terkadang marah atau hanya
diam saja.
(11) Pola Nilai- Kepercayaan
Pasien percaya bahwa keadaannya akan bisa lebih baik lagi.
2.1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien berbaring ditempat tidur, kesadaran composmentis, pasien tampak
lemah, bicara pasien pelo tetapi masih sdikit bisa didengar, terpasang iv di
tangan sebelah kanan.
b. Tanda-tanda vital
Suhu: 36.4 oC Nadi : 84 x/mnt Respiratori : 20x/mnt
TD :158/94mmHg
c. Kepala
Warna rambut hitam beruban, tidak ada pembengkakan, lesi, rambut
pasien bersih dan terkesan rapi
d. Mata
Kelopak mata baik, reflek pupil +/+, konjungtiva tidak terdapat tanda
anemia, sclera tidak icterik.
e. Hidung
Hidung eksternal simetris, tidak ada benjolan, kesan umum bersih
f. Telinga
Telinga kanan-kiri simetris, tidak ada benjolan, tidak ada serumen, tidak
ada nyeri tekan pada mastoid (-)
g. Mulut
Mukosa mulut lembab, tak ada sariawan, tidak ada gigi palsu. pada gigi
atas kotor.bentuk asimetris
h. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis, tidak ada otot bantu
pernafasan
i. Dada dan Punggung
- Suara whezing +/+
 - Suara jantung S1, S2 tunggal, bunyi jantung tambahan (-)
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada kelainan punggung
j. Abdomen
Abdomen tak ada lesi, tidak terdapat masa, bising usus 5-8x/menit
k. Ekstremitas
MMT :
2 5
2 5
Pada ekstremitas Kiri terjadi kelemahan, eksteremitas kanan atas dan
bawah bisa digerakkan.
Pada tangan Kiri terpasang infus RL 20 TPM
l. Genetalia
Tidak terkaji karena pasien menolak
m. Anus
Tidak terkaji karena pasien menolak
2.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )
Tanggal: 03-02-2016
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Interpretasi
WBC 15.69 4.1 10.9 K/uL Meningkat
HGB 13.4 12.0 -18.0 g/dl Normal
HCT 40.6 37.0 51.0 % Normal
GD sesaat 115 70 200 mg/dl Normal

Tanggal: 03-02-2016
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Interpretasi
Cholosterol 220 150-200 mg/dl Normal
HDL 45 > 46 mg/dl Normal
LDL 119 < 130 mg/dl Normal
Triglicerides 106 35-160 mg/dl Normal
Urid Acid 4.7 3.4-7.0 mg/dl Normal

2.1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan)

- IV RL 20 TPM
- Ceftriaxon 1X2gr
- Neurotam 3X3gr
- Nicholin 2X250mg
- Ranitidin 2X1amp
- Ascardia 1X1
- Atorvarstatin 1X1tab
- Neurosanbe Injeksi 1X/h
 2.2 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Kolaboratif/
Keperawatan
DS : Jumlah suplai aliran darah berkurang Kerusakan
- Pasien mobilitas fisik
mengatakan Aliran darah didaerah thrombus berkurang
tangan dan kaki
kiri terasa lemah Stroke infark

DO : Gangguan muskuloskeletal
- terdapat
kelemahan pada Kelemahan otot
extremitas kiri
- semua ADL Kerusakan mobilitas fisik
dibantu oleh
keluarga
- MMT
2 5
2 5
DS : Jumlah suplai aliran darah berkurang Gangguan
- Pasien komunikasi
mengatakan lidah Aliran darah didaerah thrombus berkurang verbal
terasa tebal dan
kaku Stroke infark

DO : Gangguan neurotransmiter
- Pasien hanya
tiduran Kerusakan N VII
- Bicara pelo
Kerusakan tonus otat fasial

Kerusakan komunikasi verbal

 2.3 DAFTAR MASALAH KOLABORATIF/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/ Masalah Kolaboratif/ Diagnosa Keperawatan Tanggal/j

jam am
ditemukan teratasi

1 03-02-2016 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

10.00 kelemahan otot skunder terhadap gangguan
muskuloskeletal ditandai dengan : pasien
mengatakan badanya terasa lemah, keluarga
mengatakan klien dalam beraktivitas dibantu oleh
keluarga, pasien hanya berbaring di tempat tidur.
MMT :
2 5
2 5
2 03-02-2016 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
10.00 Kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuskuler, kehilangan tonus / kontrol otot,
fasia / oral ; kelemahan / kelelahan umum.
 2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NCP/NURSING CARE PLANS)

NO MASALAH TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL TANGGAL/ TANGGAL/

KOLABORATIF / KRITERIA HASIL JAM/ JAM/

DIAGNOSA PARAF PARAF DI

DIMULAI HENTIKAN
KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas Klien mampu 1. Ajarkan klien untuk melakukan 1. Gerakan aktif memberikan massa,
fisik berhubungan melaksanakan latihan gerak aktif pada ekstrimitas tonus dan kekuatan otot serta
dengan kelemahan otot aktivitas fisik sesuai yang tidak sakit memperbaiki fungsi jantung dan
skunder terhadap dengan pernapasan
gangguan kemampuannya 2. Lakukan gerak pasif pada 2. Otot volunter akan kehilangan
muskuloskeletal Kriteria hasil ekstrimitas yang sakit tonus dan kekuatannya bila tidak
ditandai dengan : - Tidak terjadi dilatih untuk digerakkan
pasien mengatakan kontraktur sendi 3. Dekatkan barang-barang kebutuhan 3. Merangsang pasien untuk
badanya terasa lemah, - Bertambahnya pasien di samping tempat tidur melakukan aktifitas minimal dalam
keluarga mengatakan kekuatan otot memenuhi kebutuhan
klien dalam - Klien 4. Berikan motivasi pada pasien 4. Memberikan semangat agar pasien
beraktivitas dibantu menunjukkan untuk melakukan aktivitas minimal dapat melakukan aktivitas di
oleh keluarga, pasien tindakan untuk tempat tidur yang dapat
hanya tiduran meningkatkan meningkatkan latihan otot
 MMT : mobilitas
2 5
2 5

2. Gangguan komunikasi Proses komunikasi 1. Pastikan 1. Memenuhi kebutuhan komunikasi

verbal berhubungan klien dapat berfungsi metode alternatif komunikasi, sesuai dengan kemampuan klien
dengan Kerusakan secara optimal misal bahasa isyarat. 2. Mencegah rasa putus asa dan
sirkulasi serebral, dengan kriteria hasil: 2. Antisipasi ketergantungan pada orang lain.
kerusakan 1. Terciptanya suatu setiap kebutuhan klien saat 3. Mengurangi kecemasan dan
neuromuskuler, komunikasi dimana berkomunikasi. kebingungan pada saat komunikasi.
kehilangan tonus/ kebutuhan klien 3. Bicaralah 4. Mengurangi isolasi sosial dan
kontrol otot, fasia / dapat dipenuhi dengan klien secara pelan dan meningkatkan komunikasi yang
oral ; kelemahan / Klien mampu gunakan pertanyaan yang efektif.
kelelahan umum. merespon setiap jawabannya ya atau tidak. 5. Memberi semangat pada klien agar
berkomunikasi secara 4. Anjurkan lebih sering melakukan komunikasi.
verbal maupun isarat. kepada keluarga untuk tetap 6. Melatih klien belajar bicara secara
berkomunikasi. mandiri dengan baik dan benar.
5. Hargai
 kemampuan klien dalam
berkomunikasi.
6. Kolaborasi
dengan fisioterapi untuk latihan
wicara.
 2.5 IMPLEMENTASI

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

04-02-2016 Kerusakan mobilitas Jam 08.00
fisik berhubungan 1. Memandikan pasien
dengan kelemahan otot 2. Mengukur kemampuan gerak klien
skunder terhadap MMT :
gangguan 2 5
muskuloskeletal 2 5
3. Memberikan motivasi kepada pasien
untuk melakukan aktifitas di temapat
tidur
Jam 09.00
4. Memberikan terapi obat
- Ceftriaxon 1X2gr iv
- Neurotam 3X3gr iv
- Nicholin 2X250mg iv
- Ranitidin 2X1amp iv
- Ascardia 1X1
5. Membantu keluarga untuk
mendekatkan barang-barang
kebutuhan pasien di samping tempat
tidur
Jam 10.00
6. mengubah posisi pasien setiap 2 jam
sekali
Jam 13.00
7. Mengukur TTV
S: 365oC N: 96 X/M T: 122/65
Mm/Hg
 2.5 IMPLEMENTASI

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

04-02-2016 Gangguan komunikasi Jam 08.00
verbal dengan 1. Memandikan pasien
Kerusakan sirkulasi 2. Mengajarkan metode alternatif
serebral, kerusakan komunikasi, misal bahasa isyarat.
neuromuskuler, Jam 09.00
kehilangan tonus / 3. Memberikan terapi obat
kontrol otot, fasia / oral - Ceftriaxon 1X2gr iv
; kelemahan / kelelahan - Neurotam 3X3gr iv
umum. - Nicholin 2X250mg iv
- Ranitidin 2X1amp iv
- Ascardia 1X1
Jam 10.00
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk
tetap mengajak berkomunikasi
Jam 13.00
5. Mengukur TTV
S: 365oC N: 96 X/M
T: 122/65 Mm/Hg

2.5 IMPLEMENTASI
 TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
05-02-2016 Kerusakan mobilitas Jam 08.00
fisik berhubungan 1. Memandikan pasien
dengan kelemahan otot 2. Mengukur kemampuan gerak klien
skunder terhadap MMT :
gangguan 2 5
muskuloskeletal 2 5
3. Memberikan motivasi kepada pasien
untuk melakukan aktifitas di temapat
tidur
Jam 09.00
4. Memberikan terapi obat
- Ceftriaxon 1X2gr iv
- Neurotam 3X3gr iv
- Nicholin 2X250mg iv
- Ranitidin 2X1amp iv
- Ascardia 1X1
5. Membantu keluarga untuk
mendekatkan barang-barang
kebutuhan pasien di samping tempat
tidur
Jam 10.00
6. mengubah posisi pasien setiap 2 jam
sekali
Jam 13.00
7. Mengukur TTV
S: 366oC N: 88 X/M
T: 115/62 Mm/Hg
 2.5 IMPLEMENTASI

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

05-02-2016 Gangguan komunikasi Jam 08.00
verbal dengan 1. Memandikan pasien
Kerusakan sirkulasi 2. Mengajarkan metode alternatif
serebral, kerusakan komunikasi, misal bahasa isyarat.
neuromuskuler, Jam 09.00
kehilangan tonus / 3. Memberikan terapi obat
kontrol otot, fasia / oral - Ceftriaxon 1X2gr iv
; kelemahan / kelelahan - Neurotam 3X3gr iv
umum. - Nicholin 2X250mg iv
- Ranitidin 2X1amp iv
- Ascardia 1X1
Jam 10.00
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk
tetap mengajak berkomunikasi
Jam 13.00
5. Mengukur TTV
S: 366oC N: 88 X/M
T: 115/62 Mm/Hg
 2.6 EVALUASI
TGL,JAM DIAGNOSA
04-02-2016 Kerusakan mobilitas fisik
13.00 berhubungan dengan
kelemahan otot skunder
terhadap gangguan
muskuloskeletal
04-02-2016 Gangguan komunikasi
13.00 verbal berhubungan
dengan Kerusakan sirkulasi
serebral, kerusakan
neuromuskuler, kehilangan
tonus / kontrol otot, fasia /
oral ; kelemahan /
kelelahan umum.
EVALUASI
S:- Klien mengatakan badan masih
terasa lemah dan sulit
beraktifitas
O : - Klien masih tampak lemah
- Ekstremistas masih sulit untuk
digerakkan
- Mobilitas fisik pasian di tempat
tidur kurang
- Semua ADL dibantu keluarga
dan perawat.
- MMT :
2 5
2 5
A : Tujuan keperawatan tercapai
sebagaian
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
No. 1 dan 2
S : - Klien mengatakan badan masih
terasa lemah dan sulit
beraktifitas bicara pelo
- Keluarga pasien mengatakn
pasien banyak dibantu dalam
melakukan kegiatan
O : - Klien masih tampak lemah
- Bicara pelo.
A : Tujuan keperawatan tercapai
sebagaian
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
No. 4 dan 6
TGL,JAM DIAGNOSA EVALUASI
05-02-2016 Kerusakan mobilitas fisik S : - Klien mengatakan badan masih
13.00 berhubungan dengan terasa lemah dan sulit
kelemahan otot skunder beraktifitas
terhadap gangguan O : - Klien masih tampak lemah
muskuloskeletal - Ekstremistas masih sulit untuk
digerakkan
- Mobilitas fisik pasian di tempat
tidur kurang
- Semua ADL dibantu keluarga.
- MMT :
1 4
1 4
A : Tujuan keperawatan tercapai
sebagaian
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
No. 1 dan 2
05-02-2016 Gangguan komunikasi S:- Klien mengatakan badan masih
13.00 verbal dengan Kerusakan terasa lemah dan sulit
sirkulasi serebral, beraktifitas bicara pelo
kerusakan neuromuskuler, - Keluarga pasien mengatakn
kehilangan tonus / kontrol pasien banyak dibantu dalam
otot, fasia / oral ; melakukan kegiatan
kelemahan / kelelahan O : - Klien masih tampak lemah
umum. - Bicara pelo.
A : Tujuan keperawatan tercapai
sebagaian
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
No. 4 dan 6